Kipu ja kivun korvaaminen - 2. osa - Vammapotilaan kivun diagnostiikka ja hoito
Tämän kolmiosaisen artikkelisarjan kaksi ensimmäistä osaa kertoo kivun luokittelusta, diagnostiikasta ja hoidosta nykytietämyksen valossa. Kolmannessa avataan vuonna 2010 voimaan tullutta uutta haittaluokitusta (asetus 1649/2009), joka on tarkoitettu lakisääteisen tapaturmavakuutuksen käyttöön. Merkittävin muutos oli kivun aiheuttaman haitan sisällyttäminen haittaluokitukseen. Hoitavan lääkärin ei tulisi ottaa kantaa haittaluokkaan, vaan jättää arviointi vakuutuslaitoksen tehtäväksi hyvän tilankuvauksen ja toiminnallisten haittojen yksityiskohtaisen kuvauksen perusteella.
Tapaturmapotilaan riittävä tutkiminen sekä tapahtumatietojen, oireiden ja löydösten dokumentointi asiakirjoihin on välttämätöntä sekä hyvän hoidon että oikeudenmukaisten vakuutuskorvausten kannalta. Kliinisen tutkimuksen perusteella arvioidaan tarvittavat lisätutkimukset. Vamman hoidon (esim. luunmurtuman stabilointi) ohella potilaan huolellinen informointi on tärkeää. Potilaalle kerrotaan, mikä on diagnoosi ja hoito, miten potilas voi itse edistää toipumista, millaisia harjoitteita suositellaan ja kuinka paljon, mihin ongelmatapauksissa ottaa yhteyttä ja millainen on arvioitu toipumisaika ja ennuste. Pelon hälventäminen ja selkeät ohjeet tukevat potilaan omaa kivunhallintaa.
Vammojen hoidossa hyvä primaarihoito ja asianmukainen jälkihoito estävät kivun pitkittymisen ja tuottavat yleensä paremman tuloksen kuin sekundaarikorjaus. Lopputulokseen vaikuttavat myös kudosten vaurioaste, potilaan ikä ja yhteistyökyky sekä muut sairaudet. Potilaalle ohjataan omat harjoitukset ja tarvittaessa käynnistetään lääkinnällinen kuntoutus arpikiristysten estämiseksi arven hoito ja fysio- tai toimintaterapeutin lastahoidot. Paranemista on seurattava ja löydökset seurantakäynneillä kirjataan potilasasiakirjoihin.
Vamman aiheuttaman kudosvauriokivun hoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet, parasetamoli, miedot opioidit ja raaja- sekä selkärangan vammoissa tarvittaessa immobilisaatio. Kipsi tai sidos ei saa puristaa. Ne nivelet, joita ei ole tarkoitus immobilisoida, on mobilisoitava alusta lähtien. Jos niveliin kuitenkin kehittyy liikerajoituksia, mobilisaatiota on tehostettava. CRPS:n ehkäisemiseksi immobilisaatiota ei pidä jatkaa yhtään pidempään kuin on tarpeellista. Kivun hoidon on oltava riittävää.
Puudutuksilla on yleensä lyhytaikainen vaikutus. Niitä voi käyttää, jos jälkihoitoon yhdistetään aktiivinen kuntoutus ja harjoittelu. Nivelten liikeharjoitukset, lihasvoimaa voimistavat aktiiviset harjoitukset, potilaan kaikenpuolinen aktivointi, motivointi ja hänen omaa kivunhallintaansa parantava toiminta (mm. kivunhallintaryhmät) on tarvittaessa käynnistettävä. Stimulaatiohoidoista transkutaaninen neurostimulaatio (TNS) tehoaa parhaiten alussa, osalta teho vähenee pitkäaikaishoidossa.
Vahvoja opioideja käytetään vaikeassa kudosvauriokivussa ensi- ja sairaalahoitovaiheessa sekä pitkittyvässä kivussa vain tarkkaan harkituissa erityistapauksissa. Krooniseen kipuun vahva opioidihoito tulee aloittaa mieluiten monialaisessa kipuklinikassa tai vähintään kahden sellaisen lääkärin päätöksellä, jotka tuntevat potilaan ja hänen taustansa riittävästi. Seurannasta vastaa sama lääkäri 1–3 kk:n välein.
Lähtökohtaisesti vammapotilasta hoitava lääkäri vastaa myös kivun hoidosta ja lausunnoista. Vamman ja leikkauksen jälkeiset toipumisongelmat arvioidaan kiireellisesti hoitavassa yksikössä. Jos siellä ei löydetä syytä tai helpotusta kipuun, joka on kohtalainen tai vaikea, potilas lähetetään kipupoliklinikalle. Jos leikkauksen tai vamman jälkeinen kipu on vaikea, tulisi potilaan päästä kipupoliklinikalle arvioon 1 kk kuluessa, koska näissä tapauksissa kyse on usein neuropaattisesta kivusta tai CRPS:stä, joiden viiveetön hoito parantaa ennustetta.
Haasteellisissa tapauksissa parhaat tulokset saadaan moniammatillisella hoito-otteella, jossa lääkäri, sairaanhoitaja, fysio- ja toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä osallistuvat tarpeen mukaan potilaan hoitoon. Monialaisen kivunhoidon vaikuttavuudesta vaikeissa kiputiloissa on hyvä näyttö. Kuntoutuksessa paras vaikuttavuus on hoitokokonaisuuksilla, joissa on mukana kognitiivis-behavioraalinen psykologinen ote.
Paraneminen ja toimintakyvyn palautuminen vievät aikaa. Luunmurtumien, nivel- ja jännevammojen hoidon lopputulos nähdään usein 6–12 kuukauden kuluttua, mutta hermovammojen kohdalla vasta 2–3 vuoden kuluttua.
Hermovamman hoito
Hermokipujen ehkäisemiseksi hermovammat on syytä korjata heti, jos mahdollista. Amputaatiovammoihin voi liittyä neuroomia. Näissä tapauksissa hermon katkaisu haavanreunaa proksimaalisemmin, ihosulun kiristämättömyys ja infektion estäminen ovat tärkeitä. Hermo regeneroituu hitaasti ja puutteellisesti. Vain osa aksoneista ylittää korjatun vauriokohdan. Niistäkin vain osa yltää pääte-elimeen asti. Sekä sensorinen että motorinen toipuminen jää usein ainakin osittain vajaaksi. Lisäksi hermon hitaasta paranemisesta (1 mm/vrk) johtuen lihas ehtii surkastua ja degeneroitua ennen hermon paranemista, jos vammataso sijaitsee yli 40 cm lihaksesta.
Neuropaattisen kivun lääkehoidolla pyritään lievittämään hermovauriokipua akuutista vaiheesta lähtien. Ensi linjan lääkkeitä ovat trisykliset masennuslääkkeet, gabapentinoidit (pregabaliini ja gabapentiini) ja SNRI-ryhmän masennuslääkkeet. Eri mekanismein vaikuttavia lääkkeitä voidaan tarvittaessa käyttää yhdistelmähoitona. Mikäli hermovammakipu jatkuu vaikeana, vaikka neuropaattisen kivun lääkehoidon vaihtoehdot on testattu, voidaan kokeilla selkäydinstimulaattorihoitoa.
Crps:n hoito
CRPS:n hoidon perusta on fysio- ja toimintaterapeuttinen harjoittelu eli raajan sensorisille ärsykkeille altistaminen ja mobilisaatio riittävän tehokkaan kivunlievityksen turvin. Kipua lievitetään sekä analgeeteilla että neuropaattisen kivun lääkkeillä. Aiemmin on käytetty sympaattisen hermoston blokadeja, mutta tieteellinen näyttö niiden vaikuttavuudesta puuttuu. Blokadeja voidaan harkita subakuutissa vaiheessa määräjaksoisena sarjana tukemaan fysio- ja toimintaterapiaa. CRPS:ssa harjoittelu ei saa pahentaa kipua. Jos potilaalla on alkuvaiheessa vaikeaa kipua, terapia aloitetaan kontralateraalipuolelta. Sekä sensorinen siedätys että motorinen harjoittelu toteutetaan lyhyinä usein toistettuina harjoitussarjoina. Uudet terapiasovellukset kuten raajan asennon tunnistamisen harjoitus ja peiliterapia, jossa kipeän ja huonosti toimivan raajan harjoittamisessa käytetään avuksi terveen raajan peilikuvaa, perustuvat sentraalisen säätelyn muuntumiskykyyn.
Lievän CRPS:n hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, mutta vaikeat tapaukset tulisi ohjata viivytyksettä monialaiseen kipuklinikkaan tai fysiatrian poliklinikalle alueellisten hoitoketjujen mukaan. Vaikeahoitoisessa CRPS:ssä selkäydinstimulaation vaikuttavuudesta on hyvä näyttö. CRPS:n yksityiskohtaisemmat hoito-ohjeet löytyvät Facultas-suosituksesta.
Viitteet saatavilla kirjoittajilta tai toimituksesta.
dosentti, johtava ylilääkäri
Kuntoutus ORTON
Maija Haanpää
dosentti, ylilääkäri,
Kuntoutus ORTON
apulaisylilääkäri,
Keskinäinen Eläkevakuutusyhtiö Etera
Ilkka Torstila
dosentti, professori, ylilääkäri
LähiTapiola
ilkka.torstila@lahitapiola.fi
Jan-Magnus Björkenheim
dosentti, ylilääkäri,
Ortopedian ja
traumatologian klinikka, HYKS
ylilääkäri, If Vahinkovakuutusyhtiö Oy