Kipu ja kivun korvaaminen – 3. osa

Tutkimus ja hoito

Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja ammattitautien tutkimuksista ja hoidoista määrätään tapaturmavakuutuslain 15 a §:ssä. Sen mukaan korvattavaan sairaanhoitoon kuuluu:

1. Lääkärin antama tai määräämä hoito;
2. Lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet;
3. Proteesien ja muiden apuvälineiden hankkiminen vahingoittuneen omaksi tai hänen käytettäväkseen sekä niiden välttämätön huolto ja uusiminen;
4. Vahingoittuneen käyttöön annettava opaskoira, ja
5. Tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen laitoshoito.

Sairaanhoitona korvataan myös siitä aiheutuvat välttämättömät matkakustannukset.

Käypä hoito -suosituksia on vain harvasta kipuun liittyvästä aihealueesta (esim. niskan ja alaselän sairaudet). Näin ollen kivun syyn tutkimukset sekä kivun hoito ja kuntoutus toteutetaan sen hetkisen parhaan lääketieteellisen tiedon ja käytännön mukaisesti. Myös vammojen tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta koskevan korvauskäytännön tulee perustua samaan tietoon. Vaihtoehtoisia ja uskomustieteellisiä tai liian vähäiseen tutkimusnäyttöön perustuvia tutkimuksia ja hoitoja, jotka eivät ole vakiintuneen kliinisen käytännön mukaisia, ei korvata.

Suurimmassa osassa vammoista kipu lievenee ja häviää kudosten parantuessa. Kipu- ja muilla poliklinikoilla tehdään arvokasta työtä myös tapaturmapotilaiden tutkimuksissa, hoitojen suunnittelussa ja toteutuksessa. Koska noin 20 % väestöstä kärsii kroonisesta kivusta ilman vammaa, tapaturmakivun diagnostiikka on haasteellista myös kipupoliklinikoilla. Koska kipua ei voida objektiivisesti mitata, kivun subjektiivisesti koettua voimakkuutta kuvataan numeerisesti (VAS-janalla tai numeerisella asteikolla 0-10) ja lokalisaatiota kipupiirroksella. Samoilla mittareilla voidaan seurata myös spontaania paranemista ja hoitojen ja kuntoutuksen vaikuttavuutta.

Esimerkkejä korvauskäytännöistä

Osteoporoosilääkkeiden korvaus tapaturmavakuutuksesta tulee kyseeseen vain immobilisaatiosta aiheutuneen osteoporoosin hoidossa, mutta ei esimerkiksi osteoporoottisen murtuman aiheuttaman kivun hoidossa kuin korkeintaan määräajan (pahenemisen korvaus).

Sekä trisyklisten että SNRI-ryhmän masennuslääkkeitten asema kivun hoidossa on vakiintunut, koska lääkkeillä on mielialavaikutuksesta riippumaton kipua lievittävä vaikutus. Masennuslääkkeitten käyttö kroonisen kivun hoidossa voidaan korvata, jos lääkitys on määrätty nimenomaan kivun hoitoon Pharmaca Fennican mukaan. Pitkittyvään kipuun liittyy usein myös sekundaarinen mielialan lasku, jota kipuindikaatiolla aloitettu masennuslääkitys saattaa lievittää.

Kaularangan piiskaniskuvammoissa kuvantamistutkimuksista on harvoin apua kivun tulkinnassa. Toistaiseksi hylättäviin tutkimuksiin kuuluu ns. funktionaalinen kaularangan MRI-tutkimus, koska tieteellinen näyttö sen hyödystä puuttuu.

Lääkeriippuvuudesta johtuvaa kipulääkkeiden käyttöä (esim. opioidien väärinkäyttöä) ei korvata, mutta asianmukainen vahvojenkin kipulääkkeiden käyttö korvataan. Opioidihoidon tarkoituksenmukainen aloitus ja hoidon jatkuvuuden arviointi tapahtuu varmimmin kipupoliklinikoilla, kivunhoidon erityispätevyyden omaavan lääkärin toimesta tai kahden lääkärin yhteisharkinnalla.

Fysio- tai toimintaterapiaa ei pääsääntöisesti korvata, jos hoitomääräys koskee pelkästään kivun hoitoa ilman muita indikaatioita. Pitkäkestoinen terapia voi kuitenkin olla toimintakyvyn kannalta aiheellista esimerkiksi vaikeasti vammautuneilla, selkäydinvammaisilla, keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen jälkitiloissa sekä jatkuvasti apuvälineitä tarvitsevilla vammaisilla.

Haitan korvaus

Kivun korvaus on vakuutusterminologiassa ns. immateriaalisen (aineettoman) haitan korvaamista (vrt. kulukorvaukset ja ansionmenetys). Vahingonkorvauslakiin perustuvissa vakuutuslajeissa, kuten liikenne-, vastuu- ja potilasvakuutuksessa, on perinteisesti tunnettu käsite kivun ja säryn korvaus. Muissa henkilövahinkolajeissa, kuten lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa, yksityisessä tapaturmavakuutuksessa ja matkustajavakuutuksessa kivun ja säryn korvausta ei tunneta. Lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa erityinen kivulloisuus otetaan huomioon vasta pysyvää toiminnallista haittaa (lääketieteellinen haitta) arvioitaessa. Tämä ero perustuu siis erilliseen lainsäädäntöön. Liikennevakuutus on toissijainen lakisääteiseen tapaturmavakuutukseen nähden.

Tilapäinen haitta (kipu ja särky)

Vahingonkorvauslakiin otettiin vuoden 2005 alusta kivun ja säryn korvauksen sijaan omana korvausmuotonaan "kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus", joka korvasi aiemman kivun ja säryn korvaukset. Termi "tilapäinen haitta" sotkee jossain määrin asiaa käsittelevien henkilöiden, myös vahingoittuneiden ja hoitavien lääkärien ajatusmaailmaa, mutta käytännössä liikennevakuutuksen tilapäinen haitta vastaa samaa kuin aikaisempi kivun ja säryn korvaus. Korvaus tilapäisen haitan osalta määritellään tapauskohtaisten objektiivisten havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Korvauksen määrään ei näin ollen yleensä vaikuta se, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo kipua aiheutuneen tavanomaista pidempään.

Tilapäisen haitan kestoaika tarkoittaa aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kun vammat ovat parantuneet tai vammojen jälkitilaa voidaan pitää vakiintuneena. Vaikka vamman vaikeusasteesta ja hoitotoimenpiteistä arvioitu tilapäinen haitta useimmiten arvioidaan vain kerran, saattaa tilapäisen haitan korvaus tulla uudelleen arvioitavaksi tilanteen komplisoituessa tai uusien leikkausten vuoksi. Kuitenkin esimerkiksi osteosynteesimateriaalin poisto myöhemmin ei nosta jo kerran arvioidun tilapäisen haitan tasoa, ellei toimenpide ole erityisen hankala. On myös muistettava, että tilapäinen haitta ei tarkoita esimerkiksi täyttä päivärahakorvausta tällaisen toimenpiteen jälkeen. Ansionmenetyskorvaus ei ole samaa korvauslajia (immateriaalinen korvaus) kuin haitan korvaus.

Kun vamman tila on arvioitu pysyväksi, korvataan myös vahingonkorvauslakiin perustuvissa vakuutuslajeissa pysyvän haitan korvausta.

Pysyvä haitta

Uutta haittaluokitusta sovelletaan 1.1.2010 ja sen jälkeen sattuneisiin työtapaturmiin ja ammattitauteihin, vanha luokitus on edelleen käytössä kyseistä päivämäärää edeltäneissä työtapaturmissa ja ammattitaudeissa. Koska vain lakisääteisen tapaturmavakuutuksen osalta on erityisesti säädetty, että vanhoissa tapauksissa sovelletaan vanhoja haittaluokkia, hoitavan lääkärin ei tulisi ottaa kantaa haittaluokkaan, vaan jättää arvio vakuutuslaitokselle, erityisesti jos ei ole varma mihin tarkoitukseen pysyvän haitan arviointia halutaan. Haitan arvion tulisi perustua hyvään tilankuvaukseen sekä toiminnallisten haittojen yksityiskohtaiseen kuvaukseen haittaluokkataulukon esimerkkejä mukaillen. Hoitavan tahon ja vakuutuslaitoksen näkemykset saattavat poiketa erityisesti niissä taulukon kohdissa, joissa esiintyy aiempaa suurempi vaihteluväli kuin aikaisemmassa taulukossa.

Tapaturmavakuutuslain nojalla suoritetaan korvauksia työntekijälle, jos hänelle sattuu työtapaturma tai hänellä ilmenee ammattitauti. Korvausten suorittaminen edellyttää syy-yhteyttä työntekijällä todetun vamman tai sairauden ja työtapaturman välillä. Ammattitaudeissa työntekijän työssä olevan biologisen, fysikaalisen tai kemiallisen altisteen on todennäköisesti oltava sairauden pääasiallinen syy.

Työtapaturmasta tai ammattitaudista jäänyt pysyvä yleinen haitta korvataan haittarahalla. Haittaraha suoritetaan tapaturmavakuutuslain (TapVakL) 18 a §:n mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta tai sairaudesta huomioon ottaen sen laatu ja vaikeusaste yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä. Huomioon ei oteta ammattia, elin- ja asuinoloja tai muita yksilöllisiä olosuhteita. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

TapVakL 18 e §:n mukaan haittaluokkiin 1–10 kuuluvista vammoista tai sairauksista suoritetaan haittarahakorvaus kertakaikkisena. Haittaluokkiin 11–20 kuuluvista vammoista ja sairauksista suoritetaan haittarahakorvaus työntekijän valinnan mukaan joko jatkuvana tai kertakaikkisena.

Haittaluokkaa ei aina voida lopullisesti vahvistaa heti, kun tapaturman tai ammattitaudin ilmenemisestä on kulunut vuosi. Silloin maksetaan haittarahan ennakkoa sen suuruisena kuin pysyvä haitta vähintään tulee olemaan. Uuden haittaluokituksen mukaan alin korvattava haitta on haittaluokka 1 (aikaisemmin HL 2, paitsi sormi/käsi- ja silmävammoissa). Jo haitan paheneminen yhdellä haittaluokalla oikeuttaa haittarahan korotukseen.

Haittaluokkaa korotetaan uuden luokituksen mukaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Korotusta ei tehdä, jos kiputila otetaan sovellettavan nimikkeen mukaan muutoin erikseen huomioon haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä (ks. myöhemmin). (TapVakL 18 b §.)

Haittaluokkaa korotetaan vammojen ja sairauksien laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen, jos korvattava vamma tai sairaus (myös kipu) kohdistuu elimeen tai toimintoon, joka oli jo ennen tapaturmaa (työntekijälle) poikkeuksellisen tärkeä hänen aikaisemman vammansa tai sairautensa takia.

Syy-yhteyden tulkinta kudosvaurion ja kivun aiheuttaman toimintakyvyn aleneman välillä on korvauskäytännössä ajoittain ongelmallista. Erityisesti tilanteissa, joissa ei ole lainkaan kudos- tai hermovauriota tai se on vähäinen, ei poikkeuksellisen suurta ja toimintakyvyttömyyttä aiheuttavaa kipua ole katsottu tapaturman aiheuttamaksi.

Kipu uudessa haittaluokituksessa

Uudessa haittaluokituksessa noudatetaan vanhan haittaluokituksenkin mukaista vaikeusasteikkoa: lievä, keskivaikea, vaikea, erittäin vaikea. Lievin haitta, haittaluokka 1 on otettu käyttöön kaikissa vammoissa. Toisaalta korkein haitta, haittaluokka 20 määräytyy vain kaikkein vaikeavammaisimmille.

Vanhan haittaluokituksen mukaan kipu huomioidaan korottavana tekijänä silloin kun sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi.

Uudessa haittaluokituksessa kipu on lisäksi erikseen mainittu tilanteissa, joissa se erilaisten vammojen ja sairauksien aiheuttamissa haitoissa tulee huomioida. Tähän artikkeliin on koottu haittaluokkataulukosta esimerkkejä tällaisista tilanteista. Yksityiskohtainen luokitus tarkkoine sanamuotoineen löytyy STM.n asetuksesta 1649/2009.

CRPS

CRPS on raajavammoissa harvinainen seuraus, joka voi pahimmillaan johtaa raajan täyteen käyttämättömyyteen, lihasten surkastumiseen ja krooniseen kiputilaan. Joissakin tilanteissa alkuperäisestä vammasta aiheutuva haitta on vähäinen, eikä haittaluokitukseen jo sisältyvä kivulloisuuden aiheuttama 1–2 haittaluokan korotus ole suhteessa merkittävään CRPS:n aiheuttamaan toimintakyvyn alenemaan.

CRPS-oireyhtymän aiheuttama haitta arvioidaan asianomaisen taulukon mukaan kokonaisuutena, eikä sitä voida laskea yhteen muuhun aiheutuvaan vammakohtaiseen haittaan. Lopulliseksi haitaksi valitaan joko raajan toiminnallista haittaa (raaja kokonaisuutena) tai CRPS:ää koskevan taulukon osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Korvattavuus edellyttää IASP-kriteeristön mukaista diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.

CRPS:n aiheuttama haitta katsotaan lieväksi (haittaluokka 0–3) kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen ja/tai kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja/tai raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet.

Erittäin vaikeaksi (haittaluokka 11–12) CRPS katsotaan kun raajaa ei voi käyttää edes työntämiseen tai tukemiseen tai alaraajojen kyseessä ollen osittainkaan varaamiseen. CRPS katsotaan erittäin vaikeaksi kun hallitsemattomia kipuja esiintyy jatkuvasti ja henkilö kykenee vain rajoitettuun toimintaan.

Haittarahapäätöksissä yhtiö toteaa, mitkä vammat tai löydökset oikeuttavat haittarahaan ja mihin kohtaan haittaluokituksessa yhtiön päätös perustuu. Korvattavuuden kannalta on oleellista, että CRPS:n osalta ratkaisu täyttää diagnostiset kriteerit. Koska CRPS-tyyppinen kipu, CRPS-NOS, ei ole lopullinen diagnoosi eikä siis toipumisen jälkeen johda varsinaiseen CRPS:ään, sen perusteella ei myöskään makseta haittarahaa

Kaula- ja selkäranka

Sangen usein esimerkiksi niskanretkahdusvamman jälkitila ilmenee yksinomaan kipuna. Haitan korvaaminen edellyttää kuitenkin kivulloisuuden lisäksi myös objektiivisesti kuvattavissa olevia rajoituksia tai löydöksiä. Jos sellaisia ei ole, ei myöskään ole perusteita jatkaa kipulääkityksen tai fysikaalisen hoidon korvaamista. Jos taas objektiivisesti havaittavia rajoituksia tai löydöksiä esiintyy pysyvästi, tilanteen vakiinnuttua, peruste kivun korvaamiseen on olemassa.

Kuten kaularangankin osalta, yksinomaan koettu selkäkipu ei oikeuta haittarahaan, vaan lisäksi tulee olla pysyviä, objektiivisesti havaittavia rajoituksia tai löydöksiä. Tapaturmaisesti vahingoittuneen selän jopa vuosia jatkuva kivun hoidon korvaaminen ei ole perusteltua, mikäli korvatusta vammasta ei ole jäänyt kivun lisäksi todettavissa olevaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Toiminnanvajavuus luokitellaan lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Kaularankavamman jälkitilan ylin haittaluokka on 10 ja selkävamman jälkitilan ylin haittaluokka 14. Vaikeaa toiminnanvajautta luonnehtivat kivun ohella muun muassa liikerajoitukset, virheasento, ryhtivirhe, jäykkyys sekä huomattavat neurologiset oireet ja löydökset.

Aivohermot, aivot ja selkäydin

Pään alueen traumojen yhteydessä saattaa esiintyä yhden tai useamman aivohermon vaurioita, joista haittaluokituksessa on yksityiskohtainen luettelo, haittaluokan vaihdellessa 1–8 välillä. Erityisesti todetaan, että kolmoishermon (n.trigeminus) kohdalla haittaa voidaan korottaa keskivaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 1–2 haittaluokalla ja vaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 3–4 haittaluokalla.

Aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivista tietoa vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voi arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Häiriöiden osa-alueita ovat raajojen (erikseen ylä- ja alarajat) toimintakyky sekä rakon ja peräsuolen toiminta sekä sukupuoliset toiminnot. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Osalle selkäydinvammaisista on syntynyt samalla myös aivovamma, joka arvioidaan erikseen.

Aivo- ja selkäydinvammoihin liittyy kivulloisuutta ja spastisuutta, joiden hoito edellyttää sekä lääkehoitoa että fysioterapiaa tai siihen rinnastettavaa hoitoa. Hoidot toteutetaan pääsääntöisesti avohoidossa, mutta vamman vaikeusaste saattaa edellyttää myös kuntoutuslaitosjaksoja. Kuntoutusjaksot eivät siis ole yksinomaan kivun hoitoa, mutta niiden yhteydessä kivun hoidon tarve arvioidaan aina erikseen.

Kirjallisuusluettelo saatavissa kirjoittajilta tai toimituksesta.