Työterveyttä koskeva tieto ja julkaisuharha

Julkaisuharhalla on pitkät ja inhimilliset juuret

Julkaisuharhalla tarkoitetaan positiivisten ja odotuksia vastaavien tutkimustulosten taipumusta tulla julkaistuksi useammin kuin muiden tutkimustulosten. Arkikielessä puhutaan "nollatuloksista" tilanteessa, jossa ryhmien välillä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja. Jos tutkimuksen kontrolliryhmässä tulokset ovat parempia kuin koeryhmässä toisin kuin alussa on oletettu, puhutaan negatiivisista tuloksista. Tutkimuksessa voidaan saada myös ei-toivottuja tai odottamattomia tuloksia "sivulöydöksinä" – esimerkkinä kolesterolilääke statiinin syöpää ehkäisevä vaikutus, joka mainittiin ensimmäisen kerran 2000-luvun puolivälissä.

Francis Bacon kirjoitti vuonna 1605 ilmestyneessä kirjassaan The advancement of learning ihmisluonteen olevan taipuvainen hyväksymään positiiviset havainnot useammin kuin negatiiviset. Tämä Baconin havaitsema asia lienee julkaisuharhan taustalla edelleen. Työterveyshuolto muun lääketieteen tavoin on käytännönläheistä asiantuntijatoimintaa, jota ohjaavat näyttöön perustuvat arviot sairauksien ehkäisystä ja hoidosta. Tämä johtaa helposti positiivisten, toivottujen ja hyödynnettävissä olevien tutkimustulosten ja havaintojen etsimiseen ja suosimiseen. Kun tutkimus päätyy "nollatulokseen" tai negatiivisiin tuloksiin, asian oletetaan usein olevan tutkijoiden omaa syytä. Tutkijat ovat ehkä valinneet väärän tutkimusasetelman, toteuttaneet tutkimuksen puutteellisesti tai vähintäänkin analysoineet tai tulkinneet tulokset väärin. Tästä johtuen tulokset voivat jäädä julkaisematta, vaikka tutkimus olisi tehty täysin virheettä.

Tällaisella asenteella toimivat tutkijat, tieteellisten lehtien toimittajat ja vertaisarvioijat unohtavat tieteen perusolemuksen. Tieteellinen tutkimus ei ole – eikä edes voi olla – tuloksiltaan ennakoitua eikä pelkkä tilastollinen merkitsevyys tai kliininen arviointi yksin riitä julkaisukriteeriksi. Tarvitaan molempia.

Julkaisuharhaa muodostavat myös tutkijoiden pöytälaatikkokirjoitukset eli tulosten kirjoittamatta jättäminen, harmaa kirjallisuus eli opinnäytteet, joita ei ole saatavissa kuin oppilaitoksista, tulosten valikoiva julkaiseminen, monien samansuuntaisia tuloksia sisältävien julkaisujen tekeminen, omien tulosten korostaminen ja tulosten julkaisematta jättäminen kaupallisten intressien tai niiden puutteen vuoksi. Varsinaiseen tutkimukselliseen prosessiin liittyvät tekijät kuten tutkimuksen rakenne, tutkittavien valinta, satunnaistaminen, vertailuhoidot, haittojen seurantamenetelmät ja tilastokäsittely kuuluvat myös tekijöihin, jotka lisäävät julkaisuharhaa, vaikkeivät sitä suoraan olekaan.

Julkaisuharhan suuruus ja seuraukset

Cochrane-katsauksen mukaan positiivisia tuloksia julkaistaan neljä kertaa todennäköisemmin kuin negatiivisia tuloksia. Positiiviset tulokset julkaistaan myös 4–5 vuotta nopeammin kuin negatiiviset. Archives of Internal Medicine lehdessä vuonna 2008 arvioiduista 100 käsikirjoituksesta 77 % sisälsi positiivisia tuloksia. Positiivisia tuloksia omaavista käsikirjoituksista 83 % julkaistiin, mutta vain 5 % negatiivisista.

Julkaisuharha on siis varsin mittava ongelma, mikä on hyvä muistaa kun laaditaan näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ja ohjeita käytännön työterveyttä koskevassa kliinisessä työssä. Kliinisessä työssä käytettävät hoitosuositukset ja hyvät käytännöt eivät perustu yksittäisiin havaintoihin vaan systemaattisiin katsauksiin ja kattaviin meta-analyyseihin. Niissä voidaan kuitenkin huomioida vain sellaisia tutkimustuloksia ja havaintoja, jotka on julkaistu. Mikäli negatiiviset ja haitallisiksi koetut tulokset jätetään julkaisematta, yleiskatsausten ja meta-analyysien johtopäätökset ovat puutteellisia ja harhaanjohtavia. Esimerkiksi aivoinfarktia ja masennuslääketutkimuksia koskevassa katsauksessa huomattiin, että julkaisemattomissa tutkimuksissa oli enemmän haittoja kuvaavia tuloksia kuin julkaistuissa. Myönteisiä tuloksia saaneista tutkimuksista oli julkaistu lähes kaikki, kun taas kielteisen löydöksen saaneista tutkimuksista vain noin 39 %. Tällaiseen näyttöön perustuvat hoitokäytännöt ja suositukset johtavat rajallisten resurssien epätarkoituksenmukaiseen ja tehottomaan käyttöön. Joissakin tapauksissa niistä saattaa olla jopa haittaa potilaalle.

Miten julkaisuharhaa voidaan vähentää?

Suurin julkaisuharhaa vähentävä toimenpide on ollut tieteellisen näytön läpinäkyvyyden lisääntyminen kliinisten kokeiden tutkimusrekisterien avulla. Rekistereistä (esim. www.clinicaltrials.com) voidaan jäljittää tutkimusten alkuperäisiä kysymyksenasetteluja ja tavoitteita suhteessa julkaistuihin tietoihin. Kliinisten kokeiden ja havainnoivien tutkimuksen raportointiohjeet ja ohjeistukset ovat myös lisänneet tutkimusten raportoinnin laatua ainakin korkeatasoisimmissa lehdissä. Tieteellisissä lehdissä julkaisuharhaa on pyritty vähentämään mm. perustamalla negatiivisten tulosten osio. PLoS (Public Library of Open Science) on kaupallista hyötyä tavoittelematon taho, jonka perustamissa lehdissä on pyritty tietoisesti vähentämään kliinisten kokeiden julkaisuharhaa. Vuoden 2012 alusta lähtien British Medical Journal on julkaissut BMJ Open-lehteä, johon toivotaan tuloksia myös pienemmistä aineistoista ja negatiivisista tuloksista.

Tärkeä julkaisuharhaa vähentävä tekijä on olemassa olevan näytön kokonaisarviointi, oli kyse kokeellisesta tai ei-kokeellisesta tutkimuksesta, tilastollisesti merkitsevistä tai ei-merkitsevistä havainnoista. Pelkkä tilastollisen merkitsevyyden metsästys johtaa harhaan, eikä suurinkaan tutkimus pelkän otoskoon perusteella saavuta täysin virheetöntä tulosta, jos oletettu yhteys ennen tutkimuksen suorittamista on pieni. Mitä pienempi otoskoko, pienempi havaittu vaikutus, suurempi vertailujen lukumäärä, suurempi diagnostisten kriteerien vaihtuvuus ja lukumäärä, suuremmat taloudelliset tai muut tutkimuskysymyksen intressit, sitä suurempi todennäköisyys on saada (vääriä) positiivisia tuloksia, jotka saattavat päätyä julkaistuiksi todennäköisemmin kuin negatiiviset tulokset. Tilastolliselta merkitsevyydeltään raja-arvoisten tulosten saaminen ei välttämättä tarkoita sitä, että vaikutusta ei löytyisi – p-arvon raja 0.05 on yhteisesti sovittu raja, mutta sitä pidetään virheellisesti eksaktina osoituksena vaikuttavuudesta. Luottamusvälit ovat paras tapa arvioida tuloksen merkitystä – todellinen tulos on todennäköisesti luottamusvälin keskikohdassa.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa julkaisuharhan esiintymistä ja vaikutusta voidaan arvioida vertaamalla tutkimusten tuloksia otosten suuruuteen (ns. funnel-plot menetelmä). Suurten tutkimusten tulokset ovat yleensä lähellä keskiarvoa ja pienten tutkimusten tulokset jakautuvat tasaisesti tämän keskiarvon ympärille. Mikäli näin ei tapahdu, tuloksia ja havaintoja arvioivien tutkijoiden on syytä ottaa julkaisuharhan mahdollisuus vakavasti ja miettiä miten se voi vaikuttaa analyysien lopputulokseen ja johtopäätöksiin.

Lopuksi

Hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaan työterveyshuollossa tulee käyttää tieteellisesti tai kokemusperäisesti parhaita, tarkoituksenmukaisia ja luotettavia menetelmiä. Myös menetelmien arvioinnissa ja vertailussa on käytettävissä harhatonta tietoa eri menetelmien hyvistä ja huonoista puolista. Julkaisuharha vaikeuttaa tätä arviota ja voi pahimmassa tapauksessa johtaa huonojen ja/tai tehottomien toimintatapojen käyttöön. Lääketieteen tutkijoiden ja työterveyttä koskevien lääketieteellisten lehtien tulisikin toimia vastuullisesti ja julkaista myös negatiivisia tuloksia. Lopullinen vastuu on kuitenkin aina päätöksiä tekevillä kliinikoilla. Näyttöön perustuvalla lääketieteellä on inhimilliset heikkoutensa – terveellä järjellä ja käytännön työssä kertyneellä kliinisellä kokemuksella on edelleenkin paikkansa terveydenhuollon toiminnassa.