Hyvät B-lausunnot työelämän tukena
Suomalainen tapa on antaa palautetta pääasiassa silloin, kun asiat eivät luista toivotulla tavalla. Kelan Itä-Suomen aluekeskus aloitti vuonna 2012 positiivisen palautteen antamisen hyvistä lääkärinlausunnoista. Kuukausittain poimittiin hyvistä B-lausunnoista satunnaisesti yksi, jonka laatija palkittiin "Kuukauden B"-diplomilla. Enää emme varsinaisia diplomeja jaa, mutta laadukkaiden B-lausuntojen laatijoita pyritään muistamaan palautepostikortilla. Toiminta ei ole systemaattista eikä kattavaa, joten suuri osa ihan laadukkaan lausunnon laatineista jää edelleen ilman palautetta.
Hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen yhteistyössä yleinen moitteen aihe on se, että lausunnon laatinut lääkäri ei saa suoraa palautetta siitä, miten lausuntoon on vakuutuslaitoksessa suhtauduttu. Potilaskohtaisen palautteen esteenä ovat tietosuojasäädökset, joihin Kelassakin on jo vuosia yritetty löytää joustavaa ratkaisua. Esimerkiksi vuonna 2010 Kainuun alueella suoritettiin kokeilu, jossa Kela lähetti työterveyslääkärille tiedon yli 60 sairauspäivärahapäivää saaneiden sairauspäiväraha- tai kuntoutuspäätöksestä vakuutetuilta erikseen pyydetyn suostumuksen perusteella. Postitse pyydettyyn tiedon lähettämistä koskevaan pyyntöön vastasi 42 % vakuutetuista myöntävästi. Työterveyslääkärit olivat kokeiluun tyytyväisiä, mutta menettelyn kankeuden vuoksi jäätiin odottamaan joustavampia ratkaisuja.
Se, että lääkärille on lainsäädännössä annettu erityinen asema todistajana, osoittaa mielestäni yhteiskunnan yleistä luottamusta lääkärikuntaan. Suuri osa lääkäreistä ei pidä todistusten ja lausuntojen laatimista eri tarkoituksiin houkuttelevana tehtävänä. Osa lääkäreistä katsoo jopa, että lausuntojen laatiminen ei lainkaan kuulu lääkärin työhön. Tällainen asenne heijastuu helposti lääkärin laatimiin lausuntoihin, jotka saattavat jäädä hajanaisiksi ja puutteellisiksi. Puutteiden paikkaaminen taas aiheuttaa lisätyötä sekä lausuntoa käsittelevässä vakuutuslaitoksessa että lääkärille itselleen, mikä edelleen lisää harmitusta ja viivästyttää asioiden käsittelyä. Nämä negatiiviset kokemukset nousevat helposti esille sekä yleisessä että kollegakunnan sisällä käytävässä keskustelussa. Tämän noidankehän katkaisemiseksi Kelan Itä-Suomen aluekeskus aloitti vuonna 2012 positiivisen palautteen antamisen hyvistä lääkärinlausunnoista, sillä kokemuksemme mukaan valtaosa lääkärinlausunnoista on kelvollisia, suuri osa hyviä ja osa suorastaan erinomaisia. Aluksi poimittiin hyvistä B-lausunnoista sattumanvaraisesti kuukausittain yksi lausunto, jonka laatija palkittiin "Kuukauden B"-diplomilla. Sittemmin palautteen antamista on jatkettu – edelleen satunnaisesti – kiitospostikortein. Ei liene sattuma, että merkittävä osa palkittujen B-lausuntojen laatijoista on ollut työterveyslääkäreitä.
Kela korvaa sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden aiheuttaman lyhytaikaisen ansionmenetyksen maksamalla sairauspäivärahaa omavastuuajan (1 + 9 päivää) jälkeiseltä ajalta. Sairauspäivärahan edellytykset selvitetään hakemuksesta sekä hoitavan lääkärin laatimasta todistuksesta tai B-lausunnosta saatavan tiedon perusteella. Siksi lääkärin laatimalla B-lausunnolla on suuri taloudellinen merkitys potilaalle, josta jäljempänä käytän termiä vakuutettu.
Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi. Sairausvakuutuksessa työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka vuoksi vakuutettu on kykenemätön tekemään omaa tavallista työtään. Tämä työkyvyttömyyden käsite sisältää kaksi yhtä vahvaa elementtiä: toisaalta sairauden siitä aiheutuvine seuraamuksineen ja toisaalta vakuutetun oman työn sille ominaisine vaatimuksineen. Työterveyslääkärillä on luonnollisesti muita lääkäreitä paremmat valmiudet edellä kuvatun kahden elementin tasapainotilan eli työkyvyn arviointiin. Työterveyslääkäri tuntee sairauspäivärahan edellytyksenä olevaan työkyvyttömyyskäsitteeseen liittyvän vakuutetun oman työn ja sen tekijälleen asettamat vaateet.
Aikaisempien työterveyshuollolle osoitettujen tehtävien lisäksi myös 1.6.2012 voimaan tullut lainmuutos, joka edellyttää 90 sairauspäivärahapäivän jälkeen työterveyshuollon lausuntoa vakuutetun työssäjatkamismahdollisuuksista, on entisestään lisännyt työterveyslääkäreiden osallisuutta työntekijöiden työkyvyn arvioinnissa ja jäljellä olevan työkyvyn tukemisessa. Kelan näkökulmasta se on myös lisännyt aktiivisuutta entistä varhemmin ehdottaa erilaisia työkykyä tukevia toimia myös Kelan järjestettäväksi, esimerkiksi osasairauspäivärahaa tai erilaisia kuntoutustoimenpiteitä.
Hyvä B-lausunto
Sosiaalivakuutuksen näkökulmasta hyvä B-lausunto sisältää hakijan sairaudesta ja sen toteamisesta riittävät tiedot eli tiiviin anamneesin ja diagnoosiin johtaneet tutkimuslöydökset. Sen lisäksi lausuntoon on kirjattu potilaan huolellisesti tutkittu kliininen statuskuvaus. Lausuntoon sisältyy tieto toteutetuista ja menossa olevista hyvän hoitokäytännön mukaisista hoidoista. Keskeistä on objektiivisiin havaintoihin perustuva ajantasainen kuvaus siitä, miten sairaus on vaikuttanut potilaan toimintakykyyn ja miten potilaan työssään tarvitsemat toiminnot ovat sairaudesta johtuen vaikeutuneet. Tärkeää on kertoa potilaan ammatti ja erityisesti työtehtävä. Varsinkin harvinaisempien tai ei niin tunnettujen työtehtävien osalta on oleellista kuvata myös kyseistä työtä, millaisia työvaiheita työ sisältää ja mitä se edellyttää tekijältään. Nämä tiedot tarvitaan näyttönä ajankohtaisesta ammatillisesta työkyvyttömyydestä.
Työkyvyttömyyden pitkittyessä sairauspäivärahan edellytyksenä on, että sairautta hoidetaan asianmukaisesti. Sen pohjaksi lausunnosta tulee ilmetä kuvaus hoitosuunnitelmasta. Työterveyslääkärillä on yleensä tässä vaiheessa tiedossa myös työpaikalla suunnitellut tai toteutetut toimet työntekijän työhön paluun tukemiseksi. Työkyvyttömyyden keston arviointi perustuu yleiseen tietoon sairauden kulusta ja ennusteesta. Tätä joudutaan usein tarkentamaan hoidon edetessä ja erityisesti silloin, kun potilaan toiminta- ja työkyky ei palaudu alkuperäisten suunnitelmien mukaisesti.
Hyvässä B-lausunnossa otetaan myös oikea-aikaisesti eli riittävän varhain kantaa ammatillisen tai muun kuntoutuksen tarpeeseen työpaikan sisäisten työhön paluuta tukevien toimien lisäksi.
Edellä kuvatuista elementeistä koostuva hyvä B-lausunto on kokonaisuus, joka antaa ulkopuoliselle lukijalle eli myös vakuutuslaitoksessa hakemusta käsittelevälle asiantuntijalääkärille loogisen kokonaiskuvan hakijan sairaudesta seuraamuksineen siten, että lausunnon perusteella voi tulla samoihin johtopäätöksiin lausunnon laatijan kanssa.
Käytännössä suuri osa työterveyshuollon työkyvyttömistä asiakkaista on hoidossa muualla kuin työterveyshuollossa eli hoitovastuu on erikoissairaanhoidossa tai terveyskeskuksessa tai työntekijä on valinnut yksityislääkärin. Tuolloin olisi yleensä viisaampaa, että hoitava kirurgi tai muu erikoislääkäri, jolla usein ei ole tietoa potilaan työstä, toimittaisi potilaan suostumuksella sairauden hoitoa koskevat tiedot työterveyshuoltoon, jossa laadittaisiin varsinainen B-lausunto. Varsin tavallista onkin, että saamme Kelaan käsiteltäväksi ammatillista työkyvyttömyyttä todistavan lausunnon, jossa ei ole lainkaan mainintaa potilaan ammatista tai työstä. Tai yhtä usein työkyvyttömyyttä todistetaan potilaan kymmenen vuotta sitten ammattikoulussa hankittuun ammattiin, jossa hän ei ole päivääkään ollut. Näissä tilanteissa joudutaan jälkikäteen hankkimaan eri tahoilta lisäselvityksiä vakuutetun työstä ja työhistoriasta, ellei kyse ole sairaustilanteesta, josta aiheutuu työkyvyttömyys kaikkeen työhön.
Lausunnon laatimisen tekniikka
B-lausunto laaditaan joko sanellen tai itse kirjoittaen ja usein ilmeisesti tietojärjestelmästä eri lähteistä leikkaa–liimaa -periaatteella kooten. Viimeksi mainittu tekniikka lienee houkutteleva erityisesti silloin, jos potilaan varsinainen hoitovastuu on keskitetty muualle kuin lausunnon laatijalle, esimerkiksi erikoissairaanhoitoon, työterveyslääkärin laatiessa B-lausunnon. Tähän menetelmään sisältyy kuitenkin suuri riski siitä, että lausunnosta tulee hajanainen, epäjohdonmukainen ja sekavakin. Usein tällä tekniikalla laaditut lausunnot ovat myös pitkiä ja sisältävät asian ja ratkaisun kannalta epäolennaista tietoa, kun taas jokin keskeinen tieto, esimerkiksi tieto vakuutetun ammatista tai työnkuvasta saattaa jäädä puuttumaan ja keskeisen syy–seuraus-suhteen hahmottaminen on mahdotonta. Kun työterveyslääkäri käyttää B-lausunnossa taustatietona erikoissairaanhoidosta saamaansa tietoa työntekijän sairauden hoidosta, hänen tulisi siirtää B-lausuntoon sairauden toteamista ja hoitosuunnitelmaa koskeva taustatieto sekä kuvata työntekijän työkykyisyyttä koskeva tieto sellaisena loogisena kokonaisuutena, jota hän itsekin työterveyslääkärin työssään tarvitsee.
Meille on muodostunut käsitys, että B-lausunto on vahvasti tekijänsä näköinen ja heijastaa osaltaan hänen ammattitaitoaan. Kun lääkäri on muodostanut itselleen hyvän ja loogisen kokonaiskuvan työntekijän sairaudesta, sen vaikutuksesta työkykyyn sekä kuvan hoito- ja kuntoutussuunnitelmasta, tiiviin ja kattavan lausunnon laatiminen on helpompaa ja hyödyttää sekä lääkäriä että potilasta jatkossakin. Kehitteillä oleva sähköinen, interaktiivinen B-lausuntolomake ohjannee tulevaisuudessa nykyistä helpommin ratkaisujen perusteeksi tarvittavien, riittävät tiedot sisältävien B-lausuntojen laatimiseen. Sitä odotellessa sopii toivoa, että työterveyslääkärin ei lausunnon laatimisen päätteeksi tarvitse huokaista Blaise Pascalin sanoin "olisin kirjoittanut lyhyemmin, mutta en ehtinyt".
Vakuutusalueen ylilääkäri
Kelan Itä- ja Pohjois-Suomen aluekeskus
marja-leena.sankari@kela.fi
Kirjallisuutta
- Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta. lääkäri todistajana ja lausunnonantajana. Suomen Lääkäriliitto 2010
- Sairausvakuutuslaki 21.12.2004/1224 myöhempine muutoksineen
- Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383 myöhempine muutoksineen
- Paloneva Juha, Oikari Marjo, Ylinen Jari, Ingalsuo Minna, Kunnamo Ilkka, Kiviranta Ilkka: Olkapään verkkolähete – ohjaava konsultaatiopyyntö. Duodecim 2012;128(15):1585-90