Kun kaikki ei menekään ihan suositusten mukaan
Näyttöön perustuvien suositusten sanotaan parantavan hoidon vaikuttavuutta ja tekevän sen tasa-arvoisemmaksi. Niiden avulla voidaan säästää selvää rahaa. Suositusten sanotaan myös helpottavan lääkärin työtä, sillä niihin on tiivistetty kaikki lukemisen arvoinen tutkittu tieto aiheesta. Suositukset näyttävät siis olevan mainioita työkaluja. Mutta ongelmiakin löytyy.
Hämeenlinnassa lähetettiin keväällä 2006 kyselylomake 1500 ihmiselle, kun haluttiin selvittää kuinka astman, sepelvaltimotaudin, masennuksen ja polven tai lonkan nivelrikon hoito vastaa nykyisiä Käypä hoito -suosituksia (Vuorma 2007). Vastaajat olivat 25–75 -vuotiaita ja heistä 66 %:lla oli todettu jokin edellä mainittu pitkäaikaissairaus. Tuloksena oli, että minkään potilasryhmän enemmistön hoito ei vastannut hoitosuosituksia. Yli puolet astmaa, masennusta tai nivelrikkoa sairastavista ja yli kolmannes sepelvaltimotautipotilaista ei ollut käynyt edeltävän vuoden aikana sairautensa vuoksi lääkärin vastaanotolla. Joka viides pitkäaikaissairas koki jäävänsä vaille tarvitsemaansa lääkärin hoitoa.
Suositusten vaikuttavuus?
Tärkeintä kai on, että hoitosuositusten käytön myötä tehottomista hoidoista pikku hiljaa luovutaan ja hoidon kokonaisvaikuttavuus paranee. Kustannuksetkin saisivat mieluusti laskea. Suositusten käyttöönoton vaikutuksia on maailmalla tutkittu paljonkin, ja seuraavassa esittelen joitakin meitä suomalaisia työterveyslääkäreitä lähellä olevia tuloksia.
Suomalaisten ja hollantilaisten tutkimusten mukaan hoitokäytännöt, joissa työterveyshuollon masennuspotilaita lähetetään herkästi psykologille tai erikoislääkärille, saattavat viivästyttää työhön paluuta. Sen vuoksi hollantilaiset laativat vuonna 2000 työterveyslääkäreille suosituksen, jossa oli työkaluja masennuspotilaiden hoitoon ja työhönpaluun tukemiseen. Suosituksen käyttöönoton vaikutusta sairauslomien pituuteen tutkittiin satunnaistetussa asetelmassa. Mitään eroja ei saatu ryhmien välille, joista toisessa työterveyslääkärit hoitivat potilaita aktiivisemmin itse ja työkykyorientaatiolla, ja toisessa työterveyslääkärien panos oli vähäisempi ja potilaat lähetettiin herkästi psykologin tai psykiatrin konsultaatioon. Tutkijat sanoivat, että syy voi olla itse suosituksessa tai siinä että ryhmien välinen ero laimeni interventioiden sekoittuessa (Rebergen 2009). Samat tutkijat selvittivät myös toimintamallien kustannusvaikuttavuuden ja totesivat suosituksien noudattamisen tulevan selvästi halvemmaksi kuin perinteinen eteenpäin lähettämiseen perustuva käytäntö (Rebergen 2009, 2).
Suomessa on mallintamalla tutkittu verenpaineen Käypä hoito-suosituksen noudattamisen vaikutuksia potilaiden terveydentilaan ja heidän hoitonsa kokonaiskustannuksiin. Analyysin perusteella suosituksen mukainen kohonneen verenpainetaudin hoito alentaisi yhteiskunnan kokonaiskustannuksia ja tuottaisi enemmän elinvuosia kuin tavanomainen kliininen käytäntö. Tulos vaihteli kuitenkin alaryhmittäin merkittävästi. Suosituksen tiukka noudattaminen näytti tuovan parhaimman tuloksen miespotilaille, joiden verenpaine oli lievästi tai jonkin verran kohonnut. Heillä kustannukset alentuivat ja elinvuosia tuli lisää (Kaila 2008).
Mikä siinä sitten mättää?
Jos kerran suosituksia noudattamalla saadaan vähintään yhtä hyvää hoitoa kuin ilman niitä ja selvästi halvemmalla, niin mikä sitten estää niiden käyttöä? Juho Nummenmaa tarkastelee väitöskirjassaan (Nummenmaa 2007) syitä, miksi suositusten käyttö tai käytöstä saatava hyöty voi jäädä vähäiseksi. Hän nostaa esiin Käypä hoito -suositusten rakenteeseen, kieleen ja käsitemaailmaan liittyviä ilmiöitä, jotka tekevät lukemiskokemuksesta vaivalloisen ja hämmentävän. Yleislääkärin näkökulmasta suositusten käyttökelpoisuutta vähentää se, että suosituksissa keskitytään vain vaikuttavuuteen, eikä yleislääkärin työtä kehystäviä terveyspoliittisia tai hallinnollisia asioita ole huomioitu.
tutkijalääkäri
iris.pasternack@thl.fi
Kirjallisuutta
- Alanen SI, Johannala-Kemppainen R, Ijäs JJ, Kaila M, Klockars M, Mäkelä M, Välimäki MA.
- Evaluation of current care effectiveness: a survey of hypertension guideline implementation in Finnish health centres. Scand J Prim Health Care. 2007 Dec;25(4):232-6.
- Jousilahti Pekka, Komulainen Jorma, Hanski Tiina, Kaila Minna ja Ketola Eeva.
- Perusterveydenhuollon lääkärit tuntevat hyvin Käypä hoito -suositukset. Lääkärilehti 2007;62(37):3319-3323
- Kaila Minna, Mäkelä Marjukka, Booth Neill, Aronen Pasi, Jula Antti, Kukkonen-Harjula Katriina, Reunanen Antti, Rissanen Pekka ja Sintonen Harri. Käypä hoito -suositusten juurruttaminen terveydenhuoltoon voi parantaa huomattavasti kustannusvaikuttavuutta. Lääkärilehti 2008;63(15):1423-1427.
- Nummenmaa Juho. Näyttöön perustuvat hoitosuositukset ja yleislääkärin työ. Tampereen Yliopisto 2007.
- Rebergen DS, Bruinvels DJ, Bezemer PD, van der Beek AJ, van Mechelen W. Guideline-based care of common mental disorders by occupational physicians (CO-OP study): a randomized controlled trial. J Occup Environ Med. 2009 Mar;51(3):305-12.
- Rebergen DS (2), Bruinvels DJ, van Tulder MW, van der Beek AJ, van Mechelen W. Cost-effectiveness of guideline-based care for workers with mental health problems. J Occup Environ Med. 2009 Mar;51(3):313-22.
- Vuorma Sirkku, Keskinen Siru, Koponen Päivikki, Lehtonen Olli-Pekka, Koskinen Seppo ja Aromaa Arpo. Kohtaavatko hoitokäytäntö ja suositus? Väestötutkimus pitkäaikaissairauksien hoidosta. Lääkärilehti 2007;62(44):4125-4130.