Työterveyshuollosta mallia perusterveydenhuollon uudistamiseen?

Terveydenhuolto lainsäädännössä

Oikeus terveydenhuoltoon on kirjattu Suomen perustuslakiin kansalaisen perusoikeutena. Vuoden 1999 perustuslakimme toisen luvun 19. pykälässä todetaan, että "julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä". Työterveyshuollon kannalta on lisäksi merkityksellistä, että perustuslain toisen luvun 18. pykälässä velvoitetaan julkista valtaa huolehtimaan myös työvoiman suojelusta.

Perustuslaki toimii kansallisessa lainsäädännössä eräänlaisena ylärakenteena, johon muun lainsäädännön on sovelluttava. Ei kuitenkaan ole itsestään selvää, että perustuslaki velvoittaa julkisen vallan turvaamaan väestölle terveydenhuoltopalvelut. Tällä hetkellä noin kolmasosa maailmassa käytössä olevista perustuslaeista ei mainitse terveydenhuoltoa lainkaan. Esimerkiksi Ruotsin, Norjan, Tanskan ja useiden muiden Euroopan maiden perustuslaeissa ei mainita terveydenhuoltoa kansalaisen perusoikeutena. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että kyseisissä maissa ei olisi terveydenhuoltoa koskevaa lainsäädäntöä tai että niissä ei olisi toimivaa terveydenhuoltoa, mutta terveydenhuollon järjestämistä ei ole katsottu perustuslaillisesti velvoittavaksi julkisen vallan vastuuksi. Yhdysvalloissa parhaillaan käytävä kiista terveydenhuollon rahoitusuudistuksesta kulminoituukin uudistuksen vastustajien näkökulmasta nimenomaan siihen, että Yhdysvaltojen perustuslaissa ei mainita terveydenhuoltoa ja siksi julkisella vallalla ei ole myöskään oikeutta eikä velvollisuutta puuttua terveydenhuollon rahoitukseen tai järjestämiseen.

Suomessa viimeisin terveydenhuoltolakimme uudistus astui voimaan 1.5.2011. Työterveyshuollon kannalta on merkittävää, että lain kolmas pykälä määrittää työterveyshuollon osaksi perusterveydenhuoltoa, josta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. Työterveyshuolto vertautuu tässä mm. avosairaanhoitoon, neuvoloihin ja ympäristöterveydenhuoltoon.

Muista perusterveydenhuollon osa-alueista poiketen työterveyshuollon sisältö on määritelty erillisessä työterveyshuoltolaissa (21.12.2001). Vaikka terveydenhuoltolaissa ja työterveyshuoltolaissa on paljon yhteneväisyyksiä, niissä on myös oleellisia eroja terveydenhuoltopalvelujen tavoitteiden, rahoituksen ja järjestämisen suhteen.

Lainsäädäntöjen vertailua

Terveydenhuoltolain tarkoituksena on mm. "edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, työ- ja toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta". Työterveyshuoltolaki puolestaan toteaa erääksi keskeiseksi tavoitteekseen "edistää työntekijöitten terveyttä sekä työ- ja toimintakykyä työuran eri vaiheissa".

Työterveyshuoltolaki rajaa siis toimintansa kohteeksi koko väestön sijasta työssä käyvän väestönosan. Toinen ero lakien julkilausutuissa tavoitteissa on se, että työterveyshuoltolaissa tarkastellaan toiminnan kohdetta muuttuvana ilmiönä, "työuran eri vaiheissa", mitä terveydenhuoltolaki ei tee. Työterveyshuoltolain keskeisenä tavoitteena on myös edistää "työn ja työympäristön turvallisuutta" sekä "työyhteisön toimintaa", kun taas terveydenhuoltolaissa sisällytetään ihmisen elinympäristöön ja -yhteisöön liittyvä toiminta yleiseen terveyden edistämiseen.

Myös terveydenhuoltopalvelujen järjestämisessä on eroja näiden kahden lain välillä. Terveydenhuoltolaki toteaa palvelujen järjestämistä koskevissa pykälissään, että "kunnan on järjestettävä" tai että "kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä" terveydenhuoltopalveluja väestölleen. Työterveyshuoltolain ensimmäisessä pykälässä säädetään sen sijaan "työnantajan velvollisuudesta järjestää työterveyshuolto" ja että lain tarkoituksia tulee toteuttaa "työnantajan, työntekijän ja työterveyshuollon yhteistoimin".

Terveydenhuoltolaissa on näin "olen pääsääntöisesti vain yksi terveydenhuollon toimija, kunta tai kuntien muodostama kuntayhtymä. Työterveyshuoltolaissa toimijoita on sen sijaan lähtökohtaisesti kolme, palvelujen tilaaja (työnantaja), palvelujen tuottaja (työterveyshuolto) ja palvelujen kohde (työntekijä), jotka on velvoitettu "yhteistoimin" edistämään laissa asetettuja ja toimijoille yhteisiä tavoitteita.

Laeissa on myös eroja terveydenhuoltopalvelujen rahoituksen suhteen. Terveydenhuoltolain neljännessä pykälässä todetaan, että "Kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja… terveydenhuollon palveluihin". Lisäksi lain 77. pykälässä todetaan, että palveluista perittävistä maksuista säädetään erikseen asiakasmaksuista annetussa laissa. Maksavia tahoja on siis kolme: kunta, valtio ja kuntalainen asiakasmaksujen kautta.

Sen sijaan työterveyshuoltolaissa rahoituksesta todetaan, että työnantajalla on sairausvakuutuslain säädösten mukaan oikeus korvauksiin työterveyshuollosta sille aiheutuneista kustannuksista. Maksajia on tällöin kaksi, työnantaja ja työntekijä, joilta kerätyt maksut kanavoidaan Kansaneläkelaitoksen kautta työterveyshuollon kustannusten korvaamiseen.

Eräs suomalaisen terveydenhuoltolainsäädännön erikoisuuksista on 27.12.2001 annettu "Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta". Asetuksessa todetaan samat perustavoitteet kuin työterveyshuoltolaissa, mutta niitä käsitellään varsin yksityiskohtaisena prosessikuvauksena, jossa tavoitteiden lisäksi määritellään myös näiden saavuttamiseksi tarvittavat menetelmät, henkilöstön rakenne ja koulutus sekä tavoitteiden saavuttamisen arviointi ja toiminnan jatkuva kehittäminen. Vastaavaa työterveyshuollon lainsäädännön tasolla tehtyä toiminnan kuvausta ei tiettävästi ole muualla maailmassa, eikä tämäntasoisia lainsäädännön osaksi otettuja prosessikuvauksia ole muista terveydenhuollon alueista Suomessakaan. Laajempi versio asetuksen taustalla olevasta ajattelusta on esitetty Työterveyslaitoksen vuonna 2007 julkaisemassa kirjassa Hyvä työterveyshuoltokäytäntö.

Hyvä perusterveydenhuoltokäytäntö?

Yllä mainitut asetus ja kirja ovat perusterveydenhuollon kannalta sikäli kiinnostavia, että pienin muutoksin tekstit sopisivat lähes sellaisenaan ohjeeksi hyvästä perusterveydenhuoltokäytännöstä vaihtamalla sanan työnantaja tilalle sana kunta, työntekijän sijalle kuntalainen ja sanan työterveyshuolto sijaan vaikkapa perusterveydenhuollon yksikkö.

Tilaajalle työterveyshuoltopalvelujen hankkiminen ei ole sidottu yhteen toimijaan, vaan tuottajat joutuvat kilpailemaan keskenään palvelusopimusten saamiseksi. Palvelujen tuottaja on välittömässä vastuussa tilaajalle tuottamiensa palvelujen saatavuudesta, jatkuvuudesta ja laadusta. Näiden toteutumista seuraavat tilaajan lisäksi myös Kansaneläkelaitos sekä palveluja käyttävät potilaat ja asiakkaat.

Palvelujen rahoitus on sidoksissa palvelujen käyttöön. Palvelujen tuottajalle maksetaan tietty peruskorvaus ja sen lisäksi erikseen määritellyt korvaukset erilaisista toimenpiteistä. Tuotettujen palvelujen hinnoittelu on läpinäkyvää, ja kustannusten muodostumista seurataan lähes reaaliaikaisesti.

Palvelun tavoitteena ei ole yksittäisen sairaustilan diagnostiikka ja hoito, vaan toiminnan kohteena on tietyssä ympäristössä ja yhteisössä toimivan ihmisen terveydentila muuttuvana ilmiönä, näitä muutoksia ennakoiden ja niihin varhaisessa vaiheessa puuttuen. Tämän onnistuminen edellyttää palvelujen tarjoajalta sitoutumista toiminnan jatkuvuuteen.

Palvelujen tarjoajana ei ole yksittäinen lääkäri vaan työryhmä, jonka ytimenä ovat hoitaja ja lääkäri täydennettynä muilla terveydenhuollon ammattilaisilla. Heille on määritelty rajattu väestönosa, jonka pitkäjänteiseen hoitoon he sitoutuvat. Palvelujen käyttäjien ensisijainen kontakti on hoitaja, joka ohjaa tarvittaessa palvelujen tarvitsijan lääkärille tai muille työryhmän jäsenille. Palveluun voidaan kytkeä myös erikoislääkärikonsultaatioita ja laboratorio- ym. tutkimuksia, jotka saadaan palvelutuottajalta nopeasti ja kohtuullisin kustannuksin.

Toiminta ei toteudu yksinomaan tilaajan ja toimijan välisellä sopimuksella, vaan palveluja käyttävät potilaat ja asiakasyritykset velvoitetaan osallistumaan toiminnan tavoitteiden asettamiseen, niiden toteutuksen suunnitteluun ja seurantaan. Käytännössä tämä tapahtuu palvelujen käyttäjien edustajien osallistumisella toiminnan jatkuvaan suunnitteluun ja arviointiin.

Työterveyshuolto suunnannäyttäjänä

Suomalaisen perusterveydenhuollon tämän hetken keskeisin ongelma on lääkäripalvelujen saatavuus ja jatkuvuus. Työterveyshuollossa nämä ongelmat on keskeisiltä osin ratkaistu yllä kuvattua rahoitusmallia ja toimintatapoja soveltaen. Kuitenkin työterveyshuolto on julkisessa keskustelussa nähty myös ongelmaksi siksi, että se asettaa suomalaiset eriarvoiseen asemaan: työssäkäyvä, siis tervein ja parhaiten toimeentuleva aikuisväestö, saa hyvät terveyspalvelut jonottamatta ja maksutta työttömien ja eläkeläisten joutuessa jonottamaan palvelujaan ja myös maksamaan niistä. Toisaalta on katsottu, että työterveyshuolto on tarpeettomasti laajentunut ydintehtävänsä ulkopuolelle hoitamaan perusterveydenhuoltoon liittyvää sairaanhoitoa. Ratkaisuksi on esitetty jopa työterveyshuollon alasajoa sen rahoitukseen ja toimialaan puuttumalla. Kuitenkin työterveyshuollossa toteutuvat ratkaisumallit, kuten tilaajan ja tuottajan eriyttäminen, tuottajien keskinäinen kilpailu ja rahoituksen seuraaminen potilasta ja asiakasta, ovat keskeisiltä osin juuri niitä ratkaisuja, joita mm. Lääkäriliitto on jo pitkään ehdottanut perusterveydenhuoltomme ongelmien korjaamiseksi. Viime vuosina myös monet muut tahot ovat päätyneet samoihin johtopäätöksiin perusterveydenhuoltomme uudistamisen suuntaviivoista. Työterveyshuoltomme alasajon sijasta sitä tulisi pikemminkin pitää suunnannäyttäjänä ja koealustana perusterveydenhuoltomme uudistamisessa.

Viiteluettelo saatavissa kirjoittajalta.