Masennuksen uusi hoitomalli työterveyshuollossa: miten henkilöstö tarttui uudistumisen haasteeseen?

Kehittämishanke helsingin kaupungin työterveyskeskuksessa

Helsingin kaupungin työterveyskeskuksen (Tyke), Työterveyslaitoksen ja Kevan yhteisen kehittämishankkeen tavoitteena oli luoda kunnalliseen työterveyshuoltoon soveltuva masennuksen hoitomalli hyödyntäen näyttöön perustuvaa suositusta, sen pohjalta rakennettuja toimintamalleja ja työkaluja sekä aiempaa rohkaisevaa kehittämiskokemusta pienemmästä kunnallisesta työterveyshuollosta. Keva osallistui hankkeeseen rahoittamalla koulutuksen ja työnohjauksen.

Lähtötilanteessa Tykessä oli huoli tapauksista, joissa masennus oli pitkittynyt hoito- ja kuntoutustoimenpiteistä huolimatta. Masennuksen hoitoon kaivattiin ilman suuria lisäkustannuksia toteutettavaa järjestelmällistä toimintamallia ja tehostamista, toisin sanoen mallia, joka takaisi laadukkaan masennuksen hoidon sekä lääkehoidon että vuorovaikutuksellisen tuen osalta. Toimintamallin tarkempi kuvaus löytyy Työterveyslääkäri-lehden numerosta 1/2013 (Virtanen ym.). Aiemmassa artikkelissa raportoimme hoidon toteutumista, joka oli monelta osin onnistunut hyvin. Tässä artikkelissa raportoimme Tykessä hankkeen aikana työskennelleiden lääkärien ja työterveyshoitajien haastatteluihin perustuvia tuloksia hankkeesta työntekijöiden näkökulmasta.

Työntekijöiden haastattelut: onnistumisia ja haasteita

Haastattelut toteutettiin kahtena ryhmämuotoisina teemahaastatteluina toukokuussa 2012. Ne kestivät noin tunnin ajan, ja niihin osallistui yhteensä kolme lääkäriä ja seitsemän työterveyshoitajaa. Haastatteluissa käytiin läpi muun muassa seuraavat teemat:

Haastatteluissa nousi esille keskeisinä muutoksina työterveyshoitajan aktiivisempi rooli, irrallisen ja "lääkärivetoisen" hoidon muutos vahvemmin moniammatillisen yhteistyön suuntaan, seulonnan, alkukartoituksen ja hoidon järjestelmällisyys, selkeän yhteisesti sovitun toimintamallin tuoma työn sujuvuus, aiempaa paremmat hoitotulokset toipumisen ja työssä jatkamisen osalta sekä parempi asiakastyytyväisyys ja sitoutuminen hoitoon. Hankkeen aikana koettiin helpommaksi ottaa puheeksi mieliala-asiat ja kuunnella herkemmin asiakkaan kertomusta. Seulonta sujui kahden kysymyksen seulalla ja BDI (Beckin masennusoirekysely) avasi keskustelua oireista. Haastateltavat toivat myös esiin, ettei lääkehoitoa ja toipumista aiemmin järjestelmällisesti seurattu eikä vuorovaikutuksellista tukea ollut riittävästi tarjolla ennen sairauden pitkittymistä. Moniammatillisen yhteistyön lisääntyminen näkyy esimerkiksi siten, että työterveyshoitajat seulovat masennusta ja ohjaavat potilaita lääkäreille diagnostiikkaa varten. Malliin kuuluu myös "laboratoriopaketti": hoitajat ohjaavat alussa potilaita laboratoriotutkimuksiin. Hoitajat ja lääkärit keskustelivat viikoittain yhteisistä potilaistaan "pikkutiimeissä".

Lääkärit kokivat oman työnsä helpottuneen ja selkiytyneen työterveyshoitajien vastuullisemman roolin myötä. He kokivat helpottavaksi sen, että saivat keskittyä diagnostiikkaan, hoidon suunnitteluun, lääkehoidon määräämiseen ja muutoksiin sekä työkyvyn arvioimiseen, kun työterveyshoitajat ottivat vastuuta vuorovaikutuksellisen tuen tarjoamisessa, jäsentävien työkalujen käytössä ja hoitovasteen seurannassa. Muutos aiempaan oli myös se, että työterveyshoitajat alkoivat järjestelmällisemmin seurata toipumista ja työssä selviytymistä aktiivisen hoitovaiheen päätyttyäkin.

Keskeinen muutos hoidossa oli vuorovaikutuksellisen tuen tarjonta kognitiivisten ja ratkaisukeskeisten työkalujen muodossa. Käyttökelpoisiksi koettiin erityisesti Ongelmakentän jäsennyskaavio, Elämänkaarijana, Havainnoiva tilanneanalyysi, Elämänhallintaympyrät ja Itsetuntotehtävä. Lisäkoulutuksessa hankittu ABC-kaavio oli myös osalla aktiivisesti käytössä. Osa asiakkaista ohjattiin Voimavararyhmiin, joita veti kaksi Depressiokoulu-menetelmään kouluttautunutta ohjaajaa Tykestä. Ryhmiin otettiin kahdeksan asiakasta, ja niitä käynnistyi 2–4 lukukaudessa. Osa asiakkaista osallistui myös Kelan tarjoamiin tai kustantamiin kuntoutuksiin, kuten AMI:in (ryhmämuotoinen avomielenterveyskuntoutus), kuntoutuspsykoterapiaan tai Masurkka-hankkeeseen. Haastatellut työterveyslääkärit ja -hoitajat kokivat, että asiakkaiden hoitomyönteisyys oli lisääntynyt ja yhteistyö heidän kanssaan helpottunut, kun vastaanottotilanne ei painottunut lääkehoitoon suostuttelulla. Oli mahdollisuus antaa tietoa myös muista hoitomuodoista ja antaa asiakkaan itse valita sekä sitoutua hyväksymäänsä hoitomuotoon.

Yhteistyö esimiesten kanssa koettiin entistä sujuvammaksi esimiesten lisääntyneen tietoisuuden ja yhteistyöhalukkuuden vuoksi. Työterveyshuolto teki varsinkin hankkeen alussa aktiivista tiedotustyötä uusista toimintamalleista esimiesten suuntaan ja sen kantoi hedelmää. Tosin osalla esimiehistä esiintyi vielä ennakkoluuloja masennukseen sairastuneiden työntekijöitä kohtaan ja epäilyksiä esim. työhön paluun suhteen. Keskitetyn koordinaation myötä tieto yksityislääkärin laatimasta sairauspoissaolotodistuksesta tuli työterveyshuollon tietoon esimiesten kautta.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon verkostoneuvotteluihin osallistui pääsääntöisesti lääkäri, joskus myös työterveyshoitaja. Yhteistyö Tyken oman vakituisen konsultoivan psykiatrin kanssa koettiin sujuvaksi. Enimmäkseen näkemykset sairauspoissaolon pituudesta olivat yhtenevät; joskus eriävyyttä oli, mihin auttoi puhelinkeskustelu. Kumpi tahansa osapuoli saattoi olla aloitteellinen puhelinyhteydenotossa. Tavallisimmat psykiatrin konsultaation syyt olivat diagnostiikan tarkennus tai monihäiriöisyys, sairauspoissaolon pitkittyminen yli kaksi kuukautta ja psykoterapiatarpeen arvio. Ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon tapahtui yleensä konsultoivan psykiatrin toimesta.

Haastateltavat arvioivat suurimman osan potilaista toipuneen hyvin työterveyshoitajan ja työterveyslääkärin yhteisellä toimintamallilla ilman, että pitkiä sairauspoissaoloja, psykiatrin konsultaatioita tai edes työterveysneuvotteluja tarvittiin. Kaikki asiakkaat eivät tarvinneet sairauslomaa. Jos sairauslomaa tarvittiin, haastateltavat arvioivat sen tyypilliseksi kestoksi noin kuukauden.

Haasteena toimintamallin toteutumiselle mainittiin mm. lääkäreiden vaihtuvuus. Uudet työntekijät tarvitsivat perehdytyksen malliin, mutta hankkeen alussa saatua intensiivistä koulutusta ei ollut enää samassa muodossa saatavilla. Joskus asiakas halusi käydä vain lääkärillä, eivätkä uudet lääkärit osanneet ohjata masennuspotilaita työterveyshoitajalle. Yhteistä suunnittelupalaveria hoitajan, lääkärin ja asiakkaan kesken ei yleensä pidetty. Joskus oli vaikeuksia löytää riittävästi ja riittävän ajoissa aikoja työterveyshoitajalle vuorovaikutuksellisen tuen toteutumiseksi. Välillä hoitajia ei ollut riittävästi, välillä taas lääkäreistä oli pulaa. Varsinkin alussa oli vaikeaa löytää väljyyttä aikatauluun masennuksen varhaisen hoidon turvaamiseksi uusille potilaille. Käyntiajan riittävä kesto ja ajan jäsentäminen herätti työnohjauksissakin keskustelua. Yleisesti koettiin puolen tunnin käyntien riittävän masennuspotilaille, paitsi alkuselvittelyssä se ei aina riittänyt.

Voimavararyhmät koettiin hyviksi psykososiaalisen tuen muodoiksi, mutta jotkut asiakkaista olivat joutuneet odottamaan mukaan pääsyä pitkään. Tämän arveltiin heikentävän hoidon oikea-aikaisuutta ja asiakkaan motivaatiota sekä siten pitkittävän toipumista. Haastatellut toivoivatkin lisää voimavararyhmiä ja henkilöstölle koulutusta niiden vetämiseen.

Päätelmät

Muutoksena aiempaan todettiin, että ajoissa aktiivisesti hoidettuna suurin osa, arviolta jopa 90 % masennuspotilaista toipui työterveyshuollon varhaisella panostuksella. Henkilöstöresursseja ei lisätty, mutta koulutukseen ja työnohjaukseen panostettiin, jotta uusi toimintamalli ja sen edellyttämä yhteistyö toteutuisivat. Ryhmämuotoisilla lääkäri–hoitaja-työparin antamaa hoitoa tukevilla menetelmillä saavutettiin hyviä tuloksia. Uuden toimintamallin juurtuminen edellyttää valmiutta uusien työntekijöiden perehdyttämiseksi ja työnohjauksellista tukea, jotta uudet taidot tulevat hyödynnetyksi.

Haasteena on masennusasiakkaan prosessinomainen hoito, joka edellyttää perättäisten tapaamisaikojen suunnittelua pidemmäksi siten, ettei hoitoketju katkeaisi vastanottoaikojen puutteeseen. Hoitosuunnitelman pitäisi olla yhteisesti sovitun mallin mukainen mutta silti yksilöllinen "paketti" tietylle aikajaksolle, jonka päätteeksi arvioidaan tilannetta uudelleen ja laaditaan jatkosuunnitelma.