Fysioterapiasuositukset kokonaisuudessaan

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus

Hyvä fysioterapiakäytäntö

Suomen Fysioterapeutit - Finlands Fysioterapeuter ry:n asettama työryhmä
Arto Hautala, Annukka Alapappila, Hanna Häkkinen, Renja Karhunen, Juho Korpi, Jari Laukkanen, Leena Meinilä ja Kai Savonen

18.11.2022

Lukijalle

Suomen Fysioterapeutit Ry käynnisti Hyvä fysioterapiakäytäntö -hankkeen vuonna 2004. Tavoitteena on tuottaa näyttöön perustuvia, suomalaiseen terveydenhuoltoon soveltuvia fysioterapiasuosituksia sekä toimia tiiviissä yhteistyössä eri verkostojen kanssa kuntoutuksen ja fysioterapian näkyvyyden lisäämiseksi (Käypä hoito, Kela, THL). Tavoitteena on fysioterapian vaikuttavuuden ja tehokkuuden paraneminen edistämällä tieteelliseen näyttöön perustuvaa fysioterapiakäytäntöä ja näyttöön perustuvan tiedon käyttöönottoa sekä yhtenäistää valtakunnallista fysioterapiakäytäntöä. Hyvä fysioterapiakäytäntö on toimintatapa, jossa yhdistyvät näyttöön perustuvat työkäytännöt, organisaation toiminnan ja fysioterapeuttien osaamisen kehittäminen.

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -fysioterapiasuosituksen toinen määräaikaispäivitys perustuu järjestelmällisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus on arvioitu taulukon «Näytön asteen luokitus fysioterapiassa ...»1 mukaan. Samoja näytön asteen tasoja käytetään kuvaamaan tilannetta, jossa tutkimukset osoittavat tutkitun menetelmän vaikuttavuuden tai tilannetta, jossa tutkimukset osoittavat, että kyseinen menetelmä ei ole vaikuttava. Tekstissä olevien suosituslauseiden lopussa on näytön astetta kuvaava kirjain (A–D). Näytönastekatsaukset löytyvät erillisenä liitteenä.

`Taulukko 1.` Näytön asteen luokitus fysioterapiassa «Honkanen M, Jousimaa J, Komulainen J, Kunnamo I, S...»`1`
Koodi	Näytön aste	Selitys
A	Vahva tutkimusnäyttö	On epätodennäköistä, että uudet tutkimukset muuttaisivat arviota vaikutuksen suunnasta tai suuruudesta. Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa. Vähintään kaksi tasokasta tutkimusta (esim. RCT-asetelma), joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tulosten alfa- ja beetavirheet (väärät positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset) sekä 95 %:n luottamusvälit ovat pieniä. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa.
B	Kohtalainen tutkimusnäyttö	Uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa arvioon vaikutuksen suuruudesta ja suunnasta. Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta saavutettavaa tutkimusasetelmaa. Tasokkaita tutkimuksia on vain yksi tai Tasokkaita tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on vähäistä ristiriitaa tai Useita kelvollisia tutkimuksia, joiden tuloksissa ei ole systemaattista virhettä ja tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa.
C	Heikko tutkimusnäyttö	Uudet tutkimukset todennäköisesti vaikuttavat arvioon vaikutuksen suuruudesta ja mahdollisesti sen suunnasta. Tasokkaita, tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa käyttäviä tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on merkittävää ristiriitaa tai Kelvollisia kontrolloituja tutkimuksia, joiden tulokset voidaan yleistää kohdeväestöön, on ainakin yksi. Vertailtavien ryhmien tulee olla samanaikaisia, historiallinen vertailuryhmä tai vertaaminen kirjallisuudesta poimittuihin arvoihin ei riitä. Lopputulosmuuttujalla ei ole arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt eivät täysin vastaa hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ole siihen sovellettavissa.
D	Hyvin heikko tutkimusnäyttö	Mikä tahansa arvio vaikutuksen suunnasta ja suuruudesta on epävarma. Kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa tai ne ovat menetelmällisesti heikkoja. Arvio perustuu pääosin kliiniseen kokemukseen ja osaamiseen. Työryhmä voi tehdä D-asteen kannanoton, kun on kysymys diagnostiikan tai hoidon kannalta tärkeästä päätöskohdasta. Suosituslauseeseen liittyy silloin näytönastekatsaus, jossa perustellaan työryhmän kannanotto.

Tekstissä on viitattu myös yksittäisten tutkimusten tuloksiin sekä muihin kirjallisuuslähteisiin, jotka on merkitty tekstiin viitenumeroin. Viiteluettelo on suositustekstin lopussa. Järjestelmällinen kirjallisuushaku on tehty vuoden 2015 elokuusta vuoden 2021 marraskuun alkuun julkaistuista tutkimuksista PEDro-, PubMed- ja Cochrane-tietokannoista. Haku on tehty Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Hoitosuositustyöryhmien käsikirjan «https://www.terveysportti.fi/dtk/khk/avaa?p_artikkeli=khk00007»1 mukaan «Komulainen J, Honkanen M, Malmivaara A, Sipilä R (...»2. Hakustrategia on saatavissa työryhmältä. Koko suositus ja siihen liittyvät näytönastekatsaukset sekä sähköiset tausta-aineistot on saatavilla osoitteesta www.suomenfysioterapeutit.fi «https://www.suomenfysioterapeutit.fi/fysioterapia/ammatin-kehittaminen/fysioterapiasuositukset/sepelvaltimotautipotilaan-liikunnallinen-kuntoutus/»2.

Lyhenteet

`Taulukko 2.` Lyhenteet
ACE	Angiotensiinikonvertaasi
AT2	Tyypin kaksi angiotensiinireseptori
BNP	B-tyypin natriureettinen peptidi
CABG	Sepelvaltimon (-valtimoiden) ohitusleikkaus
CCS	Sydän- ja verisuonisairauksien vaikeusasteen arviointiin kehitetty luokitus (Canadian Cardiovascular Society), jossa kartoitetaan tutkittavan oireet suhteessa tyypillisiin arkipäivän toimintoihin ja ponnistuksiin.
HDL	High Density Lipoprotein eli ns. "hyvä kolesteroli", joka kuljettaa kolesterolia pois elimistöstä.
LDL	Low Density Lipoprotein eli ns. "huono kolesteroli", joka kuljettaa kolesterolia verestä kudoksiin päin.
NTproBNP	B-tyypin natriureettisen peptidin esiaste.
NSTEMI	Sepelvaltimotautikohtaus eli sydäninfarkti ilman ST-nousuja, jolloin elektrokardiografiarekisteröinnissä (EKG) ei havaita ST-nousua, mutta siinä voi esiintyä ST-vajoamaa tai EKG voi pysyä normaalina.
NYHA	Sydän- ja verisuonisairauksien vaikeusasteen arviointiin kehitetty luokitus (New York Heart Association), jossa kartoitetaan tutkittavan oireet suhteessa tyypillisiin arkipäivän toimintoihin ja ponnistuksiin.
MET	Kuvaa fyysisen aktiivisuuden aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. 1 MET vastaa hapenkulutusta 3,5 ml/kg/min.
PCI	Sepelvaltimon (-valtimoiden) pallolaajennus
RM	Maksimitoistojen määrä, esimerkiksi 1 RM = yhden toiston maksimikuorma.
RPE	Koettu fyysinen kuormittuneisuus asteikolla 6–20
ST	Sydämen sähköisen toimintasyklin repolarisaatiovaihetta kuvaava kohta EKG:ssä. ST-segmentin tason muutoksia käytetään esimerkiksi sydäninfarktin yhteydessä sydänlihaksen hapenpuutetta arvioitaessa
STEMI	Sepelvaltimotautikohtaus eli ST-nousu-sydäninfarkti, ST-segmentin nousu perusviivasta merkitsee yleensä vaikeaa, koko sydänlihaksen paksuuden käsittävää hapenpuutetta

Tavoitteet ja rajaukset

Suosituksessa tarkastellaan liikunnan tutkittuja vaikutuksia sepelvaltimotautiin sekä sepelvaltimotautipotilaan liikunnallisen sydänkuntoutuksen menetelmiä ja vaikuttavuutta sekä lyhyesti esitellään sydänkuntoutuksen muita avaintekijöitä.
Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus on monialaista terveydenhuollon eri osaajien suunnittelemaa ja ohjaamaa tavoitteellista toimintaa.
Suosituksessa käsitellään sepelvaltimotautipotilaan liikunnallista kuntoutusta sillä oletuksella, että sairauden kliininen kuva sallii sen.
Suositus ei arvioi liikunnallisessa kuntoutuksessa käytettävien tutkimus- ja arviointimenetelmien toistettavuutta ja pätevyyttä.
Suosituksessa ei arvioida erikseen pallolaajennukseen, ohitusleikkaukseen, läppäleikkauksiin, sydämensiirtoon, rytmihäiriöihin, vajaatoimintaan, tulehduksellisiin sydänsairauksiin tai diabetekseen liittyviä erityispiirteitä.
Liikunnan merkitys sepelvaltimotaudin ehkäisyssä ja riskitekijöiden hoidossa on kuvattu Liikunnan Käypä hoito -suosituksessa «https://www.kaypahoito.fi/hoi50075»3.
Liikuntaan liittyvät määritelmät esitetään Liikunnan Käypä hoito -suosituksessa «https://www.kaypahoito.fi/hoi50075»3.

Kohderyhmät

Suosituksen kohderyhmänä ovat sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvat
- fysioterapeutit
- lääkärit
- kuntoutussuunnittelijat – ja ohjaajat
- terveydenhuollon ja liikunnan ammattilaiset sekä opiskelijat
- kouluttajat, kuten terveys- ja sosiaalialan oppilaitosten opettajat
- sekä kaikki ne henkilöt, jotka tarvitsevat tietoa tehdessään sepelvaltimotautipotilaan kuntoutusta koskevia suunnitelmia ja päätöksiä.

Suosituksen keskeinen viesti

Liikuntaa sisältävä sydänkuntoutus vähentää kliinisesti merkittävästi sepelvaltimotaudista johtuvia sydäntapahtumia verrattuna tavanomaiseen sepelvaltimotautipotilaan jatkohoitoon.
Säännölliseen liikuntaan perustuva sydänkuntoutus on kustannusvaikuttava toimintamalli verrattuna tavanomaiseen jatkohoitoon.
Säännöllinen kestävyysliikunta, lihasvoimaharjoittelu ja riittävä arkiaktiivisuus ovat potilaan iästä ja sukupuolesta riippumatta keskeinen osa sepelvaltimotautipotilaan kuntoutumista läpi elämän.
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus alkaa jo sairaalassa yksilölliset tekijät huomioiden.
Liikunnallisen sydänkuntoutuksen tavoitteena on, että potilas oppii ja rohkaistuu liikkumaan säännöllisesti, riittävän kuormittavasti ja turvallisesti.
Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuskäytännön sekä yksilöllisen tavoitteen tulee olla kirjattu ja yhdessä potilaan hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien kanssa sovittu.
Hoitava lääkäri ja fysioterapeutti ovat keskeisessä asemassa potilaan ohjaamisessa kuntoutukseen ja kuntoutussuunnitelma tulisi tehdä jo sairaalassa. Kuntoutussuunnitelmasta tulee käydä ilmi, miten, missä ja milloin kuntoutus toteutuu.
Liikunnallinen sydänkuntoutus parantaa sepelvaltimotautipotilaiden elämänlaatua verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
Sepelvaltimotaudin lääkehoito ei vaikuta olennaisesti liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamiseen.

Sepelvaltimotauti ja liikunta

Sepelvaltimotaudin diagnosointi ja hoito

Sepelvaltimotauti on krooninen sairaus, jossa sydämen omat valtimot ahtautuvat «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»3.
Sepelvaltimotautikohtaukseksi nimitetään sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oirekuvia. Sepelvaltimotautikohtauksen ilmenemismuotoja ovat epästabiili angina pectoris (UAP), sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI) ja ST-nousuinfarkti (STEMI) «Komulainen J, Honkanen M, Malmivaara A, Sipilä R (...»2.
Sepelvaltimotautipotilaan sairaalahoidon syitä ovat akuutti sydäntapahtuma tai suunniteltu sydäntoimenpide (ohitusleikkaus tai pallolaajennus).
Sepelvaltimotaudin riskitekijät, diagnosointi, kliininen tutkiminen ja lääketieteellinen hoito on kuvattu Käypä hoito -suosituksissa «https://www.kaypahoito.fi»4:
- Sepelvaltimotautikohtaus «https://www.kaypahoito.fi/hoi50130»5
- Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «https://www.kaypahoito.fi/hoi50102»6

Liikuntakelpoisuuden arviointi ja liikuntaan liittyvät riskit

Liikunnan turvallisuutta tarkasteltaessa sepelvaltimotautipotilaat jaetaan kolmeen ryhmään «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»3 ja ne on esitelty taulukossa «Sepelvaltimotautipotilaiden luokittelu liikunnan turvallisuuden perusteella ...»3.

`Taulukko 3.` Sepelvaltimotautipotilaiden luokittelu liikunnan turvallisuuden perusteella
Ryhmä	Suorituskyky	Löydökset ja oireet	Liikunta
A. Stabiili sepelvaltimotauti	NYHA 1–2 CCS 1–2 tai yli 6 MET	Normaali verenpainevaste rasituksessa. Ei sydämen vajaatoimintaa. Ei rintakipua levossa. Ei vakavia rytmihäiriöitä.	Kohtuukuormitteinen liikunta ei aiheuta vaaraa. Rasittavassa liikunnassa vaara on hieman suurentunut.
B. Vaikeampi sepelvaltimotauti	NYHA 3-4 CCS 3-4 tai alle 6 MET	Voimakkaat ST-muutokset, rintakipu, vakavat rytmihäiriöt tai systolisen verenpaineen lasku rasituksessa	Liikuntaan liittyy kohtalainen tai suuri sydänkomplikaatioiden vaara kuormituksessa.
C. Epästabiili kompensoitumaton sepelvaltimotauti			Verenkiertoelimistöä kuormittavaa liikuntaa ei suositella.

Vaikka suurin osa sepelvaltimotautipotilaista kuuluukin A-ryhmään «Vuori I, Kesäniemi A. Sepelvaltimotauti ja sydämen...»4, sepelvaltimotautipotilailla on kuitenkin joitakin kestävyysliikuntaa ja lihasvoimaharjoittelua estäviä syitä «Balady G, Gardner A. Exercise prescription for pat...»5:
- epästabiili sepelvaltimotauti
- riittämättömässä hoitotasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta
- hoidosta huolimatta ilmenevät eteis- tai kammioperäiset rytmihäiriöt
- vaikea-asteinen aorttaläpän ahtauma (läpän pinta-ala < 1,0 cm²)
- oireita aiheuttava sydänlihas- tai sydänpussitulehdus
- riittämättömässä hoitotasapainossa oleva verenpainetauti (systolinen lepoverenpaine > 180 mmHg ja/tai diastolinen lepoverenpaine > 110 mmHg)
- akuutti yleisoireita aiheuttava sairaus tai kuume
- oireita aiheuttava verenpaineen lasku (> 20 mmHg makuulta seisomaan noustessa)
- sinusperäinen tiheälyöntisyys levossa (> 120 lyöntiä minuutissa)
- III asteen eteis-kammiokatkos ilman tahdistinhoitoa
- äskettäin sairastettu veritulppa
- akuutti laskimontukkotulehdus
- riittämättömässä hoitotasapainossa oleva diabetes
- tuki- ja liikuntaelinsairauksista aiheutuvat rajoitteet
- aineenvaihduntahäiriöt, kuten kilpirauhastulehdus, hypo- tai hyperkalemia
- hypovolemia.

Liikunnan vaikutukset sepelvaltimotautia sairastavalle

Sepelvaltimotautipotilaiden säännölliseen liikuntaan perustuva sydänkuntoutus

Ei vähennä kokonais- «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ei vähennä kuolleisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»A tai sydän- ja verisuonitaudeista johtuvaa kuolleisuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ei vähennä sydän- ja verisuonitaudeista johtuvaa kuolleisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»A.
Vähentää uusien, mistä tahansa syystä aiheutuvien, sairaalahoitojen tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää uusien, mistä tahansa syystä aiheutuvien sairaalahoitojen tarvetta enemmän kuin tavanomainen hoito. Vähentynyt tarve johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A.
- Vähentynyt tarve johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja. Tarpeen väheneminen ei ole yhteydessä liikuntapainotteisen kuntoutuksen toteuttamispaikkaan tai -tapaan, eikä myöskään liikunnan määrään «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää uusien, mistä tahansa syystä aiheutuvien sairaalahoitojen tarvetta enemmän kuin tavanomainen hoito. Vähentynyt tarve johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A.
Vähentää uusien, sydän- ja verisuonitaudeista aiheutuvien, sairaalahoitojen tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai kuntoutukseen, joka ei sisällä liikuntaa «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää uusien, sydän- ja verisuonitaudeista aiheutuvien sairaalahoitojen tarvetta enemmän kuin tavanomainen hoito tai kuntoutus, joka ei sisällä liikuntaa.»A.
Vähentää sydäninfarktien vaaraa verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää sydäninfarktin vaaraa enemmän kuin tavanomainen hoito. Vaaran pieneneminen johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A.
- Vaaran pieneneminen johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää sydäninfarktin vaaraa enemmän kuin tavanomainen hoito. Vaaran pieneneminen johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A. Laitoksessa tapahtuva kuntoutus on vaikuttavampaa «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää sydäninfarktin vaaraa enemmän kuin tavanomainen hoito. Vaaran pieneneminen johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A kuin kotona tapahtuva; vaikuttavuus ei kuitenkaan ole yhteydessä liikunnan määrään «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää sydäninfarktin vaaraa enemmän kuin tavanomainen hoito. Vaaran pieneneminen johtuu nimenomaan liikunnasta, vaikka kuntoutus sisältäisi muitakin komponentteja.»A. Vaaran väheneminen havaitaan sekä fataaleissa että ei-fataaleissa infarkteissa «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää sekä fataalin että ei-fataalin sydäninfarktin vaaraa enemmän kuin tavanomainen hoito.»A.
Ei vähennä revaskularisaation (pallolaajennus tai ohitusleikkaus) tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ei vähennä revaskularisaatiotoimenpiteitä enemmän kuin tavanomainen hoito.»A.
Pallolaajennuksen jälkeen ei ilmeisesti vähennä revaskularisaation tarvetta, mutta ilmeisesti vähentää toimenpiteen jälkeisten sydän- ja verisuonitapahtumien vaaraa verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus pallolaajennuksen jälkeen ilmeisesti vähentää toimenpiteen jälkeisten sydän- ja verisuonitapahtumien vaaraa, mutta ei myöhemmän ohitusleikkauksen tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B.
Pallolaajennuksen jälkeen ilmeisesti nopeuttaa vasemman kammion pumppaustehon palautumista, mutta ei pienennä vasemman kammion kokoa tai paranna kävelynopeutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus pallolaajennuksen jälkeen ilmeisesti nopeuttaa vasemman kammion pumppaustehon palautumista, mutta ei pienennä vasemman kammion kokoa tai paranna kävelynopeutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B.
Lisää ilmeisesti koettua energisyyttä tai vähentää väsymystä verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti lisää koettua energisyyttä tai vähentää väsymystä enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
Ilmeisesti parantaa elämänlaatua verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»6.
- Lisäksi liikuntapainotteinen sydänkuntoutus ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintapotilaan sairaalahoitoon joutumisen riskiä «Liikuntapainotteinen sydänkuntoutus vähentää sydämen vajaatoimintapotilaan sairaalahoitoon joutumisen riskiä.»B.
Lisäksi sepelvaltimotautipotilailla, joilla on todettu sydämen systolinen vajaatoiminta:
- Ilmeisesti pienentää plasman BNP- ja NTproBNP-pitoisuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti pienentää plasman BNP- ja NTproBNP-pitoisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
- Ilmeisesti lisää maksimaalisessa kuormituskokeessa saavutettua sykettä, systolista verenpainetta ja sydämen minuuttitilavuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti lisää maksimaalisessa testissä saavutettua sykettä, systolista verenpainetta ja sydämen minuuttitilavuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
- Ilmeisesti parantaa maksimaalisessa kuormituskokeessa saavutettua työtehoa, aerobista kynnystä ja 6 minuutin kävelytestitulosta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti parantaa maksimaalisessa testissä saavutettua työkuormaa ja aerobista kynnystä sekä 6 minuutin kävelytestitulosta enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.

Sepelvaltimotautipotilaiden säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sydänkuntoutus

Parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin tavanomainen hoito «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin tavanomainen hoito. Kestävyysliikuntaan perustuvan kuntoutuksen vaikuttavuus ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan.»A.
- Vaikuttavuus ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin tavanomainen hoito. Kestävyysliikuntaan perustuvan kuntoutuksen vaikuttavuus ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan.»A. Vaikuttavuus on ilmeisesti suurempi aloitettaessa kestävyysliikunta viimeistään kolmen kuukauden kuluessa sydäntapahtumasta «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuvan sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuksen vaikuttavuus maksimaaliseen hapenottokykyyn on ilmeisesti suurempi aloitettaessa kestävyysliikunta viimeistään kolmen kuukauden kuluessa sydäntapahtumasta.»B.
- Maksimaalisen hapenottokyvyn paraneminen on suorassa yhteydessä kestävyysliikunnan aiheuttamaan energiankulutukseen «Sepelvaltimotautipotilaan kestävyysharjoitteluun perustuvassa liikunnallisessa kuntoutuksessa havaittu maksimaalisen hapenottokyvyn paraneminen on suorassa yhteydessä kestävyysliikunnan aiheuttamaan energiankulutukseen. Kuntoutusjakson aikaisen kestävyysliikunnan energiankulutuksen huomioimisen jälkeen yksittäisten harjoituskertojen tiheydellä, kestolla tai intensiteetillä, kuten myöskään kuntoutusjakson kestolla ei ole yhteyttä maksimaalisen hapenottokyvyn paranemiseen.»A. Kuntoutusjakson aikaisen kestävyysliikunnan energiankulutuksen huomioimisen jälkeen yksittäisten harjoituskertojen tiheydellä, kestolla tai intensiteetillä, kuten myöskään kuntoutusjakson kestolla ei ole yhteyttä maksimaalisen hapenottokyvyn paranemiseen «Sepelvaltimotautipotilaan kestävyysharjoitteluun perustuvassa liikunnallisessa kuntoutuksessa havaittu maksimaalisen hapenottokyvyn paraneminen on suorassa yhteydessä kestävyysliikunnan aiheuttamaan energiankulutukseen. Kuntoutusjakson aikaisen kestävyysliikunnan energiankulutuksen huomioimisen jälkeen yksittäisten harjoituskertojen tiheydellä, kestolla tai intensiteetillä, kuten myöskään kuntoutusjakson kestolla ei ole yhteyttä maksimaalisen hapenottokyvyn paranemiseen.»A.
- Polkupyöräergometrillä suoritettu harjoittelu ilmeisesti parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin juoksumatolla suoritettu harjoittelu «Polkupyöräergometrillä suoritettu kestävyysharjoitteluun perustuva sydänkuntoutus parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin vastaava juoksumatolla suoritettu harjoittelu sepelvaltimotautipotilailla.»A.
Laskee systolista, mutta ei diastolista lepoverenpainetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus laskee systolista, mutta ei diastolista lepoverenpainetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Vaikuttavuus systoliseen lepoverenpaineeseen ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan.»A.
- Vaikuttavuus systoliseen lepoverenpaineeseen ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus laskee systolista, mutta ei diastolista lepoverenpainetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Vaikuttavuus systoliseen lepoverenpaineeseen ei ole yhteydessä kuntoutusjakson toteuttamistapaan.»A.
Vähentää seerumin/plasman LDL-kolesterolipitoisuutta ja lisää HDL-kolesterolipitoisuutta, mutta ei vaikuta triglyseridi- tai kokonaiskolesterolipitoisuuteen verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää seerumin/plasman LDL-kolesterolipitoisuutta ja lisää HDL-kolesterolipitoisuutta, mutta ei vaikuta triglyseridi- tai kokonaiskolesterolipitoisuuteen verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»A.
Vähentää plasman C-reaktiivisen proteiinin «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää plasman herkän C-reaktiivisen proteiinin pitoisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»A ja fibrinogeenin pitoisuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus vähentää plasman fibrinogeenipitoisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»A.
Ilmeisesti parantaa autonomisen hermoston toimintaa sykevaihtelulla mitattuna verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Liikuntaharjoittelu yhdessä optimoidun lääkityksen kanssa ilmeisesti lisää sydämen sykevaihtelua.»B.
Parantaa valtimoiden sisäkalvon toimintaa (endoteelifunktiota) verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa valtimoiden sisäkalvon toimintaa (endoteelifunktiota) enemmän kuin tavanomainen hoito.»A.
Parantaa vasemman kammion pumppaustehoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sydänkuntoutus parantaa vasemman kammion pumppaustehoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»A.
Sepelvaltimotautipotilailla, joilla on todettu sydämen systolinen vajaatoiminta
- Ilmeisesti parantaa maksimaalista hapenottokykyä sekä vasemman kammion pumppaustehoa enemmän kuin tavanomainen hoito «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti parantaa maksimaalista hapenottokykyä sekä vasemman kammion pumppaustehoa enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
- Ilmeisesti pienentää plasman NTproBNP-pitoisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito «Säännölliseen kestävyysliikuntaan perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti pienentää plasman NTproBNP-pitoisuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
- Yli kuusi kuukautta jatkuessaan ilmeisesti pienentää vasemman kammion tilavuutta enemmän kuin tavanomainen hoito «Yli kuusi kuukautta jatkuva, kestävyysharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti pienentää vasemman kammion loppusystolista sekä -diastolista tilavuutta enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.

Intervallityyppinen korkeaintensiteettinen kestävyysharjoittelu

Lisää maksimisykettä ja parantaa maksimaalista hapenottokykyä, mutta ei aerobista kynnystä enemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettisempi kestävyysharjoittelu «Intervallityyppinen korkeaintensiteettinen kestävyysharjoittelu lisää maksimisykettä ja parantaa maksimaalista hapenottokykyä, mutta ei aerobista kynnystä enemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettisempi kestävyysharjoittelu sepelvaltimotautipotilailla.»A.
Laskee systolista lepoverenpainetta vähemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettinen kestävyysharjoittelu «Intervallityyppinen korkeaintensiteettinen kestävyysharjoittelu laskee systolista, mutta ei diastolista lepoverenpainetta vähemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettisempi kestävyysharjoittelu sepelvaltimotautipotilailla.»A.
Ei vaikuta seerumin/plasman LDL-, HDL-, triglyseridi- tai glukoosipitoisuuteen, eikä kehonpainoon, suotuisammin kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettinen kestävyysharjoittelu «Intervallityyppinen korkeaintensiteettinen kestävyysharjoittelu ei vaikuta seerumin/plasman LDL-, HDL-, triglyseridi- tai glukoosipitoisuuteen eikä kehonpainoon enemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettisempi kestävyysharjoittelu sepelvaltimotautipotilailla.»A.
Ei laske leposykettä, eikä paranna vasemman kammion pumppaustehoa tai valtimoiden endoteelifunktiota enemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettinen kestävyysharjoittelu «Intervallityyppinen korkeaintensiteettinen kestävyysharjoittelu ei vaikuta leposykkeeseen, vasemman kammion pumppaustehoon tai valtimoiden endoteelifunktioon enemmän kuin yhtäjaksoinen matalaintensiteettisempi kestävyysharjoittelu sepelvaltimotautipotilailla.»A.

Sepelvaltimotautipotilaiden säännölliseen lihasvoimaharjoitteluun perustuva sydänkuntoutus

Ilmeisesti parantaa ylä- sekä alavartalon maksimivoimaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Säännölliseen lihasvoimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti parantaa ylä- sekä alavartalon maksimivoimaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B.

Yhdistetty kestävyysliikunta ja lihasvoimaharjoittelu

Parantaa maksimaalisessa testissä saavutettua työtehoa, mutta ei maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa maksimaalisessa testissä saavutettua työtehoa, mutta ei maksimaalista hapenottokykyä yhtä paljon kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus.»A.
Parantaa ylä- «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa ylä- sekä alavartalon maksimivoimaa enemmän kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus.»A ja alavartalon «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus parantaa ylä- sekä alavartalon maksimivoimaa enemmän kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus.»A maksimaalista lihasvoimaa enemmän kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus.
Lisää rasvatonta kehonpainoa ja vähentää kehon rasvakudoksen määrää enemmän kuin kestävyysharjoitteluun perustuva kuntoutus «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus lisää rasvatonta kehonpainoa ja vähentää rasvaprosenttia sekä kehon rasvamäärää enemmän kuin pelkkään kestävyysliikuntaan perustuva kuntoutus.»A.
Ilmeisesti parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin tavanomainen hoito «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti parantaa maksimaalista hapenottokykyä enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.
Ilmeisesti parantaa koko vartalon maksimivoimaa enemmän kuin tavanomainen hoito «Yhdistettyyn kestävyysliikuntaan ja voimaharjoitteluun perustuva sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus ilmeisesti parantaa koko vartalon maksimivoimaa enemmän kuin tavanomainen hoito.»B.

Sepelvaltimotaudin hoidossa käytettävät lääkkeet ja liikunta

Yksilöllisesti ja sairauden vaikeusasteen mukaisesti toteutetun lääkehoidon aikana sepelvaltimotautipotilas voi liikkua suositusten mukaisesti «Kettunen R. Lääkehoidon merkitys sydänsairauksissa...»7.
Sepelvaltimotautipotilaiden tavallisimpia lääkkeitä ovat kolesterolia alentavat lääkkeet, veren hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkkeet, nitraattivalmisteet ja kohonnutta verenpainetta alentavat lääkkeet.
Hyytymisjärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden tauoton käyttö on tärkeää etenkin akuutin sydäntapahtuman ja sydämeen kohdistuneiden toimenpiteiden jälkeen (pallolaajennus ja verkkoputken asennus).
Liikunnallisen kuntoutuksen toteutuksessa huomioitavia keskeisiä lääkkeitä ovat nitraatit ja beetasalpaajat.
Nitraatteja käytetään rintakipuoireiden estoon ja niiden hoitoon.
- käytetään liikunnallisen kuntoutuksen aikana lääkärin ohjeiden mukaisesti.
- voidaan käyttää myös liikuntasuoritusta edeltävästi tai liikunnan aikana, jos rintakipuoireisto edellyttää nitraatin käyttöä.
- vakaassa sepelvaltimotaudissa lyhytvaikutteisen nitraatin käyttö on suositeltavaa, jos rintakipuoireita ilmenee herkästi erityisesti rasituksen alussa tai sen aikana.
- potilaat tulee ohjata oikein toteutettuun nitraattivalmisteiden käyttöön.
Beetasalpaajia käytetään sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin jälkitilan hoitoon sekä monien rytmihäiriöiden hoidossa.
- eivät vaikuta oleellisesti liikuntakelpoisuuteen, vaikka ne laskevat liikunnan aikaista syketasoa. Tämä lääkevaikutus tulee kuitenkin huomioida, mikäli liikunnan rasittavuutta ohjataan sykkeen seurannan avulla.
- syketasoa alentava vaikutus riippuu olennaisesti beetasalpaajan annoksesta. Lääkeannos optimoidaan yksilöllisesti oirekuva huomioiden, jotta syketaso olisi sopiva, sekä levossa että rasituksessa.
- lisäksi saattaa aiheuttaa väsymyksen tunnetta erityisesti liikuntasuorituksen aikana ja nykyisin suositaan mahdollisimman selektiivisiä beetasalpaajia.
- joissakin erityistapauksissa syketasoa ja oireita voidaan arvioida tarkemmin lääkehoidon aikana tehdyn rasituskokeen avulla.
Statiinit ovat yleisesti käytettyjä kolesterolia alentavia lääkkeitä sepelvaltimotautipotilailla.
- Keskeisin käyttöä rajoittava haittavaikutus on lihaskipu. Haittoja lisäävät lääkeaineinteraktiot, ikä, pieni kehon paino, suuri statiiniannos sekä perinnölliset tekijät.
- Statiinit saattavat myös voimistaa liikunnan yhteydessä lihaskipuja ja kreatiinikinaasipitoisuuden (CK) nousua «Parker BA, Thompson PD. Effect of statins on skele...»8.
- Lihasoireiden syyt tulee selvittää, jotta liikuntaa ja lääkehoitoa voidaan jatkaa turvallisesti.
- Lisätietoa statiinien mahdollisista sivuvaikutuksista löytyy dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksesta «https://www.kaypahoito.fi/hoi50025»7.
- Statiinien ohella kolesterolin alentamiseen voidaan käyttää myös etsetimibia ja PCKS9-estäjiä.
Lisäksi ACE:n estäjiä, AT2-reseptorin salpaajia, diureetteja, kalsium- ja beetasalpaajia käytetään kohonneen verenpaineen alentamiseen, mutta ne eivät vaikuta oleellisesti liikkumiseen.

Ikä ja liikunnallinen sydänkuntoutus

Ikääntyneet (yli 75-vuotiaat) sydänpotilaat hyötyvät liikunnallisesta sydänkuntoutuksesta samalla tavoin kuin heitä nuoremmat potilaat, vaikka heillä on usein vaikeampi sepelvaltimotauti ja muita sairauksia «Khadanga S, Savage PD, Ades PA. Resistance Trainin...»9, «Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S ym. Improv...»10, «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11, «Williams MA, Fleg JL, Ades PA ym. Secondary preven...»12.
Iäkkäiden sydänpotilaiden harjoitteluun ei näytä sisältyvän merkittävää sydänkomplikaatioiden riskiä «Menezes AR, Lavie CJ, Forman DE ym. Cardiac rehabi...»13.
Ikääntyneillä aerobinen kapasiteetti, lihasvoima ja -kestävyys lisääntyvät liikuntaharjoittelulla suhteellisesti enemmän kuin nuoremmilla potilailla «Menezes AR, Lavie CJ, Forman DE ym. Cardiac rehabi...»13.

Sukupuolten väliset erityispiirteet

Sepelvaltimotaudin esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja, mutta se ilmenee naisilla tyypillisesti miehiä myöhemmällä iällä «Niemelä M, Kervinen K, Romppanen H, Vikman S. Nais...»14.
Sepelvaltimotaudin riskitekijät ovat samat sukupuolesta riippumatta.
- Naisilla riskitekijöiden hallinta on miehiä heikompaa «Vynckier P, Kotseva K, Gevaert S ym. Gender differ...»15 ja erityisesti fyysinen aktiivisuus oli vähäisempää naisilla kuin miehillä «Vynckier P, Ferrannini G, Kotseva K ym. Gender dif...»16.
Sekä miehillä että naisilla rintakipu on yleisin sepelvaltimotaudin oire «Niemelä M, Kervinen K, Romppanen H, Vikman S. Nais...»14.
- Naisten oireet poikkeavat osittain miesten oireista ja ovat epätyypillisempiä.
- Sepelvaltimotautikohtauksessa naisilla oireet voivat jäädä useammin tunnistamatta.
- Noin 40 %:lla naisista ei esiinny rintakipua sydänkohtauksen yhteydessä.
Naisilla sepelvaltimotautikohtaus ilmenee useammin epävakaana rintakipuna ja sydäninfarktina ilman ST-nousua «Niemelä M, Kervinen K, Romppanen H, Vikman S. Nais...»14.

Liikunnallinen sydänkuntoutus ja sen järjestäminen

Sydänpotilaan kuntoutus on suunnitelmallista, tavoitteellista ja monialaista terveydenhuollon ammattilaisten ohjaamaa toimintaa «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»6.
Sydänkuntoutuksen tavoitteena on sydänpotilaan toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, elämänlaadun ja hyvinvoinnin säilyminen tai parantuminen sekä työikäisillä työkyvyn säilyminen, lisääntyminen tai sen palautuminen.
Sydänkuntoutuksen avaintekijöitä ovat potilaan tilan arviointi, fyysisen aktiivisuuden ohjaus, liikuntaharjoittelu, ravinto-ohjaus, painonhallinta, lipidiprofiilin optimointi, kohonneen verenpaineen hoito, tupakoinnin lopettaminen ja psyykkisestä sekä sosiaalisesta hyvinvoinnista huolehtiminen «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11, «Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P ym. Association o...»17.
Avaintekijöihin vaikuttamalla sydänpotilaan vointi kohentuu, oireet vähenevät, sydäntapahtumien riski vähenee ja sitoutuminen lääkehoitoon lisääntyy. Terveelliset elintavat kohentavat myös elämänlaatua ja parantavat sairauden ennustetta «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11, «Balady GJ, Williams MA, Ades PA ym. Core component...»18.

Kuntoutuksen järjestäminen ja kustannusvaikuttavuus

Säännölliseen liikuntaan perustuva sydänkuntoutus on kustannusvaikuttava terveydenhuollon resurssien käytön toimintamalli verrattuna tavanomaiseen sydänpotilaan jatkohoitoon «Säännölliseen liikuntaan perustuva sydänkuntoutus on kustannusvaikuttava terveydenhuollon resurssien käytön toimintamalli verrattuna tavanomaiseen sydänpotilaan jatkohoitoon.»A.
Kotona toteutettu sydänpotilaiden etäkuntoutus lisää fyysistä toimintakykyä ja aktiivisuutta sekä vähentää depressiota verrattuna sydänpotilaiden tavanomaiseen jatkohoitoon «Kotona toteutettu sydänpotilaiden etäkuntoutus lisää fyysistä toimintakykyä, fyysistä aktiivisuutta ja vähentää depressiota verrattuna sydänpotilaiden tavanomaiseen jatkohoitoon.»A.
- Kotona toteutettu sydänpotilaiden etäkuntoutus verrattuna suositusten mukaiseen sydänkuntoutukseen lisää fyysistä toimintakykyä ja aktiivisuutta, elämänlaatua, lääkehoidon toteutumista, tupakoinnin lopettamista ja fysiologisissa riskitekijöissä tapahtuvia suotuisia muutoksia yhtä paljon. Myös depression oireet ja sairaalaan joutuminen sydänsyistä vähenee samalla tavalla molemmissa ryhmissä «Kotona toteutettu sydänpotilaiden etäkuntoutus verrattuna suositusten mukaiseen sydänkuntoutukseen lisää fyysistä toimintakykyä, fyysistä aktiivisuutta, elämänlaatua, lääkehoidon toteutumista, tupakoinnin lopettamista ja fysiologisissa riskitekijöissä tapahtuvia suotuisia muutoksia yhtä paljon. Myös depression oireet ja sairaalaan joutuminen sydänsyistä vähenee samalla tavalla molemmissa ryhmissä.»A.
Potilasohjaus, joka sisältää motivoivaa kommunikointia kirjeitse, puhelimitse tai henkilökohtaisin tapaamisin, ilmeisesti parantaa sydänkuntoutukseen osallistumista ja säännölliseen liikuntaan sitoutumista «Potilasohjaus, joka sisältää motivoivaa kommunikointia kirjeitse, puhelimitse tai henkilökohtaisin tapaamisin ilmeisesti parantaa sydänkuntoutukseen osallistumista ja säännölliseen liikuntaan sitoutumista.»B.
Avo- ja laitoskuntoutus ilmeisesti parantavat yhtä tehokkaasti terveyteen liittyvää elämänlaatua ja sepelvaltimotaudin riskitekijöitä sydäntapahtuman tai revaskularisaation jälkeen sekä sydämen vajaatoiminta potilailla. Eroja ei havaittu myöskään kuolleisuudessa tai sydäntapahtumissa «Avo- ja laitoskuntoutus parantavat yhtä tehokkaasti terveyteen liittyvää elämänlaatua ja sepelvaltimotaudin riskitekijöitä sydäntapahtuman tai revaskularisaation (ohitusleikkaus tai pallolaajennus) jälkeen sydämen vajaatoimintapotilailla. Eroja ei havaittu myöskään kuolleisuudessa tai sydäntapahtumissa.»B.
Suomessa ei ole erityistä lainsäädäntöä sepelvaltimotautia sairastavien kuntoutuksen järjestämisestä. Säännölliseen liikuntaan perustuva sydänkuntoutus on lääkinnällistä kuntoutusta, jonka järjestämisestä vastaa hyvinvointialue. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Hyvinvointialue vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä nimeää potilaalle tarvittaessa kuntoutuksen yhdyshenkilön «Terveydenhuoltolaki (1326/2010). 29 §. Lääkinnälli...»19. Lääkinnällisen kuntoutuksen ohella Kansaneläkelaitos järjestää harkinnanvaraisena kuntoutuksena sydänsairautta sairastavan kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja «Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja k...»20. Kuntoutussuunnitelman laatiminen ja kuntoutukseen ohjaaminen ovat keskeisimmät toimenpiteet sydänkuntoutuksen toteutumiseksi. Vastuu kuntoutussuunnitelman tekemisestä on hoitavalla lääkärillä ja se tulee tehdä mahdollisimman varhain, jotta kuntoutuksella voidaan vaikuttaa kuntoutuvan henkilön tilanteeseen mahdollisimman tehokkaasti «Valtiontalouden Tarkastusvirasto. Lääkinnällinen k...»21.
Euroaspire (IV) raportin mukaan 51 % sepelvaltimotautipotilaista tarjottiin Euroopassa jonkinlaista sydänkuntoutusta ja 81 % heistä osallistui ainakin puoleen tarjotuista kuntoutuskäynneistä «Kotseva K, Wood D, De Bacquer D ym. Determinants o...»22.
- Raportissa ei ole maakohtaista erittelyä eikä Suomessa ole saatavilla valtakunnallisesti kattavaa tietoa sydänkuntoutukseen osallistumisesta.
Kuntoutuksen toteutumatta jääminen voi johtua siitä, että sydänkuntoutujille ei aina tehdä kuntoutussuunnitelmaa, tai suunnitelman taso ei ole sellainen kuin lainsäädäntö edellyttää. Kuntoutussuunnitelman merkitystä ei aina täysin ymmärretä lääkäreiden keskuudessa. Kuntoutussuunnitelmalla on arvoa paitsi kuntoutuksen käynnistäjänä, myös kuntoutujan kuntoutukseen sitouttajana. Toisena syynä kuntoutuksen toteutumatta jäämiseen voi olla se, että hoitoketju usein katkeaa potilaan liikkuessa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä «Valtiontalouden Tarkastusvirasto. Lääkinnällinen k...»21.

Liikunnallisen sydänkuntoutuksen sisältö

Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutuminen on yksilöllistä ja siihen vaikuttavat tehdyn toimenpiteen lisäksi esimerkiksi potilaan ikä, sairaushistoria sekä aikaisempi fyysinen aktiivisuus.
Tarkkaa aikataulua liikunnallisen kuntoutuksen etenemiselle on vaikea määritellä ja siksi tässä suosituksessa annetut aikamääreet ovat suuntaa antavia «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»6.
Tässä suosituksessa liikunnallinen sydänkuntoutus on jaettu sairaalassa tapahtuvaan kuntoutukseen, kotiutumisen jälkeiseen kuntoutukseen sekä loppuelämän kestävään omaehtoiseen kuntoutumiseen, ks. kuva 1.
Vinkkejä ja työkaluja liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamisen tueksi löytyy lisätietoaineistosta «Käytännön työkaluja liikunnalliseen sydänkuntoutukseen»1.

Kuva 1. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallisen kuntoutuksen eteneminen. Mukailtu lähteestä Simon M ym. 2018 «Simon M, Korn K, Cho L ym. Cardiac rehabilitation:...»23.

Fyysisen suorituskyvyn arviointi

Sepelvaltimotautipotilaan fyysisen toimintakyvyn arviointia voidaan käyttää apuna sairauden diagnostiikassa, nykytilan ja muutosten seurannassa sekä kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa. Suorituskyvyssä tapahtuvat muutokset voivat toimia myös potilaan tavoitteina ja motivoida liikkumaan.

Sepelvaltimotautipotilaan fyysisen suorituskyvyn arvioinnissa voidaan edetä taulukossa «Sepelvaltimotautipotilaan fyysisen suorituskyvyn arviointi...»4 esitetyllä tavalla.

`Taulukko 4.` Sepelvaltimotautipotilaan fyysisen suorituskyvyn arviointi
Esitiedot	Sepelvaltimotaudin nykytila sekä toteutunut hoito Muut sairaudet Lääkitys sekä mahdolliset liikkumisrajoitukset Arvio tämänhetkisestä fyysisestä aktiivisuudesta, liikuntatottumuksista sekä työn kuormittavuudesta Arvio kokonaistilanteen vaikutuksesta liikuntaan
Ensisijaiset testit	Kestävyyskunto Kliininen rasituskoe 6 minuutin kävelytesti
Yksilöllisen tarpeen ja tavoitteiden mukaiset testit	Tuki ja liikuntaelimistön kunto Lihasvoima- ja kestävyys Rintakehän ja hartiaseudun liikkuvuus * Motorinen kunto Tasapaino Reaktiokyky Koordinaatio Hengitysfunktioiden tarkempi testaus Sisäänhengityslihasten voima, * Keuhkojen tilavuus*
	* Pääsääntöisesti ohitusleikatuille potilaille. ** Myös mikäli potilaan terveydentila ei salli muuta kestävyyskunnon testausta.

Fyysisen toimintakyvyn testaamiseksi ja lähtökunnon arvioimiseksi suositellaan ensisijaisesti kestävyyskunnon arviointia joko kliinisen rasituskokeen tai kuuden minuutin kävelytestin avulla «Balady GJ, Williams MA, Ades PA ym. Core component...»24, «Task Force on Myocardial Revascularization of the ...»25, «Achttien RJ, Vromen T, Staal JB ym. Development of...»26, «Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P ym. Exercise sta...»27, «Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K ym. Kliinisen r...»28, «Savonen K, Laukkanen J, Peltonen J. Suorituskyky j...»29.
- Oirerajoitteinen rasituskoe voidaan toteuttaa turvallisesti 7–14 vuorokauden kuluttua akuutin sydäninfarktin (STEMI) pallolaajennushoidosta (PCI) tai 24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, mikäli pallolaajennus on tehty suunnitellusti «Task Force on Myocardial Revascularization of the ...»25.
- Ohitusleikatuille potilaille ei ole määritelty tarkkoja aikakriteerejä fyysisen toimintakyvyn arvioimiseksi, joten testaamisen aikataulutus perustuu kliiniseen päätöksentekoon.
Muu fyysisen toimintakyvyn testaaminen etenee yksilöllisen tarpeen ja tavoitteiden mukaisesti.
Lisäksi toimintakyvyn testaamisen yhteydessä voidaan valvotusti selvittää, millaista fyysistä kuormitusta potilas sietää ja millaisella teholla liikkuminen on turvallista.
Potilaan sitoutuminen liikunnalliseen sydänkuntoutukseen ilmeisesti lisääntyy, mikäli toimintakyvyn arviointia tehdään vähintään kuuden kuukauden välein «Task Force on Myocardial Revascularization of the ...»25.

Suunniteltua ohitusleikkausta edeltävä liikunnallinen kuntoutus

Suunniteltua ohitusleikkausta edeltävän liikunnallisen kuntoutuksen tulisi sisältää sisäänhengityslihasten voimaa lisääviä harjoituksia sekä aerobista harjoittelua «Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP ym. Preoperative p...»30, «Steinmetz C, Bjarnason-Wehrens B, Baumgarten H ym....»31.
Suunniteltuun sydänleikkaukseen tulevilla potilailla leikkausta edeltävä harjoittelujakso vähentää postoperatiivisia atelektaaseja sekä keuhkokuumetta ja lyhentää sairaalajakson pituutta «Suunniteltuun sydänleikkaukseen tulevilla potilailla leikkausta edeltävä harjoittelujakso vähentää postoperatiivisia atelektaaseja sekä keuhkokuumetta ja lyhentää sairaalajakson pituutta.»A.

Sairaalassa tapahtuva kuntoutus

Sairaalassa kuntoutus on ensisijaisesti potilaan aktivoimista liikkeelle (mobilisointi).
- Potilaalle kerrotaan, kuinka hän voi lisätä omaa aktiivisuuttaan vuodeosastolla sekä annetaan lisätietoa päivittäisen aktiivisuuden vaikutuksista toipumisessa.
Akuutin sydäntapahtuman jälkeen kuntoutuksen ja elintapaohjauksen voi yleensä aloittaa pallolaajennusta seuraavana päivänä, mikäli sydänlihaksen vaurio on pieni eikä toimenpiteestä ole aiheutunut komplikaatioita «Cortes OL, Villar JC, Devereaux PJ ym. Early mobil...»32.
- Vuodelepo on tarpeen, mikäli potilaalla on oireita, merkittäviä rytmihäiriöitä tai hänelle on kehittynyt merkittävä sydänlihasvaurio «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11.
- Suuren tai komplisoituneen sydänlihasvaurion jälkeen kuntoutus aloitetaan, kun potilaan kliininen tila on vakaa ja rasitusta lisätään maltillisesti oireet huomioiden «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11.
Ohitusleikkauksen jälkeen varhainen mobilisointi on turvallista «Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervent...»33, «van der Peijl ID, Vliet Vlieland TP, Versteegh MI ...»34, «Ennis S, Lobley G, Worrall S ym. Effectiveness and...»35 ja kerran päivässä toteutettu fysioterapia on ilmeisesti yhtä tehokasta toipumisen ja omatoimisuuden palautumisen kannalta kuin useammin päivässä toteutettu fysioterapia «van der Peijl ID, Vliet Vlieland TP, Versteegh MI ...»34.
Sairaalassa tapahtuva ohjattu liikkuminen voi nopeuttaa potilaan suorituskyvyn palautumista «Stein R, Maia CP, Silveira AD ym. Inspiratory musc...»36, «Aida N, Shibuya M, Yoshino K ym. Respiratory muscl...»37, «Hirschhorn AD, Richards D, Mungovan SF ym. Supervi...»38, «Zanini M, Nery RM, de Lima JB ym. Effects of Diffe...»39.
Ohitusleikattujen potilaiden kuntoutuksen tulisi sisältää sairaalassa myös hengitystä tehostavia harjoituksia (puhallusharjoitukset, sisäänhengityksen syventäminen) «Zanini M, Nery RM, de Lima JB ym. Effects of Diffe...»39, «Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T ym. Deep-brea...»40.
- Sisäänhengityksen syventämiseen tähtäävät hengitysharjoitukset voivat nopeuttaa atelektaasien aukeamista ohitusleikkauksen jälkeen. Hengityksen syventämistekniikoilla ei ole eroa atelektaasien aukeamisen kannalta «Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T ym. Deep-brea...»40, «Westerdahl E, Lindmark B, Almgren SO ym. Chest phy...»41 .
- Hengityslihasten aktivointi ja rintakehän lihasten venyttely saattavat nopeuttaa fyysisen suorituskyvyn palautumista ohitusleikkauksen jälkeen «Stein R, Maia CP, Silveira AD ym. Inspiratory musc...»36, «Aida N, Shibuya M, Yoshino K ym. Respiratory muscl...»37.
Ohitusleikatuilla rintakehää tukeva liivi saattaa vähentää sydänleikkauksen jälkeistä rintalastan instabiliteettia ja syviä sternuminfektioita «Rintakehää tukeva liivi saattaa vähentää sternotomian jälkeistä rintalastan instabiliteettia ja syviä sternuminfektioita.»C.
- Rintakehää tukevan liivin käyttöä suositellaan erityisesti potilaille, joilla rintalastaan kohdistuu voimakasta rasitusta (pitkittynyt yskä, ylipaino (erityisesti, jos painoindeksi on 35 tai yli), suurten rintojen aiheuttama venytys, yläraajoja kuormittavat liikkeet tai vatsalihasten käyttö makuulta istumaan noustessa) «Gorlitzer M, Wagner F, Pfeiffer S ym. Prevention o...»42.

Kotiutumisen jälkeen tapahtuva liikunnallinen kuntoutus

Kotiutumisen jälkeen liikunnallisella sydänkuntoutuksella tuetaan pysyvää liikunnallista elämäntapaa «Vuori I, Kesäniemi A. Sepelvaltimotauti ja sydämen...»4, «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44.
Potilaan tulee saada perusteellinen liikuntaohjaus sekä mahdollisuus osallistua ohjattuun liikuntaan muutamia kertoja (mieluiten 6–10 kertaa) sairaalasta kotiutumisen jälkeen «Vuori I, Kesäniemi A. Sepelvaltimotauti ja sydämen...»4, «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44.
Liikunnallinen kuntoutus voidaan toteuttaa joko yksilö- tai ryhmäkuntoutuksena yksilöllisen tarpeen ja paikallisen käytännön mukaisesti «Hämäläinen H, Röberg M. Kokonaisvaltainen katse sy...»47.
Tavoitteena on, että potilas oppii ja rohkaistuu liikkumaan säännöllisesti, riittävän kuormittavasti ja turvallisesti. Lisäksi ohjauksessa keskitytään sopivan liikuntaohjelman laatimiseen.
Potilaalla on oltava mahdollisuus osallistua liikunnalliseen kuntoukseen tarpeen vaatiessa myös myöhemmin omaehtoisen kuntoutumisen aikana «Vuori I, Kesäniemi A. Sepelvaltimotauti ja sydämen...»4, «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44.
Potilaan motivaation ylläpitämiseksi kuntoutushenkilöstön tulee tukea liikuntaohjelman toteutumista ja seurata kuntoutuksen edistymistä olennaisena osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa.
Sairaalasta kotiutuessa koulutettu hoitohenkilökunta laatii yhdessä potilaan kanssa jatkokuntoutussuunnitelman ja yksilölliset tavoitteet sekä antaa selkeät ja kirjalliset kotiharjoitteluohjeet «Franklin B...»43, «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44, «Squires R. Acute coronary syndromes: unstable angi...»45.
- Ohjauksessa tulee käydä läpi liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamistavat, aikataulutus sekä potilaan omatoimisen harjoittelun turvallinen suoritustapa sekä teho «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44, «Balady GJ, Ades PA, Bittner VA ym. Referral, enrol...»46.
- Ohjeet käydään potilaan kanssa läpi ja varmistetaan, että potilas ymmärtää ne. Ohjeiden antajan tulee myös varmistaa, että potilaan kuntoutus jatkuu suunnitellusti «Gorlitzer M, Wagner F, Pfeiffer S ym. Prevention o...»42, «Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: H...»44.
- Ohjeiden antaja voi olla lääkäri, hoitaja tai fysioterapeutti paikallisen käytännön mukaisesti.

Sepelvaltimotautipotilaan liikkumisen suositus

Sepelvaltimotautipotilaan liikkumisen suositus rakentuu aina yksilöllisesti huomioiden potilaan fyysinen kunto, sairaushistoria, kliininen nykytila sekä henkilökohtaiset tavoitteet liikunnalle «Achttien RJ, Vromen T, Staal JB ym. Development of...»26, «Hansen D, Stevens A, Eijnde BO ym. Endurance exerc...»48, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»49.
Sepelvaltimotautipotilaan fyysistä aktiivisuutta lisätään progressiivisesti kohti tässä suosituksessa esitettyä tavoitemäärää.
- Kestävyysharjoittelun ohjelmoinnista löytyy esimerkkejä lisätietoaineistosta «Sepelvaltimotautipotilaan kestävyysharjoittelu»2.
- Lihasvoimaharjoittelun ohjelmoinnista löytyy esimerkkejä lisätietoaineistosta «Sepelvaltimotautipotilaan lihasvoimaharjoittelu»3.
Sepelvaltimotautipotilaille suositellaan yleisesti säännöllistä ja monipuolista liikuntaa seuraavasti «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»6, «Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary preven...»11, «Balady GJ, Williams MA, Ades PA ym. Core component...»24, «Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P ym. Exercise sta...»27, «Pelliccia A, Sharma S, Gati S ym. 2020 ESC Guideli...»50, «Jia S, Liu Y, Yuan J. Evidence in Guidelines for T...»51, «European Association of Cardiovascular Prevention ...»52:
- 1. Hyöty- ja arkiaktiivisuus
  - mielellään päivittäin, vähintään 3–4 kertaa viikossa
  - vähintään 30 min (mielellään 60 min) / kerta
  - vähintään kohtuullisesti kuormittavaa fyysistä aktiivisuutta, kuten reipasta kävelyä, puutarhatöitä tai kotitöitä
- 2. Kestävyysliikunta
  - mielellään päivittäin, vähintään 3 kertaa viikossa
  - vähintään 2,5 tuntia viikossa, mielellään 3–4 tuntia
  - vähintään 20 min (mielellään 60 min) / kerta
  - kuntoutuksen alussa kevyesti tai kohtuullisesti kuormittava teho (RPE 12–14, tai 50 % maksimaalisesta suoritus- tai hapenottokyvystä). Kuntoutuksen edetessä kuormitusta nostetaan asteittain (RPE >15 tai 80 % maksimaalisesta suoritus- tai hapenottokyvystä. (Taulukko «Kestävyysliikunnan kuormittavuuden arviointi...»5).
- 3. Lihasvoimaharjoittelu
  - 2–3 päivänä viikossa
  - 8–10 suurimpia lihasryhmiä kuormittavaa liikettä, 10–15 toistoa/liike ja 1–3 sarjaa
  - kohtuullisesti kuormittavalla teholla (RPE 10–16 tai (20) 40–60 % yhden toiston maksimista (1 RM))
Sepelvaltimotautipotilaiden liikunnassa on lisäksi huomioitava:
- alku- ja loppuverryttely (5–15 min)
- sääolosuhteiden vaikutus liikunnan kuormittavuuteen
  - Erityisesti pakkanen ja helle lisäävät liikunnan kuormittavuutta.
- mahdolliset muutokset kliinisessä tilassa (oireet, lääkitykset).

`Taulukko 5.` Kestävyysliikunnan kuormittavuuden arviointi
	Matala–kohtalainen intensiteetti	Kohtalainen–korkea intensiteetti
Kliininen rasituskoe
Maksimisyke (HR_max)	67–75 % HR_max	75–85 % HR_max
Sykereservi (HRR_max)*	40–60 % HRR_max	60–70 % HRR_max
Kuormamaksimi (watt_max)	40–60 % watt_max	60–80 % watt_max
Maksimaalinen hapenottokyky (VO_2max)	40–60 % VO_2max	60–80 % VO_2max
Muut tavat arvioida kuormitusta
Borgin asteikko 6–20 (RPE)	12–14 RPE	>15 RPE
Hengästyminen	Sallii puheen	Estää puheen
Liikuntaharjoittelun sykealueen voi laskea esimerkiksi sykereservin avulla, jolloin 40–70 % sykereservistä = (maksimisyke – leposyke) (0,4 →0,7) + leposyke

Suomen Fysioterapeutit ry:n asettama työryhmä

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -suosituksen historiatiedot «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus»4

Arto Hautala, FT, THM, ft, dosentti, puheenjohtaja

Fysioterapian ja kuntoutuksen apulaisprofessori, Jyväskylän Yliopisto

Annukka Alapappila, ft, TtM

Liikunta-asiantuntija, Suomen Sydänliitto ry

Hanna Häkkinen, ft YAMK, koordinaattori

Kehittämisasiantuntija, Suomen Fysioterapeutit ry

Renja Karhunen, ft, TtK, kokoava kirjoittaja

Fysioterapeutti, Kuopion yliopistollinen sairaala

Juho Korpi, ft, TtM, koordinaattori

Kehittämisasiantuntija, Suomen Fysioterapeutit ry

Jari Laukkanen, LT, dosentti

Professori, kardiologian erikoislääkäri, Itä-Suomen yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Leena Meinilä, ft

Fysioterapeutti, Suomen Sydänfysioterapeutit ry

Kai Savonen, LT, LitM, TtM, dosentti

Liikuntalääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, Kuopion liikuntalääketieteen tutkimuslaitos

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 18.11.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä:

Arto Hautala: Ei sidonnaisuuksia

Annukka Alapappila: Ei sidonnaisuuksia

Renja Karhunen: Ei sidonnaisuuksia

Jari Laukkanen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Sydäntutkimussäätiö

Leena Meinilä: Ei sidonnaisuuksia

Kai Savonen: Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Novo Nordisk

Vastuun rajaus

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -suositus on asiantuntijoiden laatima yhteenveto liikunnallisen kuntoutuksen menetelmistä ja vaikuttavuudesta. Se ei korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Honkanen M, Jousimaa J, Komulainen J, Kunnamo I, Sipilä R (toim.). Duodecimin hoitosuositustyöryhmien käsikirja. 2016, osa I päivitetty 2.12.2019, osa III lisätty 12.2.2021
Komulainen J, Honkanen M, Malmivaara A, Sipilä R (toim.). Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012
Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022
Vuori I, Kesäniemi A. Sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta. Kirjassa Taimela S, Kujala U, Vuori I (toim.). Liikuntalääketiede (4. p.). Duodecim. 2010, ss. 348–369
Balady G, Gardner A. Exercise prescription for patients with cardiovascular and cerebrovascular disease. Kirjassa: Pescatello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD (toim.) ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2014, ss. 236-259
Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;11:CD001800 «PMID: 34741536»PubMed
Kettunen R. Lääkehoidon merkitys sydänsairauksissa. Kirjassa Mäkijärvi M, Kivelä A, Kettunen R ym. (Toim.). Sydänsairaudet. Duodecim 2008, ss. 192–199
Parker BA, Thompson PD. Effect of statins on skeletal muscle: exercise, myopathy, and muscle outcomes. Exerc Sport Sci Rev 2012;40:188-94 «PMID: 23000957»PubMed
Khadanga S, Savage PD, Ades PA. Resistance Training for Older Adults in Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med 2019;35:459-468 «PMID: 31543178»PubMed
Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S ym. Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction: results of a randomized, controlled trial. Circulation 2003;107:2201-6 «PMID: 12707240»PubMed
Piepoli MF, Corrà U, Benzer W ym. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17 «PMID: 19952757»PubMed
Williams MA, Fleg JL, Ades PA ym. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or =75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002;105:1735-43 «PMID: 11940556»PubMed
Menezes AR, Lavie CJ, Forman DE ym. Cardiac rehabilitation in the elderly. Prog Cardiovasc Dis 2014;57:152-9 «PMID: 25216614»PubMed
Niemelä M, Kervinen K, Romppanen H, Vikman S. Naisten sepelvaltimotauti. Duodecim 2009;125:739-46
Vynckier P, Kotseva K, Gevaert S ym. Gender differences in cardiovascular risk factor awareness: Results from the ESC EORP EUROASPIRE V Registry. Int J Cardiol 2022;352:152-157 «PMID: 35122913»PubMed
Vynckier P, Ferrannini G, Kotseva K ym. Gender differences in lifestyle management among coronary patients and the association with education and age: results from the ESC EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Cardiovasc Nurs 2022;21:717-723 «PMID: 35134902»PubMed
Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P ym. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750-8 «PMID: 20124123»PubMed
Balady GJ, Williams MA, Ades PA ym. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27:121-9 «PMID: 17558191»PubMed
Terveydenhuoltolaki (1326/2010). 29 §. Lääkinnällinen kuntoutus. Finlex.
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005). 12 §. Harkinnanvarainen kuntoutus. Finlex.
Valtiontalouden Tarkastusvirasto. Lääkinnällinen kuntoutus. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 193/2009, ss. 52, 70–72.
Kotseva K, Wood D, De Bacquer D ym. Determinants of participation and risk factor control according to attendance in cardiac rehabilitation programmes in coronary patients in Europe: EUROASPIRE IV survey. Eur J Prev Cardiol 2018;25:1242-1251 «PMID: 29873511»PubMed
Simon M, Korn K, Cho L ym. Cardiac rehabilitation: A class 1 recommendation. Cleve Clin J Med 2018;85:551-558 «PMID: 30004380»PubMed
Balady GJ, Williams MA, Ades PA ym. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007;115:2675-82 «PMID: 17513578»PubMed
Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W ym. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55 «PMID: 20802248»PubMed
Achttien RJ, Vromen T, Staal JB ym. Development of evidence-based clinical algorithms for prescription of exercise-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J 2015;23:563-75 «PMID: 26481496»PubMed
Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P ym. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128:873-934 «PMID: 23877260»PubMed
Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K ym. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa: Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus. Suom Lääkäril 2016;71:633-40
Savonen K, Laukkanen J, Peltonen J. Suorituskyky ja kardiorespiratorinen kunto: kuormitusfysiologiasta kliiniseen päätöksentekoon. Duodecim 2015;131:1693-9 «PMID: 26591646»PubMed
Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP ym. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD010118 «PMID: 23152283»PubMed
Steinmetz C, Bjarnason-Wehrens B, Baumgarten H ym. Prehabilitation in patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery - effects on functional capacity and quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2020;34:1256-1267 «PMID: 32546065»PubMed
Cortes OL, Villar JC, Devereaux PJ ym. Early mobilisation for patients following acute myocardiac infarction: a systematic review and meta-analysis of experimental studies. Int J Nurs Stud 2009;46:1496-504 «PMID: 19411076»PubMed
Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2018;3:CD010754 «PMID: 29582429»PubMed
van der Peijl ID, Vliet Vlieland TP, Versteegh MI ym. Exercise therapy after coronary artery bypass graft surgery: a randomized comparison of a high and low frequency exercise therapy program. Ann Thorac Surg 2004;77:1535-41 «PMID: 15111138»PubMed
Ennis S, Lobley G, Worrall S ym. Effectiveness and Safety of Early Initiation of Poststernotomy Cardiac Rehabilitation Exercise Training: The SCAR Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2022;7:817-824 «PMID: 35731506»PubMed
Stein R, Maia CP, Silveira AD ym. Inspiratory muscle strength as a determinant of functional capacity early after coronary artery bypass graft surgery. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1685-91 «PMID: 19801057»PubMed
Aida N, Shibuya M, Yoshino K ym. Respiratory muscle stretch gymnastics in patients with post coronary artery bypass grafting pain: impact on respiratory muscle function, activity, mood and exercise capacity. J Med Dent Sci 2002;49:157-70 «PMID: 12641387»PubMed
Hirschhorn AD, Richards D, Mungovan SF ym. Supervised moderate intensity exercise improves distance walked at hospital discharge following coronary artery bypass graft surgery--a randomised controlled trial. Heart Lung Circ 2008;17:129-38 «PMID: 18060837»PubMed
Zanini M, Nery RM, de Lima JB ym. Effects of Different Rehabilitation Protocols in Inpatient Cardiac Rehabilitation After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL. J Cardiopulm Rehabil Prev 2019;39:E19-E25 «PMID: 31343586»PubMed
Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T ym. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest 2005;128:3482-8 «PMID: 16304303»PubMed
Westerdahl E, Lindmark B, Almgren SO ym. Chest physiotherapy after coronary artery bypass graft surgery--a comparison of three different deep breathing techniques. J Rehabil Med 2001;33:79-84 «PMID: 11474953»PubMed
Gorlitzer M, Wagner F, Pfeiffer S ym. Prevention of sternal wound complications after sternotomy: results of a large prospective randomized multicentre trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:515-22 «PMID: 23760221»PubMed
Franklin B (toim.). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000
Hämäläinen H. Sydänpotilaan kuntoutus. Kirjassa: Heikkilä J (toim.). Kardiologia. Helsinki: Duodecim, 2000:1149-56
Squires R. Acute coronary syndromes: unstable angina pectoris and acute myocardial infarction. Kirjassa: Ehrman J. Clinical exercise physiology. Champaign: Human Kinetics 2013:215-37
Balady GJ, Ades PA, Bittner VA ym. Referral, enrollment, and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and beyond: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2011;124:2951-60 «PMID: 22082676»PubMed
Hämäläinen H, Röberg M. Kokonaisvaltainen katse sydänkuntoutukseen. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2006
Hansen D, Stevens A, Eijnde BO ym. Endurance exercise intensity determination in the rehabilitation of coronary artery disease patients: a critical re-appraisal of current evidence. Sports Med 2012;42:11-30 «PMID: 22145810»PubMed
Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2020;: «PMID: 33611446»PubMed
Pelliccia A, Sharma S, Gati S ym. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42:17-96 «PMID: 32860412»PubMed
Jia S, Liu Y, Yuan J. Evidence in Guidelines for Treatment of Coronary Artery Disease. Adv Exp Med Biol 2020;1177:37-73 «PMID: 32246443»PubMed
European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines., EACPR., Corrà U ym. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74 «PMID: 20643803»PubMed

Artikkelin tunnus: sfs00002