Masennuksen hoitoon uusi toimintamalli työterveydessä: miten hoito toteutui?

Tulokset

Potilaat olivat keskimäärin 50-vuotiaita, 86 % oli naisia ja kolmannes edusti kutakin ammattiasemaa (ylemmät toimihenkilöt, alemmat toimihenkilöt, työntekijät). Aiempi todettu mielenterveyden häiriö oli 81 %:lla, tuki- ja liikuntaelinten sairaus 60 %:lla ja verenkiertoelinten sairaus 26 %:lla. Masennusoireet oli mitattu 95 %:lta hoidon alussa (keskiarvo 23.2 BDI-pistettä). Masennusoireilu oli keskivaikea tai vaikea 33:lla (79 %). Kohtalaista tai vakavaa työuupumusoireilua oli 83 %:lla vastaajista. Masennuksensa arvioi jossain määrin työhön liittyväksi 29 % ja suuressa määrin tai täysin työhön liittyväksi 52 % vastaajista. Työstressi oli keskimääräisellä tasolla, koettu esimiehen oikeudenmukaisuus ja työtovereilta tarvittaessa saatu tuki melko korkealla tasolla. Työpaikkakiusaamisen kohteena koki olevansa 21 % vastaajista. Koettu työkyky oli matala: keskimäärin 4.9 asteikolla 0–10.

Yleisimmin potilailta oli tutkittu CDT, GT tai MCV (taulukko «Potilaiden (n=42) tutkimus, hoito ja työkyvyn tuki työterveyshuollossa.»1). Hieman harvemmin oli määritetty TSH, glukoositaso ja mitattu verenpaine. Kaikille oli kirjoitettu masennuslääkettä, ja lähes kaikilla annos oli hoitotasolla. Strukturoitu masennusoireiden seuranta oli yleistä. Keskimäärin lääkärikäyntejä oli 4,5 ja hoitajakäyntejä 2,7. Tarkempi analyysi osoitti, että niillä potilailla, joilla ei ollut hoitajakäyntejä tai niitä oli vain vähän, oli runsaammin lääkärikäyntejä. Keskusteluapua työterveyshoitajalta oli tarjottu 85 %:lle vastaajista, ja 74 % oli myös ottanut vastaan tarjotun avun. Työterveyspsykologin vastaanotolla oli käynyt 14 %. Kun tarkasteltiin saatua hoitoa ja tukea hoitojakson aikana, 52 % oli saanut psykologin tai psykoterapeutin antamaa hoitoa/tukea, psykiatrista hoitoa tai ryhmämuotoista psykososiaalista hoitoa/tukea. Ryhmämuotoinen hoito (41 %) oli yleisempää kuin yksilöhoito (26 %). Osa potilaista oli saanut molempia hoitomuotoja. Psykiatrin konsultaatiota oli käytetty kahdeksan potilaan (19 %) kohdalla. Yksi oli ollut hoidettavana erikoissairaanhoidossa osastojaksolla.

Jokin työhön liittyvä toimenpide oli raportoitu 48 %:lla. Yleisin oli työn muokkaus (36 %), harvinaisempia työajan lyhennys (10 %), työkokeilu (5 %) ja osasairauspäiväraha (5 %). Työterveysneuvottelut olivat melko harvinaisia (19 %) – tosin kolme vastaajaa ilmaisi, ettei ollut halunnut tarjottua neuvottelua. Seurantakyselyyn vastanneista 77 % oli erittäin tyytyväisiä tai tyytyväisiä saamaansa apuun. Avovastauksissa vastaajat kirjoittivat enimmäkseen myönteisiä kommentteja saamastaan hoidosta ja tuesta. Erityisesti työterveyslääkärin ja -hoitajan paneutuminen asiakkaan ongelmiin ja kuuntelukyky saivat kiitosta. Kaksi koki, ettei ollut saanut hoitoa: lääkäri ei ollut kiinnostunut ja halusi vain kirjoittaa lääkereseptin. Muutama olisi toivonut psykologin tapaamisia, mutta ei ollut niitä saanut. Ryhmiin osallistuminen koettiin erittäin myönteiseksi. Työhön paluu oli muutaman vastaajan mielestä ollut pelottavaa, mutta esimiehen ja työyhteisön tuki koettiin pääasiassa myönteiseksi. Erilaiset joustot jaksamista ja työssä jatkamista edistävinä tekijöinä tulivat useassa kommentissa esiin: työajan lyhennys, virkavapaa, vuorotteluvapaa, työmäärän vähentäminen ym. Moni oli myös vaihtanut työyksikköä tai tehtävää, minkä he olivat kokeneet helpottaneen työhön liittyvää rasitusta ja työhön paluuta.

Vuoden seuranta-aikana 14 %:lla osallistujista ei ollut lainkaan sairauslomaa. F-diagnoosilla sairausloma oli 27:llä (64 %), joista 26:lla masennus. Ei-psykiatrinen sairausloma oli 9:llä (21 %). Mielenterveysperustaisen sairausloman kesto oli keskimäärin 37,5 päivää, mutta vaihteluväli oli suuri (2–291 päivää). Kolmen kuukauden kuluessa mielenterveyshäiriön takia sairauslomalla oli enää 19 % osallistujista ja kuuden kuukauden kuluttua 12 %. Yksi henkilö (2 %) ei ollut palannut työhön. Lääkäri arvioi remissiossa olleen kokonaan tai vain lievin jäännösoirein 24 osallistujaa (57 %). Keskimääräinen toipumisaika oli 142 päivää (n. 4,5 kuukautta). Tieto seuranta-ajan (6–8 kk) masennusoireilusta (BDI-21) oli saatavilla 39 potilaalta: ei masennusta 67 %, lievä masennus 18 %, keskivaikea tai vaikea masennus 15 %. Vastaajista 34 oli täyttänyt seurantakyselyssä työuupumuskyselyn (BBI-15): ei uupumusta tai lievä uupumus oli 74 %:lla ja kohtalainen tai vakava uupumus oli 27 %:lla.

Toimintamallin arviointia

Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat yleisimmin keski-ikäisiä naisia. Heillä oli sairaushistoriassaan sekä mielenterveyden häiriöitä että tuki- ja liikuntaelinten sairauksia, joiden yhteisesiintyvyys samoin kuin masennuksen uusiutumisalttius on todettu aiemmissa tutkimuksissa (Käypä hoito, 2009). Ehkä yllättäväkin tulos oli työuupumuksen korkea esiintyvyys: kohtalainen tai vakava uupumus oli 83 %:lla osallistujista ja suuri osa vastaajista liitti masennuksensa työhön. Työn perinteiset psykososiaaliset tekijät (vaatimusten ja hallinnan välinen epäsuhta, esimiehen oikeudenmukaisuus ja työtovereilta tarvittaessa saatu tuki) olivat kuitenkin tavanomaisella tai jopa melko korkealla tasolla, kun taas työpaikkakiusaamista koki 21 % vastaajista.

Vaikka kliininen tutkiminen toteutui kohtalaisesti, toteuttamisessa on vielä parantamisen varaa. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat saivat lääkehoitoa ja F-sairauslomaa (pääasiassa masennus) 65 %, keskimäärin noin kuukauden (37,5 päivää). Tomahok-hankkeessa keskiarvo oli 25,8 päivää (Kaila ym. 2012). Strukturoitu BDI-seuranta toteutui kohtalaisen hyvin (83 %:ssa tapauksista). Aineistosta poimitut käyntimäärät osoittavat, että lääkärillä käytiin selvästi enemmän kuin työterveyshoitajalla. Psykologikäyntejä oli muutamalla ja jotkut potilaista toivoivat, että niitä olisi sisältynyt hoitoon. Tykessä yksilötason psykososiaalisen tuen toteutus on työterveyshoitajalla. Työterveyshoitajan antamaa keskusteluapua oli tarjottu 85 %:lle vastaajista, ja suurin osa oli ottanut avun vastaan. Psykologin tai psykoterapeutin antamaa hoitoa tai tukea, psykiatrista hoitoa tai ryhmämuotoista tukea oli saanut noin puolet osallistujista. Psykiatrista erikoissairaanhoitoa oli tarvinnut vain yksi potilas. Tykessä yksilöhoitoa selvästi yleisempää oli ryhmämuotoinen tuki, josta potilaat avovastauksissa antoivat pelkästään myönteistä palautetta. Depressiokoulu-menetelmää (Koffert & Kuusi 2009) soveltava "Voimavararyhmä" näyttää tämän tutkimuksen perusteella olevan lupaava hoitomuoto ainakin osalle masennuspotilaista. Samaan tapaan Kuntoutussäätiön "Työhön paluu" -projektissa konkreettinen työhön paluuseen valmistautuminen ja vertaistuki ryhmässä koettiin tärkeinä työhön paluun onnistumisessa (Puumalainen ym. 2012).

Työhön liittyviä toimenpiteitä oli toteutettu noin joka toisella osallistujista. Vertailutietoa muihin tutkimuksiin ei ole tarjolla, mutta osuutta voidaan pitää kohtalaisena. Toimenpiteistä yleisin oli "työn muokkaus", jonka potilaskyselyssä olimme määritelleet sisältävän esimerkiksi töiden uudelleenjärjestelyä tai kevennystä. Avovastauksissa potilaat kuvasivat näitä toimenpiteitä myönteiseen sävyyn jaksamista ja työssä jatkamista edistävinä, jopa ratkaisevina tekijöinä. Silti seurannassa lähes kolmanneksella vastaajista oli kohtalainen tai vakava työuupumus, joka jatkuessaan lisää riskiä työkyvyttömyyseläkkeelle päätymiseen (Ahola ym. 2009). Työhön liittyvien toimenpiteiden mahdollisuutta olisi oleellista selvittää työpaikalla aina, kun se on mahdollista. Potilaat toipuivat seurannassa kohtalaisen hyvin – erityisesti työhön paluu onnistui hyvin. Oiremittarilla ja lääkärin arvioimana osa potilaista ei ollut täysin toipunut masennuksesta, vaikka kaikki yhtä lukuun ottamatta olivat palanneet työhön vuoden seuranta-aikana.

Aineistomme rajoituksena on sen pienuus; sattumalla voi olla vaikutusta tuloksiin emmekä voineet analysoida tarkemmin toipumista ennustavia tekijöitä. Aineisto on myös valikoitunut sen mukaan, miten lääkärit ovat onnistuneet motivoimaan potilaita osallistumaan. Potilasaineiston ei siis voida sanoa edustavan kuntasektorin tai täysin edes Tyken masennuspotilaita. Saatu hoito ja tuki perustuu potilasasiakirjoihin ja potilaskyselyyn. Asiakirjojen heikkoutena on se, että kaikkia tapahtumia ja toimenpiteitä ei välttämättä kirjata. Seitsemällä potilaalla tiedot perustuvat siis yksinomaan potilasasiakirjoihin, mikä voi johtaa aliraportointiin.

Pitäen mielessä pieneen aineistoon liittyvät rajoitukset, tutkimuksessa hahmottui joitakin tärkeitä tekijöitä, joita tulevaisuudessa kannattaisi tutkia isommilla aineistoilla. Masennuksensa arvioi suuressa määrin tai täysin työhön liittyväksi 52 % vastaajista ja jossain määrin työhön liittyväksi 29 %. Samansuuntaisiin lukuihin päätyi Martimo (2010) niin ikään pienehköön aineistoon perustuvassa väitöskirjatutkimuksessaan, jossa mielenterveyden häiriötä potevista potilaista 49 % koki häiriön olevan työhön liittyvää ja 36 % mahdollisesti työhön liittyvää. Työhön liittyvyys oli mitattu hieman eri tavalla kuin meidän tutkimuksessamme. Aineistomme masennuspotilaista 21 % koki olevansa työpaikkakiusaamisen kohteena. Suomalaisessa työssäkäyvässä väestössä erityisesti syrjinnän (9 %) ja nimittelyn (16 %) kokeminen työssä on yleisempää kuin useimmissa muissa EU-maissa (Eurofound 2010). Toisessa EU-tutkimuksessa työpaikkakiusaamista oli kokenut 17 % suomalaisista, kun 15 EU-maan keskiarvo oli 5 % (European Agency 2009). Mielenterveyden keskusliiton ja Helmi ry:n (2009) kyselyssä mielenterveyden häiriötä potevista 24 % ilmoitti työpaikkakiusaamisen vaikuttaneen sairastumiseen. Kokemuksen kiusatuksi tulemisesta työssä on todettu johtavan masennukseen ja masentuneen joutuvan useammin kiusaamisen kohteeksi. Työpaikkakiusatuilla on myös enemmän sairauspoissaoloja (Kivimäki ym. 2002), eli se on vakava ongelma.

Hoitomalli toteutui keskimäärin hyvin, erityisesti lääkehoidon osalta. Työterveyshoitajan roolia voitaisiin edelleen vahvistaa. Psykososiaalisista tukimuodoista käytetyin oli ryhmämuotoinen tuki, joka myös koettiin hyödylliseksi. Työhön liittyviä toimenpiteitä voitaisiin vielä vahvistaa. Ilmaan jää kysymyksiä: miten luotettavasti saimme tiedon potilaan toipumisesta? Pitäisikö työterveyspsykologin osaamista hyödyntää enemmän? Olisiko mahdollista vaikuttaa vielä enemmän työhön liittyviin psykososiaalisiin kuormitustekijöihin? Näihin saamme toivottavasti vastauksia tulevissa hankkeissa. Tykessä onkin jo aloitettu kehittämishanke lyhytpsykoterapiapalveluiden kohdentamisesta masennuspotilaille.

Kirjallisuusluettelo saatavissa kirjoittajilta.