Kesäkuun 2012 lainmuutosten seuranta Kelassa – täyttyvätkö odotukset?

Selvitys työterveyshuollon lausunnoista

Selvityksen tavoitteena oli tutkia erityisesti kahta asiaa: työterveyshuollon laatimien 90 päivän lausuntojen sisältöjä valikoiduin osin ja syitä tilanteisiin, joissa Kela on jatkanut sairauspäivärahan maksamista yli 90 päivän ilman työterveyshuollon lausuntoa. Jälkimmäinen tavoite palveli lähinnä Kelan sisäisten prosessien tarkastelua, joten tässä artikkelissa painotetaan ensimmäisen tavoitteen toteutumista.

Tarkoitus oli myös tarkastella työterveyshuollon, työnantajan, työntekijän ja Kelan roolien toteutumista lainmuutosten toimeenpanossa.

Työterveyshuollon lausuntojen määrä

Selvitykseen otettiin ne lain soveltamisen piiriin kuuluvat tapaukset, joista ajalla 1.11.–18.12.2012 oli saatu työterveyshuollon lausunto tai joista oli tieto, ettei lausuntoa saada. Aineistoon sisältyneistä 2259 henkilöstä oli lausunto käytettävissä 1704 tapauksessa (75 %). Joka neljännessä tapauksessa (555 kpl) lausuntoa ei saatu. Selvästi yleisin syy lausunnon puuttumiseen oli työterveyshuollon puuttuminen (277/555): joko työ oli päättynyt tai työnantaja ei ollut järjestänyt työterveyshuoltoa. Seuraavaksi yleisin syy oli terveydentilaan liittyvä (187 työntekijää eli 8 % kaikista, joita lausunnon tarve potentiaalisesti koski).

Lähtökohtana on, että työterveyshuollon lausunto on toimitettava kaikissa tapauksissa, joissa päivärahakausi kestää yli 90 päivää, koska lainmuutosten yhtenä tavoitteena on varmistaa työterveyshuollon osallistuminen prosessiin aina, kun työntekijän sairauspoissaolo pitkittyy. Lausunto voidaan laatia suppeana silloin, kun työhön paluun edellytysten arviointi ei juuri sen hetkisen terveydentilan vuoksi ole ajankohtaista. Ilman työterveyshuollon lausuntoa sairauspäivärahan maksaminen keskeytetään. Maksamista ei kuitenkaan keskeytetä, jos työntekijä ei saa lausuntoa työterveyshuollon puuttumisen vuoksi. Maksamisen keskeyttäminen voidaan katsoa kohtuuttomaksi myös silloin, kun työntekijän terveydentila on hyvin heikko tai jos hän on esimerkiksi sairaalahoidossa. Käytännössä keskeytys tulee yleensä kysymykseen vain silloin, jos työntekijä kieltäytyy toimittamasta työterveyshuollon lausuntoa.

Tarve toimittaa työterveyshuollon lausunto koskee työntekijöitä, joiden työkyvyttömyys ja sairauspäivärahan 300 arkipäivän enimmäisajan kertyminen on alkanut 1.6.2012 tai sen jälkeen. Jos työntekijällä on enimmäisaikaan luettavia päivärahapäiviä tätä edeltävältä ajalta, häneen ei sovelleta lainmuutosta. Enimmäisajan kertymä lasketaan kahden vuoden ajalta. Käytännössä muutosten vaikutukset ovat alkaneet näkyä työterveyshuoltojen toiminnassa vähitellen syksystä 2012 alkaen. Enimmäisaikaa koskevalla siirtymäsäännöksellä pyrittiin antamaan työterveyshuolloille parempi mahdollisuus sopeuttaa toimintansa lainmuutosten vaatimuksiin. Enimmäisaikaa koskeva siirtymäaika päättyy 1.6.2014, josta alkaen lainmuutos koskee kaikkia työntekijöitä, ja päivärahan maksaminen jatkossa edellyttää aina työterveyshuollon lausuntoa 90 päivärahapäivän jälkeen.

Kelan tietojen mukaan heinäkuun loppuun 2013 mennessä lainmuutosten piiriin kuului 19 000 työntekijää, joilla 90 päivärahapäivän raja oli ylittynyt.

Otoksen perustiedot

Edellä todetusta 1704 työntekijän joukosta, josta työterveyshuollon lausunto oli toimitettu, valittiin satunnaisotannalla 45 tapausta lähempään tarkasteluun. Näistä yksi osoittautui virheellisesti tilastoiduksi, jolloin lopulliseksi tutkittujen tapausten määräksi jäi 44. Näistä tapauksista miehiä oli 26 ja naisia 18. Aineiston keski-ikä oli noin 45 ja ikäjakauma 25–60 vuotta. Vaikka aineistossa oli edustettuna laaja ikähaitari, lähes 60 prosenttia tutkituista tapauksista oli yli 45-vuotiaita.

Aineiston tapaukset edustivat myös laajaa spektriä ammatillisesti. Suurin ammattiryhmä oli Kelan ammattiluokitusten mukaisesti teollista työtä, koneenhoitoa, kaivos- ja louhintatyötä sekä rakennustyötä tehneet työntekijät – heitä oli yhteensä 16/44 (36 %). Muita suuria ryhmiä olivat teknisen, tieteellisen, lainopillisen, humanistisen ja taiteellisen työn tekijät (16 %), terveydenhuollon ja sosiaalialan ammattilaiset (14 %) sekä hallinto- ja toimistotyötä tekevät (16 %).

Diagnoosien pääryhmien mukaan jaoteltuna suurimmalla osalla otokseen valikoituneista henkilöistä oli tuki- ja liikuntaelinsairaus (14/44 eli 32 %) tai mielenterveyden häiriö (11/44 eli 25 %). Sairausjakauman perusteella otos vaikuttaa edustavalta, koska noin 60 %:lla kaikista yli 90 arkipäivää sairauspäivärahalla olleista henkilöistä on sairaus, joka kuuluu jompaankumpaan näistä pääryhmistä.

Työterveyshuollon lausunto oli useimmiten laadittu uudistetulle B1-lomakkeelle, mutta myös uudistetut B2-lausunto- ja A-todistuslomake olivat käytössä. Vanhojakin lomakkeita käytettiin, osin todennäköisesti siksi, että kaikki järjestelmäntuottajat eivät vielä loppuvuonna 2012 olleet implementoineet uusia lomakepohjia järjestelmiinsä.

Työterveyslääkärillä myös hoitavan lääkärin rooli?

Liki puolessa (19/44) lausunnoista oli samalla haettu jatkoa sairauspäivärahakaudelle. Työterveyslääkäri oli siis paitsi ottanut kantaa jäljellä olevaan työkykyyn ja työhönpaluusuunnitelmaan myös ajankohtaiseen työkyvyttömyyteen sekä sen kestoon. Työntekijällehän on saatettu jo aiemmin myöntää esimerkiksi julkisessa terveydenhuollossa laadittujen lausuntojen nojalla yli 90 päivän päivärahakausi, ja työterveyshuollon lausunto tarvitaan päivärahan maksamisen jatkamiseksi. Nähtäväksi jää, muuttuvatko terveydenhuollon ja työterveyshuollon roolijaot siten, että pitkäaikaisen sairauspäivärahan tarpeen arviointi lausuntoineen keskittyy aiempaa useammin juuri työterveyshuoltoihin.

Yhteisneuvottelu

Yksi tärkeimmistä lainmuutosten velvoittamista käytännön toimista on työntekijän, työnantajan ja työterveyshuollon keskinäinen yhteistyö sairauspäiväraha-asiakkaan työhön paluun tai työssä jatkamisen mahdollisuuksien arvioinnissa.

Selvityksessä kävi ilmi, että vain 12 tapauksessa tutkituista 44:stä oli käyty yhteisneuvottelu työnantajan, työntekijän ja työterveyshuollon välillä (27 %). Yhteisneuvottelua ei ollut käyty 28 tapauksessa, ja neljässä tapauksessa asia jäi lausuntojen perusteella epäselväksi.

Niistä 28 tapauksesta, joissa yhteisneuvottelua ei ollut käyty, 15 tapauksessa eli yli puolessa neuvottelun järjestämiseen oli kuitenkin otettu kantaa – yleisimmin syy neuvottelun käymättömyyteen oli hoidon keskeneräisyys (11 tapausta). Kaikkiaan 13 työterveyshuollon lausunnossa tutkituista 44:stä ei ollut lainkaan kuvattu, miten lain edellyttämä eri toimijoiden välinen yhteistyö oli toteutunut (kuva «Yhteisneuvottelun toteutuminen työterveyshuollon 9»1).

Kuva 1. Yhteisneuvottelun toteutuminen työterveyshuollon 90 päivän lausuntoon liittyvässä prosessissa

Yhteisneuvottelun tulokset ja toimenpide-ehdotukset

Niissä työterveyshuollon lausunnoissa, joiden mukaan yhteisneuvottelu oli käyty, oli pääasiassa kahdenlaisia toimenpide-ehdotuksia päiväraha-asiakkaan työhön paluun edistämiseksi: toiset liittyivät työaikaan ja toiset työpaikkaan. Tyypillinen työaikajärjestely oli ehdotettu lyhennetty työpäivä, ja työpaikkaan liittyvä toimenpide-ehdotus viittasi useimmiten kevyempien työtehtävien etsimiseen työpaikalla (kuva «Työterveyshuollon 90 päivän lausunnoissa esitetyt »2).

Kuva 2. Työterveyshuollon 90 päivän lausunnoissa esitetyt työhön paluuta tukevat toimenpide-ehdotukset

Osasairauspäivärahan hakemista oli suunniteltu tai sitä oli jo haettu viidessä tapauksessa niistä kahdestatoista, joissa yhteisneuvottelu oli käyty ja sen tulokset raportoitu. Lisäksi kolmessa tapauksessa, joissa yhteisneuvottelua ei ollut vielä käyty, oli osasairauspäiväraha mainittu yhtenä tulevaisuuden vaihtoehtona työhön paluun helpottamiseksi. Puolessa kaikista työterveyshuollon lausunnoista osasairauspäiväraha oli ainakin osattu ottaa huomioon yhtenä työhön paluuta tukevana menettelynä (kuva 2).

Väliaikaisesti kevennetystä työstä tai kokonaan kevyempiin työtehtäviin siirtymisestä oli maininta niin ikään yhteensä viidessä lausunnossa – kahdessa tapauksessa tällaisesta oli jo sovittu, mutta kahdessa sen sijaan työtä oli jo kevennetty eikä uuteen keventämiseen ollut enää mahdollisuutta.

Kaikkiaan 13 lausunnossa 44 tutkitusta tapauksesta mainittiin, että työtehtäviä tai työn sisältöä ei ollut mahdollista muuttaa työhön paluun helpottamiseksi.

Ammatillisen kuntoutuksen asiat olivat esillä viidessä lausunnossa – sitä oli jo joko haettu tai se mainittiin tulevaisuuden vaihtoehtona. Yhdessä näistä viidestä tapauksesta ammatillinen kuntoutus oli jo alkanut.

Vain yhdessä tutkituista tapauksista todettiin, että kaikki keinot on käytetty ja seuraavana askeleena asiakkaalla on työkyvyttömyyseläkkeen hakeminen. Yhteensä seitsemässä tapauksessa 44:stä asiakas oli jo joko palannut töihin tai työhön paluun odotettiin tapahtuvan lähitulevaisuudessa.

Johtopäätökset

Kelassa tehdyn seurantaselvityksen perusteella suurimpana puutteena työterveyshuollon 90 päivän lausunnoissa voidaan pitää eri toimijoiden välisen yhteydenpidon ja neuvottelujen tulosten suppeaa käsittelyä. Huomattavan suuressa osassa työterveyshuollon lausunnoissa ei yhteisneuvottelun pitämistä tai pitämättä jättämistä mainittu lainkaan. Sen sijaan ne lausunnot, joissa yhteisneuvottelusta oli raportoitu, olivat sisällöltään rohkaisevia: niissä oli luettavissa paljon aivan konkreettisiakin toimenpide-ehdotuksia asiakkaan työhön paluun edistämiseksi.

Suppean otoksen ja lyhyen seuranta-ajan pohjalta ei voida tehdä varmoja päätelmiä lainmuutosten mahdollisista pitkäaikaisista vaikutuksista. Tulevaisuuden yhtenä haasteena on ollut tarjota vajaakuntoisille henkilöille entistä suurempi mahdollisuus osallistua työelämään. Joissakin tapauksissa sisällöllisesti tai ajallisesti kevennetty työ voi osaltaan nopeuttaa toipumista ja tukea palaamista tavalliseen kokoaikaiseen työhön. Näyttää siten rohkaisevalta, että joka toisen työntekijän kohdalla otettiin esille osasairauspäiväraha ja lähes viidesosalla sitä lisäksi päädyttiin pitämään vähintään mahdollisena menetelmänä työhön paluulle. Onkin arvioitu, että kesäkuun 2012 lainmuutokset lisäisivät erityisesti osasairauspäivärahan käyttöä. Vaikka selvitys perustuu pieneen otokseen, voidaan tulosta pitää tervetulleena viitteenä siitä, että odotuksille on katetta. Osasairauspäivärahan käyttö on etenkin vuoden 2010 lainmuutoksen jälkeen selvästi lisääntynyt.

Toinen rohkaiseva tulos selvityksestä oli, että ainoastaan yhdessä tapauksessa runsaasta neljästäkymmenestä arvioitiin, että työhön paluu ei olisi missään oloissa enää mahdollista; merkitseehän 90 arkipäivän sairauspäivärahakausi käytännössä liki neljän kuukauden sairauspoissaoloa, ja pitkittynyt poissaolo jo sinänsä nostaa työhön paluun kynnystä.

Kiitämme Kelan Terveysosaston lakimiestä Pirkko Sihvosta ja pääsuunnittelijaa Päivi Haapakoskea kirjoitusta koskevista kommenteista ja sisältöä koskevista tarkistuksista.