Onko motivoiva haastattelu vastaus elintapaohjauksen haasteisiin?

Minkälainen ohjaus motivoi?

Motivaatiopsykologian nykykäsitysten mukaan motivoituminen on pitkälti sisäsyntyinen prosessi. Sitä ei voi synnyttää toisen puolesta, eikä siirtää valmiina pakettina tai ohjeistuksena potilaalle. Taitava ohjaaja voi sen sijaan säätää ohjaustilanteen puitteet sellaisiksi, että ne ovat ohjattavan näkökulmasta mahdollisimman optimaaliset. Avainsanoja ovat luottamuksen ja yhteistyön korostaminen. Motivoiminen on ennen kaikkea vuorovaikutuksen sekä motivaation heräämisen mahdollistavan ohjaustilanteen rakentamista. Vastaavasti painostavaksi tai pakottavaksi koettun vuorovaikutuksen on tutkimuksissa todettu johtavan vähiten omaehtoiseen muutoskäyttäytymiseen. Neutraali lähestymistapa sitouttaa potilaita omahoitoon parhaiten.

Ohjaustaitojen riittävyys?

Miten hyvin lääkäreiden vuorovaikutustaidot venyvät motivoivan ohjaustilanteen synnyttämiseen? Suomalaislääkäreiden omien arvioiden mukaan noin puolet kokee kykyjensä riittävän onnistuneeseen elintapaohjaukseen. Isompi ongelma on jatkuva kiire, minkä vuoksi valtaosa lääkäreistä arvioi, että ohjattavien tilanteisiin ei ehdi perehtyä riittävästi vastaanoton yhteydessä. Koska kiire on realiteetti, jonka kanssa terveydenhuollon on elettävä, on tämä huomioitava myös elintapaohjauksen menetelmiä kehitettäessä. Ns. motivoiva haastattelutekniikka vaikuttaakin tässä suhteessa lupaavalta ohjausmenetelmältä ja sen toivoisi kuuluvan myös jokaisen työterveyshuollon ammattilaisen työkalupakkiin.

Menetelmän vaikuttavuutta arvioivia meta-analyysejä on julkaistu 2000-luvulla peräti kuusi ja niiden mukaan motivoivalla haastattelulla voidaan vaikuttaa ohjattavan elintapoihin tehokkaasti suhteellisen pienelläkin panostuksella. Motivoivan haastattelun käyttökelpoisuutta lisää myös havainto siitä, että se näyttää sopivan erityisen hyvin vastahakoisille ja ei-motivoituneille potilaille, joiden kanssa motivoivan vuorovaikutuksen rakentaminen on muutenkin haasteellista. "Mitään en syö, vaikka koko ajan paino nousee" -tapausten kohtaamisessa on ohjaaja usein keinoton, eikä tuskaa lievennä tieto siitä, miten hyviin tuloksiin elintapamuutoksilla on kansansairauksien ehkäisytutkimuksissa päästy eli paineita ohjauksen tuloksellisuuteen on.

Mistä motivoivassa haastattelutekniikassa on kyse?

Motivoiva haastattelua on kehitetty 1980-luvulta asti, ja sen juuret ovat päihderiippuvuuksien hoidossa. Se ei ole mikään temppusarja tai ihmetekniikka vaan apukeino, jolla voi vaikuttaa vuorovaikutuksen laatuun silloinkin, kun aikaa on rajoitetusti tai ohjattava ei ole aiheesta lähtötilanteessa kovin innostunut. Itse asiassa se perustuu juuri muutosvastarinnan työstämiseen ja siinä vastarinta nähdään luonnollisena osana muutosprosessia, ei sen esteenä. Vastarintaa myötäillään ja tutkitaan menetelmän avulla. Lähtökohtana on motivaatiopsykologian havainto siitä, miten aikuinen ihminen puhuu itse itsensä muutokseen. Näin tuetaan muutoksen edistymistä, koska tämä ns. muutospuhe tutkitusti ennakoi terveyskäyttäytymisen muutosta. Perinteisesti ohjaaja itse on yrittänyt puhua ohjattavan muutokseen omaan auktoriteettiin, tutkimustietoon tai järkeen vedoten. Valitettavasti tämä koetaan usein johtamisyrityksenä ja uhkana omalle itsemääräämistunteelle, jolloin se torjutaan herkästi, joskin usein kauniisti hymyillen vastaanotolta poistuessa.

Itse heräsin oman ohjaustyylin kehittämistarpeisiin diabeetikoiden hoidonohjauksessa 90-luvulla huomatessani käyväni ns. mukadialogia potilaiden kanssa. Siinä vastaanotolla käydään mukakeskustelua ikään kuin etukäteen kirjoitetun käsikirjoituksen mukaan. Ohjaajalla on mielessä tietyt kysymykset, mihin hän haluaa vastaukset mahdollisimman nopeasti ja ohjattava oppii vastaavasti arvaamaan mitä häneltä halutaan kuulla, että ohjaaja pysyy tyytyväisenä. Mukadialogi johtaa siihen, että seuraavalla kerralla mikään ei ole muuttunut ja ohjaukseen muka tehokkaasti käytetty aika onkin kulunut hukkaan. Mukadialogin rikkominen voi tuntua alkuun vieraalta, mutta oman kokemukseni mukaan se lisää ohjaustyön mielekkyyttä selkeästi. Yleinen kokemus siitä, että potilaat kaunistelevat totuutta, vaihtuu avoimeksi ja rehelliseksi keskusteluksi elintapamuutosten koetusta tarpeellisuudesta.

Mistä voi ohjaajana lähteä liikkeelle?

Jos haluaa perehtyä motivoivaan haastatteluun ja lähteä harjoittelemaan sitä omalla vastaanotollaan, on aloitus suhteellisen helppoa. Tärkeintä on omaksua menetelmän yleinen henki ja ohjausideologia. Sen mukaan ohjaaja kunnioittaa aina ohjattavan itsemääräämistunnetta ja päätösten teko-oikeutta. Vaikka menetelmä kaihtaakin suoraa painostusta, mistään riskitekijöiden hyssyttelystä ei suinkaan ole kysymys. Ohjaaja on hyvin aktiivinen johtaessaan keskustelua ns. muutospuheen suuntaan, jonka avulla ohjattava voi punnita muutoksiin väistämättä liittyviä ristiriitoja ja niiden ratkaisukeinoja omalla kohdallaan. "Tutkitaan yhdessä" -asenne edellyttää ohjaajalta kuuntelutaitoa. Itseään voi harjoituttaa menetelmän kuvaamien haastattelutaitojen avulla.

Motivoivan haastattelutekniikan ohjaustaidot auttavat ohjaajaa keskittämään enemmän huomiota ohjattavan jo omaksumaan tietoon ja niihin mielikuviin, jotka ohjaavat käyttäytymistä. Ensimmäisenä mainitaan usein ns. avoimien kysymysten tekeminen, mikä rohkaisee ohjattavaa tekemään ääneen itsearviointeja omasta tilanteestaan. Avoin kysymys alkaa kysymyssanoilla kuten: miten, kuinka, milloin jne. Siihen ei voi vastata kyllä tai ei, kuten suljettuun kysymykseen. Esimerkiksi kysymällä: "Mitä tiedät korkean kolesterolin riskeistä?", ohjaaja saa nopeasti tärkeää tietoa siitä, mitä ohjattava jo tietää aihepiiristä ja mitkä mielikuvat ovat ehkä harhaanjohtavia. Mukadialogiin sen sijaan johtaa vastaava suljettu kysymys: "Tunnetko korkean kolesterolin riskit?" Avoimet kysymystyypit säästävät loppujen lopuksi aikaa, koska ohjaaja voi niiden perusteella käyttää ohjausajan tehokkaammin ohjattavaa oikeasti kiinnostaviin asioihin. Aikuinen ihminen motivoituu muuttamaan vain asioita, joihin hän on itse tyytymätön. Hyvä aloitus subjektiivisen voinnin kartoitukseen on yksinkertainen, avoin kysymys: "Mikä terveydentilassasi huolestuttaa sinua kaikkein eniten tällä hetkellä?"

Ohjauskartta-koulutuksen kokemuksista rohkaisua

Motivoiva haastattelutekniikka sisältää muidenkin ohjaustaitojen opettelua ja antaa ohjaukseen tiettyä struktuuria niin, että keskustelu pysyy tavoitteellisena eikä aiheesta eksytä. Kotimaisessa kirjallisuudessa on noussut esille juuri järjestelmällisyyden puuttuminen työterveyshuollon antamasta neuvonnasta. Ohjaukseen on kaivattu enemmän prosessimaisuutta, jossa keskeistä on ohjauksen suunnittelu, arviointi ja seuranta. Yksilölliseen elintapaohjaukseen on myös toivottu valmista ohjausmateriaalia, koska järjestelmällisen ohjaustoiminnan kehittämisen keskeinen este on jatkuva ajanpuute.

Tähän kysyntään on Sydänliiton asiantuntijatyöryhmä koonnut OTA- ohjauskartta - aineistopaketin sekä motivoivaan haastatteluun johdattelevan työpajakoulutuksen. Koulutuksissa harjoitellaan yksilöllisen muutosohjauksen käytäntöjä ja motivoivaa haastattelua Ohjauskartan valmiita työkaluja hyödyntäen. Ohjausmalli perustuu Käypä hoito -suosituksiin sekä uusimpaan aihepiiriin liittyvään tutkimusnäyttöön. Ohjauskartan lähestymistapa on tiivistetty oheiseen kuvasarjaan (kuva «Mukadialogista motivoivaan ohjaukseen »1).

Koulutuksia on järjestetty terveydenhuollon ammattilaisille kymmenkunta vuodesta 2010 alkaen ja puoli vuotta koulutuksen jälkeen tehdyn seurantakyselyn mukaan sillä on ollut vaikutusta koulutuksen käyneiden ohjaustyyliin.

Seurantatiedot ovat erittäin rohkaisevia ja kertovat uudenlaisen lähestymistavan toimivuudesta käytännön ohjaustyössä. Neljä viidestä koulutuksen käyneestä oli oman arvionsa mukaan muuttanut ohjaustaan motivoivan haastattelutekniikan oppeja hyödyntäen. Seuraavat kyselystä poimitut kommentit puhuvat puolestaan ja kertovat siitä, miten ohjaustavan muutos on tukenut myös ohjaajan omaa jaksamista ja työmotivaatiota:

"Menetelmä herättelee asiakasta itseään ajattelemaan asiaa enemmän ja motivoitumaan muutokseen."

"Uuden ohjaustyylin käyttöönotto on helpottanut omaa työskentelyä paljon. Luulen, että myös asiakkaat ovat olleet kiinnostuneempia vastaanottamaan asioita tämän uuden tavan avulla. Ohjauksesta on poistunut kansakouluopettajamainen saarnaus elämäntapojen muutoksista ja ollaan kiinnostuneita asiakkaan oikeasta halusta ja valmiudesta muutokseen."

"Koulutuksen jälkeen olen vakuuttunut valmentavasta ohjaustyylistä. Nyt huomaan, kuinka paljon aikaisemmin annoin asiakkaalle valmiita ratkaisuja ja syötin tietoa."

"Motivoivan haastattelutekniikan käyttäminen on lisännyt myös omaa motivaatiotani kehittää ohjausta!"

Hoidon ohjaus on perinteisesti kuulunut enemmän hoitajien työnkuvaan, mutta motivoivan haastattelun menetelmää hyödyntävät yhä enemmän myös lääkärit. Nähtäväksi jää, onko se ratkaisu omahoitomotivaation parantamiseksi. Oman ohjaustyylin kehittäminen vaatii aina vähän ponnistelua, mutta kokemukseni mukaan valmiutta tähän on terveydenhuollon kentällä laajemminkin. Erityisesti kokeneemmat ammattilaiset hakevat nyt jotain uutta tapaa elintapojen esille ottoon, koska ovat turhautuneita vanhakantaisen terveyskasvatuksen tuloksettomuuteen. Tie pelätystä terveysterroristista toivotuksi valmentajaksi voi olla yllättävän lyhyt, kun saa oikeat menetelmät käyttöönsä.