Työkyvyn ja tuottavuuskustannusten rooli terveystaloudellisessa arvioinnissa

Terveystaloudellinen arviointitieto päätöksenteon tukena

Yhteiskunnan rajallisten voimavarojen käytön optimoimiseksi terveydenhuollossa on pyrittävä löytämään ja käyttämään hoitomenetelmiä, jotka ovat vaikuttavia ja kustannuksiltaan kohtuullisia suhteessa niillä aikaansaataviin terveyshyötyihin.

Terveystaloustieteelliset arviointimenetelmät tarjoavat työkaluja päätöksenteossa käytettävän arviointitiedon tuottamiseksi. Yksi pitkäaikainen keskustelunaihe alan tutkijoiden keskuudessa on ollut se, miten terveydenhuollon interventioiden vaikutukset työkykyyn ja sitä kautta tuottavuuskustannuksiin tulisi huomioida arvioinneissa. Alalla on pitkään ollut vallitsevana näkemyksenä se, ettei näitä niin sanottuja epäsuoria kustannuseriä tarvitsisi ottaa arvioinneissa huomioon muun muassa eettisistä ja metodologisista syistä johtuen.

Tässä kirjoituksessa pyrimme tuomaan esille näkökulmia, jotka liittyvät työkyvyn ja tuottavuuskustannusten merkitykseen ja huomiointiin terveystaloudellisessa arvioinnissa.

Tuottavuuskustannusten sisällyttäminen terveystaloudellisiin arviointeihin

Terveystaloudellisten arviointien tuloksiin ja niiden perusteella tehtäviin päätelmiin vaikuttavat useat tekijät. Yksi keskeinen on arvioinnissa käytettävän arviointinäkökulman valinta. Näkökulman valinta määrittelee muun muassa sen, mitä potentiaalisia kustannus- tai säästöeriä arvioinneissa otetaan huomioon. Maksajan näkökulmasta tehtävissä arvioinneissa keskitytään suorien terveydenhuollon ja näihin rinnastettavien sosiaalihuollon kustannusten arviointiin riippumatta siitä, kenelle ne viime kädessä kohdistuvat. Tuottavuuskustannukset huomioivaa tarkastelunäkökulmaa kutsutaan puolestaan sosiaaliseksi eli yhteiskunnalliseksi näkökulmaksi.

Maksajan – tässä tapauksessa terveydenhuollon – näkökulman käyttö taloudellisissa arvioinneissa sisältää ajatuksen päätöksentekijöiden tavoitteesta maksimoida odotettavissa oleva terveyshyöty käytettävissä olevilla voimavaroilla. Tällöin oletuksena on se, etteivät terveydenhuollon päätöksentekijät ole lähtökohtaisesti kiinnostuneita terveydenhuollon sektorin ulkopuolelle kohdistuvista vaikutuksista. Jos terveydenhuollossa tehtävät investointipäätökset nähdään kuitenkin osana laajempaa yhteiskunnallista voimavarojen käytön optimointitavoitetta, tulisi myös terveydenhuollon sektorin ulkopuolelle kohdistuvat vaikutukset pyrkiä huomioimaan arvioinneissa.

Terveydenhuollossa tehtävät investointipäätökset eivät myöskään periaatteellisesti eroa muilla yhteiskunnan sektoreilla tehtävistä riski- ym. arvioinneista, joissa pyritään huomioimaan myös investointien ihmisiin kohdistuvat terveysvaikutukset (esimerkiksi tieliikenneturvallisuuteen tai kaivostoimintaan liittyvät investointipäätökset). Näin ollen myös terveydenhuollon investointipäätöksissä tulisi vastavuoroisesti pyrkiä huomioimaan muille yhteiskunnan sektoreille kohdistuvat vaikutukset.

Miksei yhteiskunnan näkökulmasta arvioituja tuottavuuskustannuksia sitten huomioida useammin taloudellisia arviointeja tehtäessä? Yksi merkittävä syy tuottavuuskustannusten huomiotta jättämiseen on niiden tunnistamisen, mittaamisen ja arvottamisen haasteellisuus. Lisäksi tuottavuuskustannusten arviointiin on katsottu liittyvän myös eettisiä haasteita. Tuottavuuskustannusten huomioonottamisen on katsottu muun muassa suosivan työmarkkinoilta poissa olevien kustannuksella hoitoja, joita käytetään työikäisten ja työssäkäyvien potilaiden hoidossa. Tämä ei välttämättä kuitenkaan aina pidä paikkaansa, sillä esimerkiksi hoidot, jotka vaativat pitkäaikaista sitoutumista ja ajankäyttöä työssäkäyviltä potilailta, voivat tuottavuuskustannusten huomioimisen jälkeen osoittautua vähemmän kustannusvaikuttaviksi kuin ilman tuottavuuskustannusten huomioimista.

Tuottavuuskustannusten synty- ja kompensaatiomekanismit

Tuottavuuskustannusten arvioinnin lähtökohtana on niiden syntymekanismien tunnistaminen. Kustannuksia syntyy työntekijän alentuneen työkyvyn, työkyvyttömyyden ja myös ennenaikaisen kuoleman seurauksena. Joissakin sairauksissa, kuten esimerkiksi migreenissä, alentunut työkyky ja siitä aiheutuvat tuottavuuskustannukset voivat olla suurempia kuin itse sairauden hoidosta aiheutuvat suorat terveydenhuollon kustannukset.

Työkyvyttömyys näyttäytyy monella tavalla – päivittäinen heikentynyt työkyky tai pitkät sairauslomat sekä sairauksista johtuva siirtyminen työkyvyttömyyseläkkeelle. On arvioitu, että suomalaisissa yrityksissä työkyvyttömyys (sairauspoissaolot, työterveyshuolto, tapaturmavakuutukset ja työkyvyttömyyseläkkeet) aiheuttavat kustannuksen, joka keskimäärin vaihtelee 3–14 %:n välillä yrityksen palkkakuluista. Koko kansantaloudessa työkyvyttömyyden on arvioitu aiheuttavan jopa 25–30 miljardin euron vuosittaisen kustannuksen.

Yleisin tuottavuuskustannuksia aiheuttava tapahtuma on sairauden aiheuttama työntekijän työkyvyttömyys. Töistä poissaolo voi johtaa alentuneeseen tuotannon tasoon, korkeampiin tuotantokustannuksiin (esimerkiksi sijaisen palkkaamisen seurauksena) tai kahden edellisen yhdistelmään (esimerkiksi tilanteessa, jossa rekrytoitu sijainen ei ole tuottavuudeltaan yhtä hyvä kuin työntekijä, jonka sijaisena hän on). Tuottavuuskustannusten määrä voi lisääntyä myös erilaisten työtehtäviin tai tuotantotavoitteisiin liittyvien kerrannaisvaikutusten kautta. Työtehtäviin liittyviä kerrannaisvaikutuksia voi syntyä esimerkiksi työtehtävissä, joissa työ tehdään tiimityönä. Tällöin yksittäisen työntekijän poissaololla voi olla välitön vaikutus koko työtiimin tuottavuuteen.

Työntekijän alentunut työkyky tai työstä poissaolo eivät aina tarkoita suoraan alentunutta tuotannontasoa, koska erilaisten kompensaatiomekanismien avulla on mahdollista pyrkiä minimoimaan työntekijän poissaolon vaikutuksia. Lyhytaikaisissa poissaoloissa työntekijä itse voi kompensoida tuotannontason laskua tekemällä poissaolon aikana tekemättä jääneitä työtehtäviä töihin palattuaan. On myös mahdollista, että erityisesti lyhyiden työstä poissaolojen yhteydessä muut työntekijät hoitavat myös töistä poissaolevan henkilön työtehtävät. Erilaisten kompensaatiomekanismien käyttö on kuitenkin tyypillisesti sitä vaikeampaa mitä erikoistuneemmasta työtehtävästä on kyse.

Tuottavuuskustannusten mittaaminen ja arvottaminen

Nykyisin tuottavuuskustannusten mittaamiseen ja arvottamiseen ei ole olemassa yhtä hyväksyttyä ja standardoitua lähestymistapaa. Ideaalitilanteessa tuottavuuskustannusten mittaamisessa tulisi kuitenkin yllä mainituista syistä johtuen pystyä huomioimaan toimiala, työntekijän työnkuva, alentuneen työkyvyn tai -kyvyttömyyden laatu ja kesto, käytettävissä olevat kompensaatiomekanismit sekä mahdolliset kerrannaisvaikutukset. Kehitteillä on kansainvälinen mittari, joka pystyy huomioimaan kaikki nämä keskeiset mittaamiseen ja arvottamiseen vaikuttavat tekijät.

Tuottavuuskustannusten arvottamisessa käytetään tyypillisesti inhimillisen pääoman menetelmää tai sen sovellusta kitkakustannusmenetelmää. Jälkimmäinen menetelmä eroaa inhimillisen pääoman menetelmästä siinä, että syntyviä tuottavuuskustannuksia huomioidaan ainoastaan ajanjaksolta, jolla työstä poissa olevalle etsitään sijaista. Sijaisen löytymisen jälkeen tuottavuuden oletetaan palautuvan työntekijän sairastumista edeltävälle tasolle. Näiden kahden menetelmän on havaittu tuottavan hyvin erilaisia arvioita tuottavuuskustannusten suuruudesta. Erityisesti inhimillisen pääoman menetelmää on kritisoitu siitä, että se näyttäisi tuottavan liian korkeita arvioita tuottavuuskustannusten suuruudesta.

Molemmissa yllä mainituista arvotusmenetelmissä menetettyä työaikaa arvotetaan työntekijän bruttopalkalla sivukulut huomioiden. Bruttopalkan on kuitenkin todettu aliarvioivan työstä poissaolon aiheuttamaa todellista tuottavuuskustannuksen suuruutta muun muassa yllä mainituista kerrannaisvaikutuksista, ammattitasoisten sijaisen saatavuuteen liittyvistä haasteista johtuen. Käytännöllisenä ratkaisuna tämän aliarvion oikaisemiseen on ehdotettu työntekijöiden työtehtävät huomioonottavien korjauskertoimien käyttöä, joiden avulla työntekijän bruttopalkka saadaan paremmin vastaamaan työstä poissaolon aiheuttamaa todellista tuottavuuskustannusta.

Käytännön esimerkki

Nivelreuma on yksi esimerkki merkittävästi työkykyyn vaikuttavasta sairaudesta, joka johtaa sairauspoissaoloihin, työ- ja toimintakyvyn heikkenemiseen ja usein lopulta täydelliseen työkyvyttömyyteen. Vuonna 2006 tehdyssä suomalaistutkimuksessa jopa 75 % tutkimukseen osallistuneista reumapotilaista joutui olemaan poissa töistä sairautensa takia. Tästä aiheutui keskimäärin tuotannonmenetyksiä yli 7000 € potilasvuotta kohden. Vuonna 2012 julkaistussa suomalaistutkimuksessa havaittiin, että nivelreumapotilaiden pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen todennäköisyys on merkittävästi laskenut viime vuosina. Tilanteeseen ovat voineet vaikuttaa lainsäädäntömuutokset, aktiivinen hoitotapa, muuttuneet asenteet nivelreuman hoidon ennusteeseen ja biologisten lääkkeiden käyttöönotto. Sairauksien aktiivinen hoitotapa lienee terveydenhuollossa avainasemassa, kun halutaan ehkäistä työkyvyttömyyttä. Lääkehoidot ovat useissa sairauksissa merkittävässä roolissa osana aktiivista hoitoa.

Lopuksi

Työkyvyllä ja siihen liittyvillä tuottavuuskustannuksilla tulee olla terveystaloudellisissa arvioinneissa nykyistä merkittävämpi rooli pyrittäessä kokonaisarvioon terveydenhuollon menetelmien kokonaishyödyistä ja -kustannuksista. Sen vuoksi on tärkeää, että myös Suomessa pyritään sekä panostamaan alan tutkimukseen ratkaisujen löytämiseksi yllä mainittuihin haasteisiin että hyödyntämään muualla toimiviksi havaittuja käytäntöjä ja lähestymistapoja. Tällöin on mahdollista, että arvioinneissa voidaan pyrkiä laaja-alaisesti huomioimaan erilaisten terveydenhuollon interventioiden kokonaisvaikutukset – työkyky ja siihen liittyvät tuottavuuskustannukset mukaan lukien.