Ajatuksia palvelujen riittävyydestä, valinnanvapaudesta ja hoidon jatkuvuudesta

Artikkelissa terveydenhuollon lainsäädännöllinen tarkastelu lähtee perustuslailla määritellyistä kansalaisen perusoikeuksista. Laajemmin tarkasteltuna terveys ja terveydenhuolto on kuitenkin katsottu vielä kansalaisoikeuksiakin tärkeämmäksi ja laajemmaksi ihmisoikeudeksi, jotka puolestaan on määritelty kansainvälissä sopimuksissa ja niiden erilaisissa lisäkommenteissa. Suomi on sitoutunut noudattamaan useita näistä sopimuksista. Tärkeimpiä näistä sopimuksista nimenomaan terveydenhuollon kannalta ovat YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus (1), Euroopan ihmisoikeussopimus (2) sekä erikseen erityisen haavoittuvia ihmisryhmiä koskevat kansainväliset sopimukset. Myös työterveyden merkitys ja julkisen vallan velvoite sen suojelemiseen on erikseen mainittu näissä sopimuksissa (1) (3).

Vaikka oikeus "riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin" on kirjattu perustuslakimme 19 §:ään, on sillä käytännön tasolla kansalaisen kannalta melko vähäinen merkitys. Käytännössä kansalaisella ei ole mahdollisuutta testata tätä oikeuttaan "riittävistä" palveluista, koska oikeusjärjestelmässämme ei ole perustuslakituomioistuinta, joka voisi tulkita muiden lakien yhteensopivuutta perustuslain kanssa. Tätä virkaa toimittaa tuomioistuimen sijaan eduskunnan perustuslakivaliokunta, joka käyttää harkintaansa lähinnä lakeja säädettäessä. Sen sijaan kansalainen voi asiaansa ajaessaan hakea tulkintaa kansainvälisiä sopimuksia tulkitsevista tuomioistuimista, kuten Euroopan ihmisoikeustuomioistuimesta, joka onkin viime aikoina tuominnut esimerkiksi mielenterveyslakimme eräät kohdat riittämättömäksi turvaamaan ihmisoikeuksien toteutumisen tahdonvastaisesta hoidosta päätettäessä (4). Tulkinta siitä, mikä on "riittävää" saatetaankin siis tehdä rajojemme ulkopuolella, EU:n myötä mahdollisesti enenevässä määrin.

Perustuslailla saattaa kuitenkin olla merkitystä myös omassa SoTe-uudistuksessamme. Jo muutenkin takkuisesti edenneeseen uudistukseen liittyen aivan vastikään perustuslakivaliokunnan puheenjohtaja, kansanedustaja Johannes Koskinen kommentoi, että SoTe-uudistuksessa esitetyt palveluiden järjestämismallit voivat olla vaikeita sovittaa yhteen perustuslaissa määritellyn kuntien itsehallinnon kanssa (5). Onkohan tämä ymmärrettävä niin, että myös kunnilla on perustuslaillisia oikeuksia, joita valtion pitää ehdoitta kunnioittaa? Vai olisiko sittenkin enemmän kyse kunta- ja SoTe-uudistukseen liittyvästä politikoinnista?

Eräs seikka, joka on mielestäni keskustelussa jäänyt vähälle huomiolle erityisesti työterveyshuollon kohdalla, on potilaan vapaus valita hoitava taho. Tämä oikeushan on nyt realisoitumassa julkisessa terveydenhuollossa uuden terveydenhuoltolain myötä vähän kerrallaan, mutta työterveyshuollossa valinnan tekee työnantaja. Potilaan vapaus valita merkitsee käytännössä sitä, että "tilaaja" on potilas, vaikkei laskua itse maksaisikaan. Tämä tekee palveluntuottajien välisestä kilpailusta hyvin erilaista kuin nykyisissä työterveyshuollon palveluissa, joissa kilpaillaan joskus kerrallaan satojen ja tuhansien potilaiden palvelutuonnosta. Samoin markkinointiviestintä yrityksille on erilaista kuin yksittäisille potilaille. Ja vaikka laki määrittelisikin terveydenhuollolle tavoitteen ja tehtävän, ovat "potilaan", "tilaajan" ja "maksajan" intressit varmasti osittain erilaisia, ristiriitaisiakin. Kansainvälisesti vertaillen potilaan oikeus valita hoitava lääkärinsä nostetaan yleensä tärkeydessä korkeammalle kuin meillä, ja sillä on ideologisesti myös vahvat kytkökset EU:n "neljän vapauden" -periaatteeseen, joten olisin yllättynyt, jos nyt aloitettua kehitystä valinnanvapauden lisäämisestä lähdettäisiin radikaalisti muuttamaan.

Kollega Puustisen mainitsemista perusterveydenhuollon keskeisimmistä ongelmista, saatavuus ja jatkuvuus, on helppo olla yhtä mieltä. Sen sijaan se, onko työterveyshuollossa onnistuttu nämä ratkaisemaan, on mielestäni kiistanalaisempi kysymys. Myös työterveyshuollon palveluiden saatavuudessa on merkittävää alueellista vaihtelua, vaikka saatavuus onkin paljon parempaa kuin perusterveydenhuollossa. Mitä taas tulee jatkuvuuteen, voitaisiin tietenkin ajatella, että palveluiden saatavuuden parantuessa myös palvelujen jatkuvuus paranee, mutta asia ei mielestäni ole aivan niin yksiselitteinen. Kun järjestelmä sisältää valinnan mahdollistavia elementtejä, olivat ne sitten tilaajan tai käyttäjän tekemiä valintoja, syntyy jatkuvuuden varmistamiseen uusia haasteita. Jatkuvuuden parantaminen vaatii palveluiden saatavuuden lisäksi selkeää parannusta nykyisin käytössä oleviin tietojärjestelmiin ja osittain mielestäni myös tietosuojalainsäädäntöön, sujuvia konsultaatiomekanismeja myös mahdollisesti keskenään kilpailevien terveydenhuoltoyksiköiden välillä sekä rahoitusmekanismien rakentamista siten, että se ei ohjaa hoitoon liittyvää päätöksentekoa, eli käytännössä (julkisen) rahoituksen yksikanavaisuutta. Näistä viimeinen kyllä toteutuu työterveyshuollossa, mutta rajatumman kohdeväestön vuoksi erityyppisten palveluiden tarve on vähäisempää, joten rahoitus on ollut sinällään yksinkertaisempaa järjestää.

Työterveyshuollossa toteutuva järjestämis- ja tuotantovastuun erkaannuttaminen, palvelutuotannon kilpailu ja yksikanavainen julkinen rahoitus ovat kaikki myös perusterveydenhuoltoon sopivia toimintaperiaatteita. Niiden siirtäminen suoraan perusterveydenhuoltoon kuitenkin vaatii lisäkehitystä, jotta kansalaisten tasavertaisuus toteutuu kohtuudella samalla kun mahdollistetaan potilaan vapaus valita hoitava tahonsa.

Kirjallisuutta

1. www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1976/19760006
2. www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063
3. www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/2008/20080122
4. www.finlex.fi/fi/oikeus/eurooppa/feit/2012/20124742
5. www.yle.fi/uutiset/johannes_koskinen_vastuukuntamallia_on_vaikea_sovittaa_yhteen_perustuslain_kanssa/6561776