Turvallisuuskulttuurin työvälineissä diagnoosi ja hoito samassa paketissa
Vakuutusyhtiöt korvasivat vuonna 2012 noin 106 000 työssä sattunutta tapaturmaa. Hyvä muistisääntö työtapaturmien vakavuuteen on se, että noin prosentissa tapauksista eli noin tuhannesta tapaturmasta seuraa yli puolen vuoden työkyvyttömyys.
Tapaturmalukujen valossa työn turvallisuus on säilynyt lähes ennallaan 90-luvun alusta lähtien. Suurempia muutoksia tapaturmalukuihin ovat aiheuttaneet taloudelliset suhdanteet ja elinkeinorakenteen muuttuminen. Korvattujen työtapaturmien määrä suhteutettuna tehtyyn työmäärään eli tapaturmataajuus (tapaturmien lukumäärä miljoonaa työtuntia kohden) oli vuonna 2012 kaikilla toimialoilla yhteensä noin 30, teollisuudessa 40 ja rakentamisessa 77.
Onko tämä vähän vaiko paljon? Kun asiaa katsotaan pienen rakennusyrityksen näkökulmasta, se voi tuntua vähäiseltä. Otetaan esimerkiksi kuvitteellinen, ketjutetun rakennusurakan toteuttaja, 10 henkeä työllistävä putkiurakoitsija. Olkoon yrityksen tapaturmataajuus 150 eli noin puolet enemmän kuin rakennusalalla keskimäärin ja lähes nelinkertainen teollisuuden keskiarvoon nähden. Vakuutusyhtiön näkökulmasta yrityksen turvallisuustaso on huono. Taajuutena 150 tarkoittaa noin 26 tapaturmaa 100 työntekijää kohden vuodessa eli kohdeyrityksessämme sattuu tapaturman satunnaisuuden vuoksi 1–5 tapaturmaa vuosittain. Tilastollisen todennäköisyyden mukaan nämä ovat seurauksiltaan lieviä, korkeintaan muutaman päivän poissaoloon johtaneita vahingoittumisia. Nämä tapaturmaluvut eivät todennäköisesti lainkaan havahduta yritystä huomaamaan toimintansa turvattomuutta.
Katsotaan vielä hyvin toisen tyyppistä esimerkkiä. Amerikkalaistaustainen ajettavien työkoneiden valmistaja John Deere -yhtiö toimii kaikilla mantereilla yli 100 toimipaikassa ja työllistää noin 67 000 henkeä (2012). Konepajatoimialan yritykseksi John Deere tekee loistavaa tulosta, sen nettovoitto viime tilivuodelta oli yli 3,5 miljardia dollaria. Yhtiö ei kilpaile markkinoilla hinnalla vaan laadulla. Turvallisuus on John Deeren tärkeimpiä arvoja: vuonna 2010 yrityksen yhteenlaskettu tapaturmataajuus (mitattuna poissaoloon johtaneista tapaturmista) oli alle kaksi, eli työskentely yrityksen konepajoissa on keskimäärin turvallisempaa kuin suomalaisessa toimistotyössä.
Teollisuuden ja rakentamisen toimialoilla työskentelevä työturvallisuusasiantuntija kohtaa aika ajoin tilanteita, joissa kustannus- tai kiiresyistä työturvallisuutta laiminlyödään. Osassa näistä tapauksista toimija hankkii tarkoituksellisesti kilpailuetua laistamalla turvallisuusvelvoitteistaan. Turvallisuus on liiketoiminnan merkittävä kustannus ja sille on vaikea laskea suoraa tuottoa.
Toisaalta lähes kuka tahansa sijoittaja tai yrityksen omistaja tavoittelee sijoitukselleen John Deeren luotettavuutta ja tuloksentekokykyä. Vastaava etumatka, joka John Deerellä on omalla toimialallaan, kelpaisi kenelle tahansa yritysjohtajalle. Vaikka turvallisuudelle on vaikea laskea tuottoa lyhyellä aikavälillä, vaikuttaa siltä, että työturvallisuuden osaaminen ja yrityksen pitkän linjan menestyminen ovat kytkettyjä toisiinsa.
Mistä työturvallisuuden osaaminen koostuu? Alla on lyhyt kuvaus aiheesta ja ennen kaikkea lista kirjallisuudesta, joka avaa mielestäni parhaiten henkilöturvallisuuden hallintaan liittyvää problematiikkaa.
Turvallisuuskulttuurin työvälineet
Työturvallisuustyö kuuluu insinööri- eli suunnittelutieteiden piiriin, eli työn tarkoitus on löytää menettelytapoja turvallisuuden parantamiseksi. Olennaista ei ole niinkään selittää, mistä turvallisuus tai vaaralliset olosuhteet koostuvat, kuten luonnontiede pyrkii selittämään, vaan ratkaista se, millä keinoin hyvä turvallisuustaso voidaan saavuttaa. Suunnittelutiede kuvataan yleensä logiikalla: kun olet tilanteessa X ja tavoitteesi on Y, tee Z. Turvallisuuden vaikean hahmottamisen vuoksi työturvallisuustyötä kuvaa realistisemmin Eindhoven yliopiston professorin Ernst Van Akenin muunnos: mikäli luulet olevasi tilanteessa X ja tavoitteesi on Y, jokin Z-tyyppinen toimenpide voi tässä tilanteessa olla avuksi.
Turvallisuus voidaan tiivistää organisaation kyvyksi säilyttää tilannetietoisuus. Tätä kuvaa organisaation herkkyys havaita muuttuvat olosuhteet ja niiden mahdollisesti mukanaan tuomat vaarat sekä muutosvalmius reagoida asian edellyttämällä tavalla. Toimintatapojen muuttaminen on organisaatiolle voimainponnistus, joka voi olla ylivoimainen ilman ennalta ylläpidettyä reagointivalmiutta. Organisaatiopsykologian uranuurtaja Erik Weick kuvasi asian osuvasti: Hyvän turvallisuuskulttuurin organisaatioissa johto kuuntelee korvat höröllään mahdollisia virheitä, vikoja tai poikkeamia ja koettaa oppia näistä. Huonoissa yrityksissä johto haluaa kuulla vain onnistumisista. Varsinkin jälkimmäisessä tapauksessa johdolle kerrotaan vain se, mitä se haluaa kuulla.
Seuraavassa tarkastellaan lyhyesti turvallisuuden luonnetta, jatkuvan parantamisen filosofiaa ja kolmea keskeistä menettelyä hyvän turvallisuuskulttuurin luomiseksi ja ylläpitämiseksi. Menettelyt ovat toisiaan täydentäviä ja tässä mielessä niitä kaikkia tulisi soveltaa työpaikoilla, ainakin jollakin tasolla.
Hiljainen tieto (Tacit knowledge)
Turvallisuus on siellä, missä töitäkin tehdään. Tässä mielessä tietoisuus siitä, mistä työn turvallisuus koostuu, rajautuu samalla tavalla kuin kykymme kuvata mitä tahansa tekemistä. Tutkija ja filosofi Michael Polonyi toi esiin lausahduksen "Tiedämme enemmän kuin pystymme kertomaan" kirjassaan Personal Knowledge (1958). Tietoisuuden ulkopuolelle jäävää osuutta hän nimitti hiljaiseksi tiedoksi. Japanilaiset innovaatiotutkijat Ikujiro Nonaka ja Hirotaka Takeuchi puhuivat jäävuoresta, jossa kuvattava eli eksplisiittinen tieto edustaa jäävuoren huippua. Loput eli valtaosa työssä tarvitsemastamme osaamisesta on hiljaista tietoa ja tämä jää vertauskuvallisesti veden pinnan alle piiloon, tietoisuutemme ulkopuolelle.
Tapaturman syyksi asetetaan helposti työntekijän sääntöjen vastainen toiminta. Vastaavasti työssä havaitun vaaran välttämiseksi lisäämme helposti ohjeistusta. Tässä tulee kuitenkin käyttää harkintaa. Säännöt ovat eri asia kuin työntekijän osaaminen tai osaamisen varmistaminen. Hiljaisen tiedon hallitseva osuus tarkoittaa, että säännöillä, määräyksillä ja ohjeilla voidaan lisätä turvallisuutta vain rajatusti. Suunniteltu toimintatapa (specified practice) poikkeaa aina siitä, miten työ todellisuudessa tehdään (established practice). Tunnettu amerikkalainen turvallisuustutkija Nancy Levenson kuvasi sääntöjen ja tekemisen välistä problematiikkaa italialainen lakko (work to rule) -vertauksella. Italialainen lakko eli mielenilmaus työtä viivästyttämällä saadaan aikaiseksi, kun työntekijät aloittavat "noudattamaan sääntöjä". Tinkimätön sääntöjen seuraaminen saa lyhyessä ajassa aikaan täyden kaaoksen missä tahansa organisaatiossa.
Jatkuva parantaminen
Jatkuva parantaminen -filosofia on työturvallisuustyössä hyödyllinen käsite. Termi tarkoittaa jotakuinkin pienin askelein tapahtuvaa, vertailuun perustuvaa toiminnan kehittämistä, jossa taustalla on ihmisen luontainen taipumus rationalisoida toimintaansa. Jatkuvan parantamisen läpimurto yleiseen tietouteen perustuu amerikkalaisen tilastotieteilijän Edwards Demingin elämätyöhön toisen maailmansodan jälkeisessä Japanissa, jonne hänet lähetettiin alun perin koordinoimaan maan sodan raunioittaman talouden jälleenrakennustyötä.
Jatkuvan parantamisen ydin on neliportainen ns. PDCA-sykli: Suunnittele (Plan) – Tee (Do) – Tarkasta (Check) – Korjaa (Act). Kehittäminen tehdään lähellä työtä, eli jatkuvan parantamisen yksikkönä on tiimi tai samaa työtä tekevä osasto. Demingin tavoitteita pula-ajan Japanissa olivat työn laadun, toimitusvarmuuden ja tuottavuuden parantaminen. Käytännön tasolla jatkuvan parantamisen filosofia tarkoittaa muun muassa seuraavaa:
a) Mikäli luontainen taipumus rationalisointiin saadaan suunnattua oikein ja työyhteisö joukkovoimalla ponnistelemaan tämän eteen, lopputulos on radikaali toiminnan kehittyminen.
b) Taajaan (esimerkiksi viikoittain) tehty toiminnan arviointi luo organisaatioon nopean reagoinnin kulttuurin. Vikojen tai puutteellisuuksien korjauskustannukset eivät yleensä alene, vaikka viivytämme korjaustoimia. Sen sijaan niiden aiheuttamat haitat usein kumuloituvat sitä suuremmiksi mitä kauemmin korjaaminen kestää.
c) Välitön asioihin puuttuminen tarkoittaa myös sitä, että tietomme havaituista ongelmista ja niiden taustalla vaikuttavista tekijöistä sekä asian merkityksellisyys ovat vielä tuoreessa muistissamme, kun asia käsitellään.
Yllä olevaa katsomalla on helppo nähdä, että oli työn turvallisuuden parantamiseen valittu menetelmä mikä tahansa, myös sen tulisi hyödyntää jatkuvan parantamisen ideologiaa. Menettely on 60- ja 70- luvuilla syntyneen japanilaisen tuotantofilosofian tärkeimpiä innovaatioita. Historian oikku on se, että jatkuvan parantamisen toi Japaniin amerikkalainen tilastotieteilijä.
Työn systemaattinen vaarojen tunnistaminen eli riskin arviointi luo työpaikan normin
Työturvallisuuslain nojalla on säädetty lähes 60 asetustason lakia, silti lainsäädäntö käsittelee lähes yksinomaan sitä, mitä työpaikoilla on turvallisuuden vuoksi huomioitava. Arviointi siitä, milloin turvallisuustaso on riittävä ja millä keinoin se saavutetaan, on annettu työnantajan tehtäväksi. Työnantajan on tunnistettava työssä mahdollisesti kohdattavat vaarat ja arvioitava niiden merkitys sekä tarvittaessa ryhdyttävä käytännön toimiin vaaran riskin alentamiseksi tai poistamiseksi. Menettelyä nimitetään yleisesti riskien arvioinniksi.
Kattava riskien arviointi on tarpeen, jotta työpaikalle syntyy normisto siitä, mitä työturvallisuuslain edellyttämä ja yrityksen arvojen mukainen turvallisuustaso tarkoittaa käytännön työssä. Normistoon kuuluu esimerkiksi se, mitä henkilönsuojaimia työssä on käytettävä tai se, miten yksittäinen työ on vaiheistettava tarkastuksineen, jotta vältytään tapaturmalta unohduksen vuoksi.
On hyvä huomata, että tässä yhteydessä mainitulla riskien arvioinnilla ja todennäköisyyksiin perustuvilla riskienhallintamenettelyillä on vain vähän yhteistä. Yksittäiselle vaaralle pystytään antamaan yleensä vain karkea arvio sen seurauksista (vahingoittumisen vakavuudesta), tapahtuman todennäköisyyttä emme yleensä pysty arvioimaan lainkaan. Riskien arviointi on aivoriihi-tyyppinen menettely, jolla kootaan yksittäisten työntekijöiden kokemusperäistä tietoa työn vaaroista yrityksen kollektiiviseksi osaamiseksi ja käytettäväksi edellä mainitun normiston luomisen.
Kattava riskien arviointi on työläs prosessi ja pystytään hyvissäkin organisaatioissa toteuttamaan vain noin joka neljäs vuosi. Tyypillisesti arviointiin palataan ja sitä päivitetään, mikäli jokin työ olennaisesti muuttuu tai ilmenee uusi vaara, esim. herkistäväksi osoittautuvalle kemikaalille altistuminen.
Työympäristön systemaattinen tarkastaminen
Jatkuvan parantamisen ideologia toteutuu työpaikoilla puhtaimmillaan menettelyissä, joissa työympäristön tilaa seurataan säännöllisesti jollakin systemaattisella menetelmällä. Suomalaisia innovaatioita tällä saralla ovat esimerkiksi rakentamisessa käytetty TR-mittari ja teollisuudessa sovellettu Elmeri sekä yleisesti hyvän toiminnallisen järjestyksen kehittämiseen suunniteltu TUTTAVA, joka on hyvin analoginen maailmanlaajuisesti tunnetun 5S-ohjelman kanssa.
Systemaattinen tarkastaminen opettaa organisaation seuraamaan kunnossa olevia kohteita. Lentoliikenne on tästä hyvä esimerkki. Lentokapteeni huolehtii koneensa tarkastamisesta aina ennen lähtöä, vaikka vain hyvin harvoin kohdataan lentämisen kannalta merkityksellisiä puutteita. Lentomatkailu on ajan saatossa noussut 50-luvun eliitin vaarallisesta harrastuksesta nykyisellään turvallisimmaksi liikkumismuodoksi. Merkittävä tekijä tässä kehityksessä on ollut sellaisen ajattelutavan omaksuminen, jossa katsotaan, kerta toisensa jälkeen, että kaikki asiat ovat kunnossa.
Mikäli seurantamenettelyn kriteeristö on riittävän yksikäsitteinen, tehty tarkastus on vertailukelpoinen aikaisempiin. Edellä mainitut TR-mittari, Elmeri ja TUTTAVA sisältävät tämän periaatteen ja arvioinnin tuloksena saadaan prosenttiluku, joka on kunnossa olevien kohteiden osuus kaikista katsotuista. Monessa tapauksessa, kun työympäristön parantamiseksi tehty työ näkyi prosenttiluvun kasvuna, tulos itsessään synnytti positiivisen kehittämisen kehän.
Virheistä oppiminen turvallisuushavaintojen keräämisen avulla
Työssä kohdattujen vaaratilanteiden ja muiden turvallisuushavaintojen kerääminen ja käsittely muodostavat tässä esitetyn rakennelman kolmannen osa-alueen. Menettelyllä tavoitellaan työyhteisön hyvää keskinäistä luottamusta ja tämän myötä spontaania keskustelua työssä kohdattavista ongelmista, vaaratilanteista ja muista poikkeamista.
Asiantuntijoiden mukaan virheiden tekeminen ja luotettavuus eivät ole toistensa vastakohtia, vaan osaltaan yksilön (ja organisaation) tietotaito ja osaaminen kehittyvät virheiden ja erehdysten kautta. Organisaation velvollisuutena on luoda toimintaympäristö, jossa työntekijän erehdys tai virheellinen toiminto ei johda vakavaan vahingoittumiseen tai muuhun merkittävään vahinkoon.
Menettely turvallisuushavaintojen keräämiseksi ylläpitää keskustelua työssä kohdatuista ongelmista ja nostaa tyypillisesti esiin ainakin potentiaaliltaan vakavimmat vaaratilanteet. Inhimillisten virheiden yhtä nimekkäimmistä tutkijoista, James Resonia mukaillen: Turvallisuushavainnot antavat mahdollisuuden tietää, miten lähellä kuilun reunaa on käyty. Se antaa organisaatiolle muistin.
Yhteenvetona
Ovatko 10 hengen putkiurakoitsija ja amerikkalainen työkonevalmistaja John Deere niin eri maailmoista, ettei pieni suomalainen rakennusurakoitsija tai ylipäätään rakennusliike tai teollisuusyritys pysty toiminnassaan John Deeren luotettavuus- ja turvallisuustasoon? Esimerkissä ero tapaturmataajuutena mitattuna on lähes 75-kertainen.
Teorian valossa mielestäni näin ei ole. Työturvallisuustyössä diagnoosi ja hoito ovat samassa paketissa. Kaikki kolme esitettyä työturvallisuuden työvälinettä luovat turvallisuutta tuomalla työn turvallisuuden tai turvattomuuden ilmeiseksi. Turvallisuuden kehittäminen tapahtuu työssä yksittäisen työntekijän ja hänen tiiminsä toimesta. Nämä työvälineet eivät ole vaikeita. Tiimi John Deeren konepajassa ja pieni kotimainen putkiurakoitsija ovat tässä mielessä samalla lähtöviivalla.
Alla on lähdelista kirjoituksista, joista itse olen mielestäni hyötynyt eniten työturvallisuusasiantuntijan tehtävissä.
- Kahneman, D. (2011) Thinking, Fast and Slow, Farrar, Straus and Giroux
- Daniel Kahneman ja Amos Tversky (postuumisti) palkittiin taloustieteen Nobel-palkinnolla vuonna 2002 muun muassa ajatteluvirheitä koskevista tutkimuksistaan.
- Laitinen, H., Vuorinen, M. & Simola, A. (2009), Työturvallisuuden ja -terveyden johtaminen. Tallinna. Tietosanoma Oy.
- Kirja on hyvä poikkileikkaus työturvallisuuden ja työterveyden tämän hetken tilanteeseen. Kirja on merkittävä sikälikin, että edellinen kattava analyysi työoloistamme työturvallisuuden näkökulmasta on Eino Kuusen 1931 julkaistussa Sosiaalipolitiikka 1 ja 2 -teoksessa.
- Nonaka, I. and Takeuchi, H. (1995), The Knowledge-Creating Company, Oxford University Press, Oxford.
- Hiljaisen tiedon käsitettä ei voida ohittaa työturvallisuustyössä. Nonakan ja Takeuchin kirjassa on tästä kaikki olennainen.
- Weick, K. and Sutcliffe, K. (2001), Managing the unexpected: Assuring high performance in an age of complexity, San Francisco: Jossey-Bass.
- Weick ja Sutcliffe kokoavat kirjassaan erinomaisesti sen, mistä turvallisuuskulttuuri koostuu.
- Denyer, D. Tranfield, D. and van Aken, J.E. (2008), "Developing Design Propositions through Research Synthesis", Organization Studies, Vol. 29 No. 3, pp. 393–413.
- Repenning, N. P. and Sterman, J. D. (2001), "Nobody Ever Gets Credit for Fixing Problems that Never Happened: Creating and Sustaining Process Improvements", California Management Review Vol. 43 No. 4 pp 64-88.
- Turvallisuutta tulisi mitata, kuten mitä tahansa tuotantotekijää. Em. artikkelit taustoittavat hyvin kysymykset siitä, miksi mitataan ja miten mittaristo rakennetaan.
- Levenson, N. (2004), "A New Accident Model for Engineering Safer Systems", Safety Science Vol 42 No. 4 pp 237–270.
- Sterman, J. (2000) Business Dynamics: Systems Thinking and Modeling for a Complex World. Boston: Irwin/McGraw-Hill.
- Nancy Levenson käsittelee artikkelissaan turvallisuuden kuvaamisen problematiikkaa ja esittää ratkaisuna dynaamista mallintamista. Menetelmässä on mielestäni paljonkin potentiaalia. Se, mistä dynaamisessa mallintamisessa on kyse, selviää jälkimmäisestä John Stermanin tiiliskiven paksuisesta, mutta erinomaisesta kirjasta.
- Adler, P. (1993) " Time-and-motion regained", Harvard Business Review 71(1) pp. 97-108.
- Laitinen, H., Saari, J. & Kuusela, J. (1997). "Initiating an innovative change process for improved working conditions and ergonomics with participation and performance feedback: A case study in an engineering workshop", International journal of industrial ergonomics 19(4): 299-305.
- Kaksi hyvin kirjoitettua esimerkkiä henkilöstön osallistamisesta ja sillä saavutettavista tuloksista.
DI, työturvallisuusasiantuntija
Pohjola Vakuutus Oy
marko.visuri@pohjola.fi