Työterveyslääkäri

Dementialääkitys yhä useammalla työikäisellä

Työterveyslääkäri
2013;31(3):40-44
Lauri Virta

Tässä artikkelissa arvioidaan etenevien muistisairauksien yleistymistä työikäisessä väestössä Kelan lääkerekisterien tietoihin perustuen. Samalla valotetaan dementialääkkeiden käytön viimeaikaista rajua yleistymistä ja siihen johtaneita tekijöitä sekä varoitetaan kokeilemasta dementialääkitystä työelämän muistivaikeuksiin ilman asianmukaista diagnostiikkaa.

Muistisairauksiksi määritellään Käypä hoito -suosituksessa sairaudet, jotka heikentävät sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn (kognition) alueita. Monet muistisairaudet etenevät johtaen muutamassa vuodessa dementiaksi kutsuttuun tilaan. Yleisin on Alzheimerin tauti (AT) noin 70 % osuudella ja toisena tulee aivoverenkiertosairauteen liittyvä vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (noin 15–20 %). Harvinaisempia eteneviä muistisairauksia ovat Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, Parkinsonin taudin muistisairaus ja otsa-ohimolohkorappeumat. Samanaikaisesti saattaa olla piirteitä kahdesta eri dementoivasta muistisairaudesta, jotka kummatkin tulee huomioida potilaan hoitosuunnitelmassa.

Muistisairaudet ovat merkittävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen haaste. Käypä hoito -työryhmä pitää niitä uutena kansantautina Suomessa. Työryhmä arvioi maassamme olevan 35 000 lievästä ja 85 000 vähintään keskivaikeasta muistisairauden oireesta kärsivää sekä etenevä muistisairaus olisi noin 7 000–10 000 työikäisellä. Varhaista taudinmääritystä pidetään tärkeänä muistisairauksissa; siitä huolimatta yllättävän suuri osa muistisairauksista näyttää jäävän ilman diagnoosia. Käypä hoito -työryhmän arvion mukaan lievistä tapauksista tunnistettaisiin alle 10 % ja oireenmukaista lääkitystä saa noin 20 % AT-potilaista.

Dementialääkkeet

Dementialääkitys on osa muistipotilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Muistisairauksien lääkehoito ei paranna, toistaiseksi se on ollut oireita lievittävää: se ylläpitää potilaan kognitiota tai saattaa jopa joksikin aikaa lisätä vireyttä sekä hillitsee haittaavia käytösoireita. Toimintakyky ja omatoimisuus kohenevat, jolloin itsenäinen elämä mahdollistuu pitemmäksi ajaksi kuin ilman lääkitystä. Lääkityksen hyödystä työikäisen työkykyyn ei ole juurikaan tutkimusnäyttöä. Nykyisillä niin sanotulla dementialääkkeillä lisätään joko aivojen kolinergista toimintaa estämällä asetylkoliinia hajottavaa koliiniesteraasientsyymiä tai estetään aivojen liiallista glutamaattivaikutusta salpaamalla NMDA-reseptoreja.

Suomessa on runsaan vuosikymmenen käyttökokemus kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä: donepetsiilistä, rivastigmiinistä ja galantamiinista. Markkinoille ensimmäisenä, vuonna 1997 tulleesta takriinista luovuttiin muutamassa vuodessa sen lyhyen vaikutusajan ja maksatoksisuuden takia. Ainoana reseptorinsalpaajana on käytetty memantiinia. AKE:n estäjien käyttöaiheita ovat lievä ja keskivaikea AT sekä memantiinin keskivaikea ja vaikea AT. Vaikea-asteisessa taudissa AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistäminen tehostaa hoitoa (Tariot ym. 2004).

Viime vuosiin saakka dementialääkkeet ovat olleet kalliita, ja vain harvat potilaat olisivat kyenneet ostamaan niitä toistuvasti ilman sairausvakuutuksen etuuksia, peruskorvausta ja omavastuukattoa. Rajoitettu peruskorvattavuus (Kelan korvauskoodi 307) donepetsiilille ja rivastigmiinille asetettiin valtioneuvoston asetuksella vuonna 1999, samoin galantamiinille vuonna 2001 ja memantiinille vuonna 2003. Etuus koskee AT:ta ja Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa, kun niistä aiheutunut toiminnallinen haitta on merkittävää, hoidon on aloittanut (tai sen tarpeen on kirjallisesti arvioinut) neurologian, geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri sekä Kelaan toimitettu B-lausunto esittää diagnostisten tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet, CERAD- tai MMSE testin tuloksen, omatoimisuuden kuvauksen ja tilan vaikeusasteen.

Lääkehoidetun dementian ilmaantuvuus ja vallitsevuus työikäisillä

Hintavuudestaan ja työläästä B-lausuntomenettelystään huolimatta dementialääkkeiden kulutus Suomessa on kasvanut 2000-luvulla jyrkästi (kuvio «Dementialääkkeiden vuosittainen kulutus (DDD/1000 »1). Vuonna 2005 ryhmän kokonaiskulutus oli 6,5 määriteltyä vuorokausiannosta (DDD)/1000 asukasta/vrk, kun se vuonna 2012 oli jo 14,3 DDD/1000 as/vrk. Suurinta kulutus on ollut donepetsiilillä, 5,3 DDD/1000 as/vrk vuonna 2012. Dementialääkkeiden vuosikulutuksista vajaa viidennes on toteutunut laitoshoidossa. Edellä mainitut DDD-kulutustiedot ovat peräisin Fimean lääkemyyntirekisteristä kuvastaen lääkkeiden tukkumyyntiä suhteutettuna koko väestöön, joten työikäisten kulutusta ei ole mahdollista saada erilleen.

Kuva 1. Dementialääkkeiden vuosittainen kulutus (DDD/1000 as/vrk) Suomessa 2002–2012, eriteltyinä AKE:n estäjiin ja memantiiniin, sekä avo- että laitoshoidossa.

Käypä hoito -suositus edellyttää, että kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä tulee aina harkita diagnoosin asettamisen jälkeen. Siten etenevien muistisairauksien epidemiologiasta työikäisillä on mahdollista saada melko luotettava käsitys Kelan rekisteritiedoin olettaen, että dementialääkitys on aloitettu miltei jokaiselle työikäiselle muistisairauden täytettyä sekä diagnoosin että peruskorvauksen kriteerit. Lääkehoidetun dementian ilmaantuvuutta kuvastaa vuosittain alkaneiden uusien rajoitettujen peruskorvauksien (Kelan koodilla 307) määrä. Vuonna 2011 Kela myönsi 40–67-vuotiaille dementialääkkeisiin 729 uutta rajoitettua peruskorvausta (kuvio «Vuosittain alkaneet, uudet rajoitut peruskorvausoi»2), jolloin ikäluokan väestöön suhteutettu insidenssiluku on 0,3/1 000 asukasta kohti. Todennäköisesti tämä aliarvioi jonkin verran etenevien muistisairauksien todellista insidenssiä. Esim. otsa-ohimolohkorappeutumat eivät ole dementialääkkeiden virallinen käyttöaihe, eivätkä ne oikeuta peruskorvaukseen, sillä lääkityksen hyödystä ei ole näyttöä. Vastaavasti lääkehoidetun dementian vallitsevuutta vuonna 2011 edustavat ne 1 982 työikäistä, joille Kela maksoi korvausta dementialääkkeiden ostoista (kuvio «Dementialääkkeistä sairausvakuutuskorvausta vuoden»3). Ikäluokan väestöön suhteutettu prevalenssiluku on 1,0/1 000 asukasta kohden, eikä se työikäisillä eronnut sukupuolten välillä tilastollisesti merkitsevästi; sen sijaan dementialääkkeiden käyttö eläkeiässä oli hieman yleisempää naisilla.

Kuva 2. Vuosittain alkaneet, uudet rajoitut peruskorvausoikeudet dementialääkkeisiin (Kelan koodi 307) 40–67-vuotiailla 2000–2012.
Kuva 3. Dementialääkkeistä sairausvakuutuskorvausta vuoden aikana saaneiden 40–67-vuotiaiden lukumäärä 2008–2012.

Peruskorvaukset laajentuneet

Vuonna 2012 donepetsiilin avohoitokäyttö yleistyi rajusti edeltäneisiin vuosiin verrattuna. Siitä maksettiin korvausta 1 623 työikäiselle lisäyksen oltua lähes 90 % vuoteen 2011 verrattuna, kun käyttäjämäärien vuosittainen kasvu oli aikaisemmin ollut enintään 10 % luokkaa (kuvio «Donepetsiilin ja memantiinin ostoista sairausvakuu»4). Vuoden 2012 aikainen kasvu lienee pääosin seurausta donepetsiilin peruskorvauksen laajennuksesta (etuuden saanti ilman B-lausuntomenettelyä). Laajennuksen voi Lääkkeiden hintalautakunta myöntää lääkeyhtiön hakemuksesta – enintään käyttöaiheen mukaisiin hoitoihin. Donepetsiilivalmisteiden ensimmäiset laajennukset tulivat voimaan maaliskuussa 2012 ja rivastigmiinin joulukuussa 2012. Samalla dementialääkkeiden uusien alkaneiden rajoitettujen peruskorvausoikeuksien (koodilla 307) määrä luonnollisesti kääntyi selvään laskuun vuonna 2012 (kuvio «Vuosittain alkaneet, uudet rajoitut peruskorvausoi»2). Memantiinin siirto viitehintaan huhtikuussa 2013 antaa lähitulevaisuudessa odottaa myös sen valmisteille peruskorvauksen laajennusta.

Kuva 4. Donepetsiilin ja memantiinin ostoista sairausvakuutuskorvausta saaneiden 40–67-vuotiaiden määrä ja vuosikustannus (100 000 €) 2008–2012.

Hinnat halventuneet

Toisekseen donepetsiilin käytön yleistymistä oli jo ehtinyt jonkin verran vauhdittaa useita muitakin lääkeryhmiä koskenut korvausmenettelyn muutos: siirtyminen huhtikuussa 2009 viitehintajärjestelmään, joka laski monen kalliin lääkkeen hintaa Suomessa merkittävästi (Martikainen ym. 2013). Silloin lääkevaihto (alkanut vuonna 2003) laajeni käsittämään myös menetelmäpatentin suojassa olleita lääkkeitä. Vuoden 2010 alussa markkinoilta löytyi donepetsiilin alkuperäisvalmiste Ariceptille neljä rinnakkaisvalmistetta, ja nyt keväällä 2013 niitä on jo 12. Muillakin dementialääkkeillä on rinnakkaisvalmisteensa – paitsi rivastigmiinin laastarimuodolla.

Siitä huolimatta että jaksolla 2008–2012 donepetsiiliistä korvausta saaneiden työikäisten määrän yli kaksinkertaistui, näiden potilaiden ostojen kokonaiskustannus vuonna 2012 oli enää 158 000 euroa (keskimäärin 97 euroa/työikäinen), kun se vuonna 2008 oli ollut 759 100 euroa (1 136 euroa/työikäinen; (kuvio «Donepetsiilin ja memantiinin ostoista sairausvakuu»4). Vuonna 2012 donepetsiilin potilaskohtainen vuosikustannus oli vain 47 euroa, kun muiden dementialääkkeiden omavastuut työikäisillä olivat edelleen hintavia, keskimäärin 300–400 euroa vuodessa. Viitehinnan tultua useimpien kalliiden lääkkeiden hinnanlaskut olivat likimain yhtä huomattavia kuin donepetsiilin, mutta siitä yksittäinen potilas sai poikkeuksellisen suuren säästöhyödyn, kun se muista lääkkeistä meni suhteessa suurempana osuutena sairausvakuutukselle.

Pohdintaa

Donepetsiilin viime vuosien rajusta hintakilpailusta ovat saaneet mittavan hyödyn sekä potilaat että lääkekorvausten maksaja. Samalla peruskorvausten laajeneminen poisti kentän erikoislääkäreiltä B-lausuntojen laatimista ja Kelalta hallinnollista ratkaisutyötä – mikä olikin tervetullut muutos. Vastaava kehitys näyttää toteutuvan kolmelle muulle dementialääkkeelle.

Kuvattu kehitys voi altistaa myös haitoille. Halpenevat hinnat ja höltyvä viranomaisohjaus saattavat heikentää etenevien muistisairauksien diagnostista tarkkuutta (tutkimusten jäädessä vähemmän kattaviksi kuin mitä Kelan B-lausunnot edellyttivät) sekä löysätä lääkitysindikaatioita siten, että dementialääke aloitetaan entistä useammalle työikäiselle joko kokeiluluonteisesti tai pitempi aikaisesti. Heikentynyt selviytyminen työtehtävistä ilman asianmukaista diagnoosia ei oikeuta kokeilemaan dementialääkettä! Lisäksi asianmukainen hoito edellyttää riittävää potilasseurantaa, sillä ikääntyvät saavat herkästi AKE:n estäjien kolinergisia sivuvaikutuksia, kuten sydämen harvalyöntisyyttä. Jatkossa Kelan rekisteritiedoin ei ole enää mahdollista selvittää lääkehoidetun dementian ilmaantuvuutta ja yleisyyttä yhtä luotettavasti kuin aikaisemmin (Virta ja Viramo 2007).

Lauri Virta
Dosentti, tutkijalääkäri
Kelan tutkimusosasto
lauri.virta@kela.fi

Kirjallisuutta

  1. Käypä hoito -suositus: Muistisairaudet (13.8.2010). www.kaypahoito.fi.
  2. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet. Kelan päätöksen mukaiset lääketieteelliset edellytykset ja erillisselvitykset. Korvausnumero 307. www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/alias/laake307
  3. Fimean lääkemyyntirekisteri. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen Lääketilasto, vuodet 2000–2011.
  4. Martikainen JE, ym. Lääkkeiden hintojen ja kustannusten kehitys – mitä lääkevaihdolla ja viitehintajärjestelmällä on saavutettu? Sic! 2013 1(3): 24–27.
  5. Tariot PN, ym. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(3): 317–24.
  6. Virta L, Viramo P. Incidence of cholinergic and memantine treatment in Alzheimer's disease in Finland. J Am Geriatr Soc 2007 Nov;55(11):1886–1887.