Tekonivelpotilaiden toimintakyky – onko vielä rajoituksia?

Leikkauksesta toipuminen

Tekonivelleikkauksen jälkeinen jalkeille pääsy on nopeaa. Käveleminen sauvojen avulla on mahdollista samana päivänä, mutta lopullinen toipuminen vie kauan. Paluu työelämään on aina työikäisillä leikkauksen tavoite. Työkyvyn pitäisi luonnollisesti olla leikkausta edeltävää tilannetta parempi. Muuten leikkaukseen ei olisi aihetta. Välitön toipuminen leikkauksesta vie 2–3 kuukautta. Potilaat pyritään mobilisoimaan leikkauspäivänä tai viimeistään sitä seuraavana päivänä. Potilas pyritään kotiuttamaan 2–4 päivää leikkauksen jälkeen. Tässä vaiheessa potilaan tulisi pystyä liikkumaan omatoimisesti sauvojen kanssa, myös portaissa. Varaamattomuutta ei normaalisti menneen toimenpiteen jälkeen tarvita, vaan potilas saa varata raajalleen kivun sallimissa rajoissa. On myös mahdollista leikata molemmat lonkat tai polvet samassa yhteydessä. Potilaat tarvitsevat sauvoja kävelyn tueksi yleensä 4–6 viikoksi. Paluu työhön on hyvin paljon työstä riippuvaa. Joihinkin töihin paluu saattaa onnistua jo 2–4 viikkoa toimenpiteen jälkeen, mutta etenkin raskaimpiin töihin paluu saattaa onnistua vasta 3–4 kuukauden kuluttua. Tässä on kuitenkin hyvin paljon yksilöllisiä eroja, joita kaikkia ei voida ennalta arvioida. Työhön palaaminen saattaa hitaassa toipumisessa viedä puolikin vuotta. Työkykyyn vaikuttavat myös potilaan muut sairaudet ja yleinen terveydentila.

Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen syvällä istumista on syytä välttää. Ennen istumisrajana pidettiin lonkkien 90 asteen koukistusta. Tästä tiukasta rajasta on pitkälti luovuttu. Lonkan sijoiltaan menoa ajatellen riskialtein vaihe on seisomaan nousu. Noustessa etuvartalo taivutetaan eteenpäin, ja on käytännössä lähes mahdotonta nousta ylös taivuttamatta lonkkia yli 90 asteen. Tiukkaa koukistusrajaa tärkeämpää on ymmärtää välttää äkillisiä liikkeitä ja nivelen ääriasentoja. Istuinkorotukset ovat avuksi omatoimisuuden lisäämiseksi, mutta välttämättömiä ne eivät ole. Polven tekonivelen leikkauksen jälkeen tärkeintä on polven liikelaajuuden normalisoiminen. Tämä tarkoittaa koukistusta, mutta kävelyn kannalta polven ojentaminen on vielä tärkeämpää. Leikkauksen jälkeinen turvotus estää normaalin liikelaajuuden, mutta toipumisen aikana turvotus vähenee ja liikelaajuus paranee. Lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeiset ohjeet ovat käytännössä samanlaiset tekonivelmallista riippumatta.

Toipumiseen liittyvät ongelmat

Välittömän toipumisen jälkeen tekonivelen aiheuttamat rajoitukset normaaliin elämään ovat melko vähäiset. Toki potilaan iällä on merkitystä. Kovin nuorilla rajoitukset ovat merkittävämmät pitkän eliniän odotuksen ja normaaliin elämään kuuluvan rasituksen vuoksi. Iäkkäimmillä potilailla normaali elämä ei rasita niveltä enää samassa määrin. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen toiminnallinen tulos on usein hyvä ja rajoitteita ei välttämättä ole. Lonkan tekonivelleikkauksessa ei aina pystytä palauttamaan potilaan omaa anatomiaa. Potilaan oma anatomia on usein syynä nivelrikkoon, joten se ei ole aina tavoitteenakaan. Lihaksille muutos anatomiassa on merkittävä. Potilailla on lähes poikkeuksesta alentunut rasituksen sietokyky. Rasituksessa lonkka väsyy, ja tämä voi tulla esiin kipuna. Nivelen pehmytkudostasapainon ongelmat voivat myös aiheuttaa epävakautta, joka voi kuulua lonksahduksena ja voi johtaa komponenttien toivottua nopeampaan kulumiseen. Työkykyä arvioitaessa näitä tekijöitä on vaikea huomata. Vertaamalla leikkausta edeltävää röntgen-kuvaa leikkauksen jälkeiseen tilanteeseen voidaan arvioida anatomisia muutoksia, joilla saattaa olla merkitystä nivelen toimintaan, mutta täysin luotettavaa käsitystä on vaikea saada minkäänlaisin kokein. Tämä on hyvä ymmärtää silloin, kun muuta syytä hitaaseen palautumiseen ei ole löydettävissä. Pehmytkudostasapainotukseen liittyviä ongelmia voidaan pienentää merkittävästi lihasharjoitteilla. Toiminnalliseen tulokseen on odotettavissa parannusta aina kahteen vuoteen saakka. Tässäkin asiassa potilaan motivoiminen on oleellinen asia. Kun potilas ymmärtää, mistä on kysymys ja kuinka hän voi itse asiaa parantaa, tulokset ovat parempia.

Polven tekonivelleikkauksesta toipumisessa polven liikelaajuus ja tukevuus ovat merkittävimmät asiat. Suurin osa polven tekonivelen uusintaleikkauksista tehdään 3 vuotta leikkauksen jälkeen. Nämä uusintaleikkaukset olisivat usein olleet vältettävissä. Vika ei ole potilaassa eikä varsinaisesti tekonivelessäkään vaan leikkauksessa. Sitä ei alun perin ole suoritettu asianmukaisesti. Kuten lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen, myös polven toimenpiteen jälkeen lihaskuntoutuksen osuus on tärkeä. Polvessa useimmin kuitenkin toipumista hidastaa nivelen huono liikkuvuus. Valitettavasti toimenpiteen jälkeen joskus kehittyy artrofibroosi-niminen tila, johon kuuluu nivelen jäykkyys ja siihen liittyvä kipu. Tilalle altistavat leikkaustekniset seikat, mutta tila syntyy useimmiten syistä, joita ei tunneta. Tila on yleisempi naisille ja sen hoitaminen on hyvin hankalaa. Hoidon peruslähtökohta on ahkera yksilöllinen kuntoutus, mutta valitettavasti usein siitä ei ole juurikaan hyötyä, vaan tilanne laukeaa itsestään vuoden aikana. Tila voi myös jäädä pysyväksi ja siihen voi liittyä erilaisia hermo-oireita, kylmän ja lämmön erottamiskyvyn puutoksia ja autonomisen hermotoiminnan puutteita.

Tekonivelen aiheuttamat rajoitukset

Kansainvälisissä ohjeissa lonkan ja polven tekonivelleikkauspotilaille asetetaan erilaisia rajoitteita. Kirjallisuudesta tiedetään, että lonkan ja polven tekonivelen irtoamisen riski nouse oleellisesti 15 vuoden käytön jälkeen. Irtoamisen syynä on yleensä periproteettinen osteolyysi, joka tarkoittaa paikallista luukatoa tekonivelen ympärillä. Koska se on aikariippuvainen ilmiö, on luonnollista, että runsaan tekonivelen käytön on oletettu lisäävän irtoamisriskiä. Tästä ei kuitenkaan ole olemassa mitään tutkimusnäyttöä. Ei ole olemassa yhtään tutkimusta, joka osoittaisi, että esimerkiksi potilaan harrastamalla liikunnalla olisi merkitystä tekonivelen pysyvyyteen. Yleinen ohjeisto perustuu pitkälti vanhentuneisiin leikkausindikaatioihin, aikaan jolloin tekonivelellä ei ollut tarkoituskaan liikkua ja jolloin potilaat olivat pääsääntöisesti hyvin iäkkäitä. Nykyisin tekonivel asetetaan yhä useammin työikäiselle potilaalle. Alle 60-vuotiaiden potilaiden tekonivelleikkaukset ovat lisääntyneet huolestuttavalla vauhdilla. Potilaiden elinikä on noussut merkittävästi ja vaikka tekonivelten pysyvyys paranee, on odotettavissa myös uusintaleikkausten määrän kasvu.

Ilmeisesti tekonivelen kestoikää ei kuitenkaan pystytä parantamaan sillä, että sen käyttöä rajoitetaan. Polven tekonivelen pysyvyyden kannalta on oleellista että lihasvoima, erityisesti reidessä, olisi hyvä ja että nivel on tukeva koko sen liikekaaren ajan. Mikäli näin on, ei polven tekonivel käytännössä rajoita normaalia elämää eikä työntekoa lainkaan. Mikäli nivel ei ole tukeva, sen rasituksen sietokyky on alentunut tai siinä on kipua, aiheuttaa se rajoitetta työnteolle. Rajoite ei kuitenkaan johdu tekonivelestä vaan polven tilasta yleensä. Oire rajoittaa työkykyä aivan samalla tavalla kuin oire rajoittaisi työntekoa ilman tekoniveltä. Mikäli työntekoon liittyy tehtäviä, joihin liittyy kiipeämistä ja/tai huonoja työasentoja ja äkillistä voimaa vaativia liikkeitä, tulee työkykyarvioon kiinnittää erityistä huomiota potilaan ja mahdollisesti asiakkaan (esim. palomiehet) turvallisuuden vuoksi, mutta tekonivel sinänsä ei ole este näihinkään tehtäviin.

Lonkan tekonivelen kanssa tulisi välttää ääriliikkeitä. Ääriliikkeet lisäävät lonkan sijoiltaanmenon riskiä ja saattavat aiheuttaa ei-toivottua pistekuormaa tekonivelen liukupinnalle. Lonkankaan tekonivel ei kuitenkaan ole este normaalin ruumiillisen työn tekemiselle. Samalla tavalla kuin polven tekonivelen kanssa, nivelen huono toimivuus ja kipu voivat aiheuttaa rajoitetta työkykyyn, mutta ei tekonivel sinänsä. Sitä ei ole tarvetta erikseen säästää.

Työkykyarvio

Työkykyarvion kannalta merkittävintä on nivelen tukevuus ja lihasten kunto. Protetisoidun nivelen rasituksen sietokyky on usein alentunut. Sitä voi parantaa harjoitteilla. Vaarallisiin työtehtäviin tulee suhtautua erittäin kriittisesti, mikäli potilaalla on tekonivel, mutta ne eivät ole ehdottomasti kiellettyjä. Nivelrikko on hyvin harvoin vain yhden nivelen sairaus. Oireita on usein myös muissa nivelissä ja lisäksi ikääntymiseen liittyviä oireita on myös lihaksissa ja nivelsiteissä. Potilaan tuki- ja liikuntaelimistön kunto kokonaisuutena on usein merkittävämpi työntekoa rajoittava asia kuin tekonivel. Tekonivel itsestään ei ole este normaalin ruumiillisenkaan työn tekemiselle. Työkykyarviota tehtäessä tekonivelelle ei tarvitse antaa kovin suurta merkitystä. Potilaan yleinen toimintakyky on merkittävämpi asia. On hieman kiistanalaista, onko työkyvyn ylläpito riittävä peruste tekonivelleikkaukselle, jos kipu olisi poistettavissa ja leikkaus vältettävissä työtehtäviä keventämällä. Jos kuitenkin työikäisen potilaat oireet edellyttävät tekonivelleikkausta, on oletuksena aina että toimintakyky on leikkauksen jälkeen edeltävää tilaa parempi.