Rajapinnoista sopimus Päijät-Hämeessä – Selkiytystä sairaanhoidon roolijakoon
Päijät-Hämeessä on saatu aikaan kirjallinen sopimus sairaanhoidon työnjaosta Työterveys Wellamon ja terveyskeskuksen välillä. Erityisesti pohdittiin pitkäaikaissairauksien rutiiniseurantaa, koska ne vaikuttavat usein työkykyyn. Potilaan oikeutta valita hoitotahonsa tulee kunnioittaa. Ohjeistuksen mukaan työterveyshuolto on aina mukana mm. työkyvyn tai kuntoutustarpeen arvioinnissa ja työhön paluun suunnittelussa, vaikkei se vastaisi pitkäaikaissairauden hoidosta.
Työterveyshuollon sairaanhoidon rajapinnat ovat haasteellinen asia perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon yhteistyössä sekä organisaatioiden toimijoille että asiakkaille ja potilaille. Perusterveydenhuollossa työterveyshuollon eritasoiset palvelusopimukset tuottavat päänvaivaa, ja molemmilla tahoilla esiintyy epäselvyyttä siitä, kuka on vastuussa potilaan kokonaisvaltaisesta hoidosta tiettyjen sairauksien osalta. Lisäksi vaihteleva palvelujen tuottajien resurssipula vaikuttaa työnjakoon. Päijät-Hämeessä on onnistuttu viime vuoden lopulla luomaan ensimmäinen yhteinen kirjallinen sopimus ja ohjeistus siitä, miten yleislääkäritasoisen sairaanhoidon työnjako koko alueen kattavan kunnallisen osakeyhtiön Työterveys Wellamon (TTW) ja alueen kuntien perusterveydenhuollon toimijoiden kesken jaetaan. Pohjaesitys laadittiin TTW:ssa, ja sen viimeistelyssä olivat mukana allekirjoittaneen lisäksi sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri sekä kaikkien alueen kuntien kansaterveystyöstä vastaavat ylilääkärit. Palaverissa joulukuussa 2012 sovittiin, että yhteistyötä ja siihen liittyviä rajapintoja tarkastellaan ja hiotaan jatkuvasti tarpeen mukaan ja ohjeistusta täydennetään myös muiden kuin nykyisessä sopimuksessa olevien sairauksien osalta.
Yhteistyön lähtökohta
Asiakasyritykset, -organisaatiot ja yrittäjät määrittelevät työterveyshuollon sopimuksessaan ja toimintasuunnitelmassaan työterveyshuollosta ostamiensa palveluiden laajuuden ja sisällön.
Suurimmalla osalla on ns. kokonaisvaltainen työterveyssopimus, ja niille Työterveys Wellamo Oy tuottaa työterveyspainotteisia yleislääkäritasoisia sairaanhoitopalveluita Hyvän Työterveyshuoltokäytännön mukaisesti sisältäen tarvittavat laboratorio- ja kuvantamispalvelut. Palveluihin eivät sisälly päivystyspalvelut, lisääntymisterveys, gynekologinen rutiiniseuranta tai työhön liittymättömät todistukset.
Sairaanhoitopalveluita tuotetaan resurssien sallimissa rajoissa siten, että työterveyshuollon perustehtävä eli työkyvyn ylläpitäminen, työhön paluun tukeminen ja ennaltaehkäisevä työterveyshuoltotyö eivät vaarannu.
TTW:n toiminta-alueella työterveyshuolto on perinteisesti tuottanut merkittävän osan työikäisten sairaanhoitopalveluista. Mahdolliset muutokset käytäntöihin tulee tehdä hallitusti, koska perusterveydenhuollossa on Päijät-Hämeen alueella vaihtelevaa resurssivajetta.
Yhteistyön ja rajapintatarkastelun kohteet
Erityisesti tarkastelu kohdistettiin pitkäaikaissairauksien rutiiniseurantaan. Suurella osalla pitkäaikaissairauksista on huomattavaa merkitystä myös työkyvyn- ja työkelpoisuuden kannalta. Riippumatta siitä, osallistuuko työterveyshuolto pitkäaikaissairauden rutiiniseurantaan, on työterveyshuolto osapuoli silloin, kun kyseessä on työkyvyn, työkelpoisuuden tai kuntoutustarpeen arviointi, työhön paluun suunnittelu tai tarvitaan yhteydenpitoa työpaikan kanssa.
Rajapintoja tarkasteltaessa oleellinen kysymys on myös se, kenellä on ko. asiassa hoitovastuu. Lääkitystä vaativan sairauden hoidosta vastaa aina lääkäri. Hoitovastuu tulee aina selkeästi määritellä ja sopia työntekijän/potilaan kanssa. Hänellä on myös oikeus itse valita hoitopaikkansa niissä rajoissa, kuin se muutoin on mahdollista mm. sopimukset huomioon ottaen.
Joidenkin pitkäaikaissairauksien kohdalla erikoiskoulutettujen hoitajien rooli on hyvin tärkeä.
Seuraavien pitkäaikaissairauksien diagnostiikan, hoidon ja seurannan osalta sovittiin yhteiset toimintatapaohjeet: tyyppi 2 diabetes, verenpainetauti, astma, reuma ym. sidekudossairaudet, kilpirauhasen vajaatoiminta, muut kilpirauhassairaudet, antikoagulanttihoito-(Marevan)potilaat, rintasyöpä ja muut syöpäsairaudet, erilaiset tapaturmat sekä patit, näppylät ja luomet.
Esimerkkejä rajapintasopimuksesta:
Tyyppi 2 diabetes
Hyvin yleinen, kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää paljon.
- Seulotaan, diagnostisoidaan ja hoitoja aloitetaan työterveydessä runsaasti.
- Voi olla hyvin merkityksellinen ainakin riskitekijänä työikäisen työkyvyn kannalta, joissain tapauksissa myös työkelpoisuuden kannalta.
- Vaatii jatkuvaa seurantaa, diabeteshoitajan ohjausta ja kontrolleja, lääkärin kontrolleja ja lääkityksen seurantaa, säännöllisiä laboratoriotutkimuksia sekä erityistutkimuksina määrävälein silmänpohjakuvauksia.
Rajapintaongelmat:
- Varsinaiset diabeteshoitajapalvelut ovat vain perusterveydenhuollossa, TTW:ssa on muutamalla hoitajalla erityisosaamista diabeteksen hoidossa.
- Mistä potilas saa omahoito-ohjauksen ja seurantavälineet?
- Missä on hoitovastuu?
- Siirtyykö tieto riittävästi, jos diabeteshoitaja ja vastuulääkäri ovat eri organisaatioissa?
Kun potilaan hoitoa joudutaan tehostamaan ja aloittamaan insuliinihoito, korostuu diabeteshoitajan rooli entisestään ja käyntikertojen tiheys hoitajalla, lääkärillä ja laboratoriotutkimuksissa lisääntyy.
Tyyppi2 DM -potilaiden hoitovastuu on pääsääntöisesti työterveyshuollossa ja vastuulääkärinä toimii työterveyshuollon oma vastuulääkäri. Tarvittaessa potilas voi käyttää perusterveydenhuollon diabeteshoitajan palveluita, laboratoriotutkimuksia ja päästä diabeteshoitajan kautta silmänpohjakuvauksiin. Työterveyshuollosta voidaan potilas ohjata myös terveyskeskusten elintapaohjausryhmiin erikseen sovitun mukaisesti. Vaativampaan hoitoon ja tiheämpiin kontrolleihin siirryttäessä tehdään hoitovastuun siirtävä lähete joko perusterveydenhuoltoon tai tarvittaessa erikoissairaanhoitoon.
(Jos potilaalla on jo olemassa vastuulääkäri terveyskeskuksessa ja hoitosuhde on toimiva, ei hoitovastuuta luonnollisestikaan tarvitse siirtää työterveyshuoltoon.)
Verenpainetauti
- Hyvin yleinen.
- Seulotaan, diagnostisoidaan ja aloitetaan hoitoja työterveydessä runsaasti.
- Tärkeä merkitys yksilön terveydellisenä riskitekijänä ja sen myötä tulevan työkyvyn kannalta; hyvä hoito on osaltaan työkykyä ylläpitävää toimintaa.
- Tällä hetkellä työterveydessä hoidossa ja seurannassa paljon potilaita.
- Hoidon alkuvaiheen jälkeen ei kovin kuormittava, rutiinimittaus-/ohjauskäynnit työterveyshoitajalla vähentyneet omaseurannan lisääntymisen myötä; kontrolli lääkärin vastaanotolla 1 (-2)x/v. laboratoriokokeineen.
Verenpainetaudin hoito ja seuranta tapahtuu pääsääntöisesti työterveyshuollossa.
Samaan tapaan kuvattiin taustat ja yhteenveto kaikkien em. sairauksien ja hoitojen osalta. Lisäksi sopimuksesta tehtiin lyhyt yhteenveto ohjeeksi henkilöstöille. Tiedon jalkauttaminen on varmasti vielä kesken mutta etenee koko ajan.
Jos potilaalla on jonkun sairauden osalta olemassa vastuulääkäri terveyskeskuksessa ja hoitosuhde on toimiva, ei hoitovastuuta luonnollisestikaan tarvitse siirtää työterveyshuoltoon. Tärkeintä on, että tieto kulkee, jos ajankohtaiseksi tulee esimerkiksi työperäisyyden tai työkyvyn arvio tai työhön paluun tuen tarve pitkältä sairaslomalta.
johtava ylilääkäri
Työterveys Wellamo Oy
satu.vaihkonen@työterveyswellamo.fi