Suomen terveydenhuoltojärjestelmä: mistä on tultu ja minne ollaan menossa?

Sotien jälkeistä kehitystä

Terveyspalvelujärjestelmistä sairaalalaitos kehittyi ensimmäisenä sotien jälkeen. Vuoden 1956 sairaalalaki oli tässä merkittävä virstanpylväs. Sen perusteella valtio rakennutti seuraavan 20 vuoden aikana valtakunnan keskussairaalat, jotka oleellisesti paransivat akuutin sairaanhoidon tuloksia. Samalla sairaalahoito määrättiin kuntien vastuulle. Perusterveydenhuolto perustui edelleen kunnanlääkärijärjestelmään, suurissa kaupungeissa myös yksityislääkäreiden vastaanottoa oli jonkin verran – yksittäisten lääkäreiden vastaanottojen ohella ryhmämuotoiset vastaanotot alkoivat yleistyä.

Suomalaiset olivat 1960-luvulla Euroopan sairain kansa. Vuoden 1963 kattava sairausvakuutuslaki pyrki lisäämään lääkäri- ja muiden terveydenhuoltopalvelujen käyttöä vähentämällä sairastuneelle syntyviä kustannuksia ja helpottamalla hoitoon pääsyä, mutta samalla se loi pohjaa nykyisin keskustelua aiheuttavalle monikanavarahoitukselle. Lailla pyrittiin myös väestöryhmien terveyserojen vähentämiseen ja potilaiden valinnanvapauden lisäämiseen. Potilaille korvattiin niin kunnan-, työpaikka- kuin yksityislääkärikäyntejä. Esimerkiksi yksityislääkärikäyntejä korvattiin 1960-luvulla noin 2,5 miljoonaa vuosittain, 70-luvulta lähtien noin 2 miljoonaa käyntiä vuosittain. Sairausvakuutuslain tavoitteita saavutettiin, mutta terveydenhuollon ongelmia, esim. palvelujen saatavuutta, se ei kuitenkaan kansanterveyden tasolla riittävästi ratkaissut. Kunnanlääkärijärjestelmä oli tullut tiensä päähän.

Kaikkia koskevat kansanterveys-, työterveyshuolto- ja työturvallisuuslait

Vuonna 1972 voimaan tullut kansanterveyslaki loi maahamme terveyskeskusten verkoston. Toiminta käynnistyi hyvin, palvelujen saatavuus erityisesti haja-asutusalueilla parani oleellisesti, toisaalta koettiin, että toiminta virkamiesmäistyi. Kansanterveyslaki osaltaan "virallisti" työterveyshuollon: KTL 15 §:n mukaan "Kunta voi myös tehdä lääkintöhallituksen suostumuksella työnantajien… kanssa sopimuksen työnantajalle… kuuluvan terveydenhuollon suorittamisesta kunnan terveyskeskuksen toimesta".

Työterveyshuolto oli alun perin lähtenyt kehittymään pääosin suurten teollisuuslaitosten omien lääkärien toimintana 1860-luvulta lähtien. Heti sotien jälkeen vuonna 1945 luotiin Työterveyslaitoksen perusta, laitos avattiin virallisesti vuonna 1951. Vuonna 1978 tuli voimaan työterveyshuoltolaki, joka sääti työterveyshuoltopalvelujen järjestämisen työnantajien velvollisuudeksi. Samana vuonna siihen asti säätiön hallinnoima Työterveyslaitos otettiin valtiolliseen budjettiohjaukseen. Työterveyslaitoksen toimintoja suunnattiin uudelleen, mm. liikuntalääketiede ja kuntoutus eriytettiin siitä pois. Työterveyshuollon erikoistumisala perustettiin vuonna 1982, jolloin erikoislääkäritutkinnot siirtyivät yliopistoihin.

1970-luvun alussa tulivat voimaan myös kaikkia koskevat työturvallisuus- ja työsuojelun valvontalait.

Mallimaasta valtionosuusuudistajaksi

1980-luvun yksi tärkeimmistä tapahtumista oli vuonna 1986 julkaistu Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelma, joka nosti Suomen WHO:n terveydenhuollon mallimaaksi. Ohjelmassa painotettiin perusterveydenhuollon, vanhustenhuollon ja kuntoutuksen tarpeellisuutta.

Osin 1990-luvun alun laman vuoksikin 90-luku oli todella merkittävää terveydenhuollon muutoksen aikaa. Vuonna 1991 astui voimaan erikoissairaanhoitolaki, jonka myötä mm. kunnille tuli pakkojäsenyys sairaanhoitopiireihin. Samana vuonna lakkautettiin Lääkintöhallitus, joka samalla merkitsi mm. siirtymistä keskitetystä normi- ja rahoitusohjauksesta lainsäädäntö- ja informaatio-ohjaukseen. Muutoksen suuruutta kuvannee erään aikalaisen sanat "tehtiin tiikerinloikka viranomaistoiminnasta konsulteiksi".

Kun vuoden 1993 valtionosuusuudistus siirsi terveydenhuollon rahoitukseen korvamerkityn valtionosuuden kuntien päätettäväksi, syntyi samalla maailman desentralisoiduin terveydenhuollon palvelujärjestelmä. Valtionosuusuudistusta on sittemmin pidetty epäonnistuneena ja nykyinen sote-uudistuskeskustelukin perustuu osin tähän.

Mielenterveystyön sairaalapainotteisuus purettiin ja toiminta muuttui huomattavan avohoito-painotteiseksi, osin uusin toimintamuodoin 1990-luvun alusta lähtien.

Hankkeista yhteistyöhön?

2000-luku on ollut terveydenhuollossa monimuotoista hankeaikaa. Vuonna 2001 alkoi Kansallinen terveyshanke (Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi) keskittäen toimintoja, mm. laboratorio-, röntgen- ja apuvälinepalveluja. Perusterveydenhuollon oleellinen vahvistaminen ei kuitenkaan onnistunut. Vuonna 2002 koko väestö tuli kunnallisen hammashoidon piiriin. Vuonna 2004 säädetty hoitotakuu aiheutti osaltaan mm. omalääkäreiden väsymistä eikä edelleenkään julkisessa perusterveydenhuollossa kaikin osin toimi; erikoissairaanhoito lisäsi resursseja jonojen purkuun. Vuonna 2004 julkaistiin mm. työterveyshuollon kehittämistoimia ohjannut valtioneuvoston periaatepäätös Työterveys 2015. Vuonna 2005 käynnistyi Paras-hanke eli kunta- ja palvelurakenneuudistus, jonka mukaan palvelujen tuottamiseen tarvitaan noin 20 000 hengen väestöpohja, mutta se johtaa mm. "poliittiseen kuntaongelmaan". Kuntien itsemääräämisoikeus myös terveyspalvelujen järjestämisessä on aina ollut vahva.

2000-luvun alkuun liittyy myös ostopalvelutoiminnan käynnistyminen ja jopa ostopalvelujen tarjonnan räjähtäminen (esim. vuokralääkäritoiminta, vuokrausyhtiöiden voimakas kasvu) osin lääkäripulan takia. Myös lääkärilakko ajoittui tähän aikaan.

Vuoden 2011 terveydenhuoltolaki oli mittava ponnistus erikoissairaanhoidon ja kansanterveystyön yhdistämiseksi ja yhteistyön lisäämiseksi. Uudistus on kuitenkin vielä kesken, tulossa on mm. uusi palvelujärjestelmälaki. Jo terveydenhuoltolaki lisäsi potilaan valinnanvapautta, täsmensi hoitotakuuta, keskitti ensihoitoa ja (toivottavasti) paransi terveydenhuollon laatua samalla, kun potilastietojen liikkuvuus lisääntyi. Sairaanhoitopiireihin tuli perusterveydenhuollon yksiköt, tosin ilman direktio- tai budjettiohjausta. Laki selvensi terminologiaa ja käsitteitä määrittämällä muun muassa, että kunnan järjestämät terveyspalvelut ovat perusterveydenhuoltoa eli kansanterveystyötä ja tähän kuuluu myös kunnan järjestämä työterveyshuolto.

Historian yhteenvetoa

Terveydenhuollon historiassa tavoitteet, tapahtumat, keinot toistuvat yllättävän samanlaisina keskusteluina vuosikymmenten kuluessa – jo 1869 keisari Aleksanteri ll määräsi kunnat huolehtimaan terveydenhuollosta, koulutuksesta ja vaivaistenhoidosta. Vastuiden kunnantaloudelle aiheuttamasta kuormituksesta ja tarvittavien palvelujen laajuudesta ym. on keskusteltu siitä lähtien. Edelleen tätä päivää kuitenkin on, että niin palvelujen saatavuuserot kuin (sosioekonomiaan perustuvat) terveyserot ovat suuret, terveyspalvelujen yhdenvertaisuus aiheuttaa kysymyksiä.

Missä ollaan?

Vaikka rahaa, henkilöstöä ja muita resursseja on enemmän kuin koskaan, niin kuluttajana kuin terveydenhuollon ammattilaisenakin katsoen olo on ajoittain hutera. Vaikka toiminnat ovat tällä hetkellä osin hyvinkin, on asiantuntijoiden ja poliitikkojen mukaan tulevaisuuden vuoksi tehtävä paljon päätöksiä, jotka eivät ole helppoja – osin siksi, että tämän päivän toimenpiteet vaikuttavat vuosikymmeniä. Terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen järjestäminen on paitsi inhimillisesti myös valtiontaloudellisesti keskeinen asia.

OECD:n arvion mukaan erityisesti yleislääkärin vastaanotolle pääsy kangertelee. Esimerkiksi vuonna 2011 80 %:lla oli vaikeuksia yhteydensaannissa terveyskeskukseen. Lääkäriin pääsyn jono kasvaa ja on monin paikoin selvästi yli kaksi viikkoa.

Työterveyshuolto profiloituu työssäkäyvien "parempiosaisten" palveluksi; palvelujen piirissä on noin 2 miljoonaa työssäkäyvää. Olisiko kuitenkin parempi suunnata keskustelu siihen, että työterveyshuollon sijasta se on työn puute, työttömyys, joka eriarvoistaa? Jos on työtä, on todennäköisesti myös parempi toimeentulo, parempi terveys – ja työterveyshuolto.

Lääkäriresurssien kehitys on ollut epätasaista. Lääkärit ovat siirtyneet erikoissairaanhoitoon, kuten lääkärien virkamäärän kehitys vuosina 1996–2009 osoittaa: erikoissairaanhoitoon on tullut lisää 21 %, perusterveydenhuoltoon 5 %.

Terveyspalvelujen käyttö tarpeeseen nähden on tuloryhmittäin epätasa-arvoinen. Epätasa-arvoisimpia maita ovat Suomi, Viro ja USA. Tätä on katsottu ns. lääkärikäyntien horisontaalisen indeksin oikeudenmukaisuudella. Huomiota tarvitsee myös noin seitsemän vuoden elinaikaodote-ero miesten ja naisten välillä. Entä miten pienennetään eroa saman sukupuolen sisällä, joka on tuloryhmittäin suurimmillaan sama noin 7 vuotta?

Mihin ollaan menossa?

Terveyspalvelujen rakenteeseen halutaan muutoksia, esim. sote-palvelujen järjestäjien määrää halutaan oleellisesti vähentää. Tutut hokemat ovat voimissaan: peruspalvelujen tulee olla keskiössä, toiminnan fokuksen tulee olla potilaassa, palvelujen tulee olla yhdenvertaisia – joko näihin tavoitteisiin tällä kertaa päästäisiin? Uudistamisissa on onnistuttukin, Erholan mukaan hyviä kokemuksia on saatu mm. Kainuun alueen hallintokokeilusta ja EKSOTE:sta. KanTa-arkistoon on ladattu paljon toiveita. Työterveyshuollon toimivuus ja suuri osuus perusterveydenhuollon palvelujen tuottamisesta on yllättänyt monet.

Tulevaisuuden tekeminen on myös vallan uusjakoa, joka on tunnetusti vaikeaa. Toivottavasti päättäjillämme riittää viisautta!