Naantalin Rantalaivaseminaarin satoa

Toiminkyvyn arviointi

Luennot keskittyivät työterveyslääkärille olennaiseen ydinasiaan eli toimintakyvyn arviointiin ja arviointia helpottaviin työkaluihin.

Ylilääkäri Heidi Anttila kertoi TOIMIA-verkostosta. Hankkeeseen ovat osallistuneet Kela, STM, TTL, THL, Kuntaliitto ja Keva. Nettiosoitteesta www.toimia.fi löytyy toimintakyvyn mittaamisesta ja arvioinnista luotettavaa tietoa etsiville ammattilaisille työvälineitä. Ensimmäinen versio avattiin käyttäjille 28.1.2011.

Erityisen mielenkiintoiselta kuulosti mittarit-osio. Mittarin soveltuvuusarvio on asiantuntija-arvio siitä, kuinka hyvin mittari soveltuu käytettäväksi valitussa käyttötarkoituksessa. Arvio perustuu tietoihin mittarin pätevyydestä, toistettavuudesta ja käyttökelpoisuudesta. Soveltuvuutta kuvataan sanallisesti ja liikennevalojen avulla. Visuaalisesti mittarit-osio on varsin helpon ja informatiivisen näköinen. Liikennevalonäkymä sopii vastaanottotilanteessakin nopeaan selailuun. TOIMIA:n asiantuntijaryhmät (myös STLY:n edustaja mukana) huolehtivat sisällön päivittämisestä ja täydentämisestä uusilla mittareilla ja suosituksilla. Tietokantaa ylläpidetään THL:lla. Tämä on ehdottomasti sivusto, jossa jokaisen työterveyslääkärin tulee käydä. Täältä löydämme myös niitä kaivattuja työterveyshuollon toiminnan seuranta- ja vaikuttavuusmittareita. Keskustelussa toivottiin sivustolle työnantajalle tarkoitettua lomaketta, johon voisi lyhyesti vastata työkykyyn ja työmahdollisuuksiin liittyvistä asioista.

Fysiatri ja toimialajohtaja Mikhail Saltychev TYKS:stä johdatteli käytännön esimerkein ICF-luokitukseen. Luokitus tulee käyttöön joka tapauksessa lähiaikoina, joten ole valmiina! ICF antaa luennoitsijan sanoin kielen ja mielen kuvata sairauksien aiheuttamia toimintakykyvaikutuksia. ICF:ään pohjautuvia arvioversioita on tehty erilaisia; mm. WHO:n lanseeraama check list ja ns. core setit, joita on olemassa jo yli 30. Core settiä voisi käyttää jatkossa esim. suoraan lausuntojen pohjana, joten se vaikutti kyllä käyttökelpoiselta. TYKS:n fysiatrian poliklinikalla on käytössä ICF-pohjainen esitietokyselylomake, jota voi tarkemmin kysellä luennoitsijalta. Netistä löytyy tietoa englanniksi ICF:n pääsivulta sekä WHO:n sivulta. TOIMIA:n sivuille on tulossa myös myöhemmin tätä koskevaa materiaalia. Luennoitsija kannusti vielä: "Älä tee asiasta vaikeampaa kuin se on!"

Psyykkisen toimintakyvyn arviosta kertoi ayl Katinka Tuisku, joka tekee arvioita HUS/HYKSin työkyvyntutkimuspoliklinikalla. Siellä ei tarjota potilaalle hoitoa, vaan lähetekriteereissä edellytetään mm. hoitosuhteen jatkumista ja riittävää hoitotasapainoa ja -motivaatiota. Kuulimme myös, että B-lausuntoa tullaan muuttamaan. Lausunnon tarkoitus on antaa tietoa sairaudesta, hoidoista ja kuntoutuksista, toimintakyvystä, sairauden vaikutuksesta toimintakykyyn, hoito- ja kuntoutussuunnitelmasta sekä jäljellä olevasta työkyvystä. Jatkossa hoitavan lääkärin ei tarvitse ottaa kantaa työkykyyn vaan kuvata terveydentila ja toimintakyky mahdollisimman tarkoin. Sairauskeskeinen näkemys työkyvystä tulisi siirtää enemmän suuntaan, jossa toimintakykyvaikutukset tulevat selkeämmin esille (vrt. ICF). Muistamme B-lausunnon teossa myös SOFAS-asteikon käytön ja moniammatillisen yhteistyön. Varsin hyvä työkalu on myös työhönpaluuvalmiuden arviokaavake, jonka potilas voi täyttää itse tai vastaanotolla yhdessä lääkärin kanssa keskustellen. TOIMIA:n sivuilta löytyy psyykkisen työkykyarvioinkin osalta käyttökelpoista materiaalia.

Asiantuntijalääkäri Elina Kinnunen Kelalta muistutteli kuulijoita surullisen kuuluisista sudenkuopista, joihin putoilemme tämän tästä tehdessämme B-lausuntoja. Suuri sudenkuoppa tuntuu aina vaan olevan toimintakyvyn kuvauksen puutteellisuus. Tutkimushavaintojen kuvaamista (paino ja pituus tuntuvat olevan hankalia kuvattavia?) ja johtopäätöksiä asiantuntijalääkärit meiltä kaipailevat myös. Laitetaanpa jatkossa myös rastit ruutuihin, joista selviää, mitä etuisuutta haetaan, sekä nimikirjoitus lausunnon loppuun sekä rasti kohtaan, jossa kysytään, kauanko olet henkilökohtaisesti seurannut potilaan terveydentilaa. Diagnoosit pannaan työkykyyn nähden tärkeysjärjestyksessä ja kuvataan konkreettisesti oleelliset asiat, jotka työkykyyn vaikuttavat.

Luennoitsija toi esille myös kaksi oleellista käsitettä: yleinen työkyvyttömyys ja ammatillinen työkyvyttömyys; nämä käsitteet on hyvä kerrata (voisi laittaa erikoislääkäritenttiinkin!).

Kelan hyvää puhelinneuvontalinjaa lääkäreille kannattaa käyttää (googleta: Kelan lääkärilinjat. Tämä toimii; kiitos ainakin Pohjois-Suomen aluekeskukselle!).

Keskustelussa tulimme siihen tulokseen, että pyrimme kollegiaaliseen vuoropuheluun vakuutuslääkäreitten kanssa ja molemmin puolin voimme ottaa yhteyksiä puhelimitse, jos asia niin vaatii. Lausuntolomakkeiden toimivuudesta kävimme myös keskustelua. Pyrimme kaikki o vaikuttamaan potilastietojärjestelmien toimittajiin, jotta lausuntoihin saadaan oleelliset tiedot mahtumaan sujuvasti.

Ensimmäinen päivä päättyi loistavan maukkaaseen ruokailuun ja rattoisaan yhdessäoloon. Puheenjohtaja kertoili ruokailun lomassa jouhevasti eteläkorealaiskollegan vierailuista: 100 terveystarkastusta päivässä ja muuta kivaa. Huipennukseksi nautimme nuorten miesten kauniista laulannasta ja myöhemmin illalla hyvinkin vaihtelevan tasoisesta karaokelaulannasta.

Ammattiajokyvyn arviointi

Lauantaipäivän ohjelman aloitti työterveyslääkäri Päivi Miilunpalo aiheenaan ammattiautoilijoitten terveystarkastukset. Tarkastusten tavoite on kiinnittää huomiota paitsi turvallisuuteen myös kuljettajien hyvinvointiin. Turvallisuusnäkökohta on hyvinkin olennainen: kuljettajan tila on osallisena ainakin puolessa kuolemaan johtaneissa liikenneonnettomuuksissa. Tarkastuksissa etenkin näkö ja vireystilan arvio ovat olennaisia. Huomiota kannattaa kiinnittää sairauksiin, jotka olisivat ennalta ehkäistävissä: sydän- ja verenkiertosairaudet, diabetes, unihäiriöt ja päihteiden käyttö. Kuljettajien tavallisia terveysriskejä ovat lihavuus, liikkumattomuus ja tupakointi. Uniapnea on kuljettajilla yliedustettuna: joka viidennellä bussinkuljettajalla ja joka neljännellä kuorma-autonkuljettajalla. Työterveyslaitoksen sivuilta löytyy suosituksia terveystarkastustiheydestä ja -sisällöstä. TTL:lla on myös liikennelääketieteen ryhmä, jota voi ongelmatapauksissa konsultoida.

Neurologi Mikael Ojala muistutti, että maailma ei ole vielä valmis ajoterveysasioiden suhteen. Suomessa ei ole selkeää järjestelmää takaamaan oikeusturvaa ajoterveyden osalta. STM:n nettisivuilta löytyy kesällä 2013 päivitetty, lääkäreille tarkoitettu ajoterveysohje (tulostin itselleni ihan paperiversion). Huomion arvoinen seikka ajoterveysarviossa on, että R1-terveysvaatimukset riittävät esim. pakettiautolla tapahtuvaan ammattiajoon, kun henkilöitä ei kuljeteta, kun taas yli 3,5 t ajoneuvo vaatii R2-ajoluvan, vaikka kyseessä olisi yksityisajo. R2-ajovaatimuksien tulee täyttyä myös taksin kuljettajilla. Trukin tai metsäkoneen kuljettaminen yksityisalueella ei edellytä ajokorttia.

Arvioitaessa ammattikuljettajien ajoterveyttä (R2) määrällisesti suuri kysymys on diabetesta sairastavat. Kun DM yleistyy ja 2-tyypin diabetesta sairastavalla potilaalla on käytössä insuliinihoito, hypoglykemioitten esiintyminen on se nimenomainen ongelma. Insuliinihoitoisessa diabeteksessa R2-ajolupa mahdollinen, kun mm. seuranta on tiivistä (myös ajovuoron aikana 2–3 h välein) eikä vakavia hypoja ole ollut. Trafin rooli maantieliikenteessä kasvaa; jatkossa mm. STM:n ohjeiden päivitys siirtyy sinne. Esille on tullut selkeästi tarve ajoterveyteen liittyvien ongelmatapausten arviointikeskukselle. Helsingin yliopistoon on tulossa myös liikennelääketieteen professuuri.

Hannu Parikka HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksesta kertoi ammattikuljettajan sydänperäisen kohtausriskin arvioinnista. Arvio voi ylipäätänsä olla varsin vaikeaa, koska sydänsairaan tilanne saattaa vaihdella lähes päivittäinkin (esim. sydämen vajaatoiminta). Toisaalta akuutin sydäntapahtuman ennustaminen ei oikeastaan ole mahdollista. Sepelvaltimotaudissa ajokykyyn liittyy tiettyjä yleisperiaatteita. Infarktin jälkeen (PCI/CABG) seuraa komplisoitumattomissa tilanteissa yleensä 1–4 viikon ajotauko (R1) ja ammattikuljettajilla (R2) 3 kk ajotauko. Komplisoituneissa tilanteissa komplikaatiot ratkaisevat tilapäisen ajokiellon keston. Ennen ajoluvan myöntämistä suositellaan rasituskokeen tekemistä.

Ammattikuljettajien tulee käydä vuosittain lääkärintarkastuksessa. Tajuttomuuskohtaukset edellyttävät aina erikoissairaanhoidon selvityksiä. Ajolupa on mahdollinen vasta, kun syy selvitetty ja hoitovaste on todettu. Eteisvärinä ei sinänsä vie R2 ajolupaa, mutta mm. syketaajuuden, lääkityksen sekä INR-tason pitää olla seurannassa. Kammioperäisten rytmihäiriöiden taustalla on aina jokin sydänsairaus. Potilas on tutkittava ja hoidettava erikoissairaanhoidossa. Kokonaisriskin arvio ratkaisee ammatin jatkamisen. Rytmihäiriötahdistin (ICD) lopettaa ammattiautoilun, mikä johtuu vakavasta rytmihäiriöstä, ei itse laitehoidosta.

Ammattikuljettajan näkövaatimuksista luennoi emerita professori Maija Mäntyjärvi.

Näkövaatimuksista on määräykset ajokorttilaissa ja -asetuksessa. Siellä on yleisesti kirjattuna ammattiajon osalta: "Kiinnitettävä huomiota erityisesti näöntarkkuuteen, näkökenttään, hämäränäköön, häikäisy- ja kontrastiherkkyyteen, kaksoiskuviin ja muihin näkötoimintoihin, jotka voivat vaarantaa ajoturvallisuutta." Näöntarkkuuden osalta R2:ssa tarkkuus paremmassa silmässä on oltava vähintään 0.8 ja huonommassa 0.1. Mahdollinen lasikorjaus sankalasissa ei saa olla yli + 8.0 D. Piilolasien vahvuutta ei ole rajattu. Näkökenttien osalta R2:ssa vaakasuora leveys vähintään 160 astetta; oikealle ja vasemmalle vähintään 70 astetta ja vielä ylös ja alas suunnissa vähintään 30 astetta. Sormiperimetrialla pärjäämme pitkälle edelleen. Kontrastinäkötestejä löytyy paljon mm. netistä. Käyttämänsä testit pitää osata tulkita. Keskustelussa jäi mietittäväksi optikon/optometristien tekemien arvioiden käyttö. Näiltä asiantuntijoilta löytyy nykyään varsin hyviä ja tarkkoja menetelmiä ja he antavat myös lausuntoja hyvinkin edullisesti.

STLY:n kotisivuilta löytyvät hyvät luentomateriaalit molemmista seminaaripäivistä, joten siellä kannattaa käydä vilkaisemassa.

Kiitokset turkulaisille kollegoille Pirkko Miettiselle ja Pirjo Matintalolle, jotka olivat koordinoineet upeat seminaaripäivät ja samoin lääketehdas Lillylle mukanaolosta. Jäämme odottelemaan hyvillä mielin yhtä kiinnostavia ja hyödyllisiä koulutuspäiviä meren rannalla jatkossakin.