Haasteena ympäristöherkkyys – painopiste kuntoutumiseen

Ympäristöherkkyys

Ympäristöherkkyys (idiopathic environmental intolerance, IEI) on yläkäsite lukuisille eri altisteisiin yhdistetyille oirekuville, joista yleisimmät ovat monikemikaaliherkkyys (multiple chemical sensitivity, MCS), sähköherkkyys (sensitivity to electromagnetic fields, EMF) ja sairas rakennus -oireyhtymä (sick building syndrome, SBS, tai non-specific building related symptoms). Ympäristöherkkyyksissä herkistyminen tuoksuille on tavallista. Suomessa huonoon sisäilmaan liittyvä ympäristöherkkyys heikentää merkittävällä tavalla työssä jaksamista työpaikoilla, kuten toimistoissa, kouluissa, päiväkodeissa ja sairaaloissa. Oireiston tunnistamisessa tukeudutaan potilaan kertomiin oireisiin, potilaan omaan arvioon aiheuttajasta ja käyttäytymiseen sekä epäspesifisiin objektiivisiin löydöksiin. Ympäristöherkät oireilevat ympäristöissä, jotka eivät suurimmalle osalle ihmisistä aiheuta oireita, eivätkä niitä selitä tunnetut biolääketieteelliset mekanismit. Oireet ovat lääketieteellisesti määriteltävissä joko syyltään selittämättömiksi tai toiminnallisiksi, psykosomaattisiksi oireiksi. Tietyssä ympäristössä toistuvasti ilmaantuvaa oireistoa on lievästä voimakkaaseen, joka rajoittaa pitkäaikaisesti toimintakykyä ja elämänpiiriä. Provokaatiotutkimuksissa altisteiden ja oireiston välillä ei ole todettu loogista annos-vaikutussuhdetta (MCS, SBS) tai yhteyttä ei ole voitu osoittaa (sähköherkkyys). Ympäristöherkkyysoireita voi ilmaantua jo haitalliseksi todetun tekijän tunnistamisesta, kuten rakennuksen ohi ajaminen, tietokoneen näkeminen tai tietty haju.

Oireilevat eivät koe saavansa apua terveydenhuollosta. Ympäristöherkät ovat vakuuttuneita altistumisen syy-yhteydestä oireisiinsa, jolloin terveydenhuollon toimenpiteet koetaan negatiivisina, kun ympäristösairautta tai sen oireita ei osata selittää, ja erityisesti jos altisteiden merkitystä oireiden syytekijöinä ei oteta vakavasti. Potilaat eivät koe terveydenhuollossa olevan luontevaa tutkivaa ja hoitavaa tahoa. Toisaalta turhautuminen on molemminpuolista, koska toistaiseksi terveydenhuollolla on tarjolla vain vähän konkreettista lääketieteellistä apua.

Tutkimusnäyttö ja asiantuntijoiden konsensuskannanotot tukevat käsitystä, että ympäristöherkkyyttä selittävät yksilölliset tekijät altisteiden sijaan. Siksi tutkimusta on kohdistettu aivoihin ja hermostoon liittyvien syiden selvittämiseen ja hoitoon.

Ympäristöherkkyys ja aivot

Ympäristöherkkyysoireisto ei selity altisteen suorilla vaikutuksilla perifeerisiin aistin- tai kohde-elimiin. Tutkimusnäyttö tukee selitysmallia, jossa keskeistä on aivojen hyperreaktiviteetti eli liiallinen reagointiherkkyys, millä tarkoitetaan tässä voimistuneita limbisen järjestelmän vasteita ja myös fysiologisia reaktioita. Liiallinen reagointiherkkyys on luonnollinen seuraus keskushermoston normaalien puolustusjärjestelmien aktivoitumisesta vaaralliseksi tai haitalliseksi koetun läsnäollessa. Sentraalisen puolustusjärjestelmän aktivoituminen johtaa hypervigilanssiin eli herkistymiseen reagoida ympäristöstä ja omasta kehosta saatuihin vaaraan viittaaviin vihjeisiin. Huomiokyky ja tarkkaavuus kohdennetaan vaaran mahdollisimman aikaiseen tunnistamiseen, mikä selittänee "homekoiraefektiä" eli herkistynyttä kykyä havaita maakellarin haju. Sentraalisen puolustusjärjestelmän aktivaation seurauksena käynnistyvät kehon stressimekanismit, joista merkkinä ovat autonomisen hermoston vähentynyt parasympaattinen aktiviteetti, kohonneet stressihormonien ja tulehdusmekanismien välittäjäaineiden tasot.

Aivojen herkistyttyä vaaran tunnistukseen oireisto provosoituu vaaraan liittyvän aistimusten, tiedon, viestien tai ajatustenkin seurauksena, mikä vahvistaa assosiaatiota vaaramerkityksen ja oireiden välillä. Vaaramerkityksen liittäminen tiettyyn ympäristötekijään tapahtuu sekä tiedostamatta että tietoisesti. Aivojen ehdollistuttua (=opittua) reaktiot seuraavat vaaravihjettä välittömästi ja automaattisesti.

On osoitettu, että hajuherkillä ei ole normaalista eroava hajukynnys tai tuoksujen erottelukyky, mutta voimistuneet reaktiot haitallisiksi koetuille hajuille. Myös adaptoituminen näille tuoksuille on vähäisempää. Keskushermoston liialliseen reagoivuuteen viittaa ympäristöherkillä todettu herkistyminen muillekin aistimuksille, mm. hajuille, äänille ja kivulle, sekä herkistymisen laajeneminen muihinkin ympäristöaltisteisiin.

Oireiston kehittymisessä ja pitkittymisessä on keskeisessä asemassa huomion kohdentuminen todellisiin fyysisiin oireisiin ja niiden korostuneeseen tulkintaan, tunnereaktioihin ja käytökseen (oireiden pohdiskelu ja niiden syyn tulkinnat, katastrofiajattelu, taipumus kokea asiat negatiivisiksi, sairaushuoli ja -käyttäytyminen). Tämän seurauksena kehittyy itseään voimistava noidankehä, jossa somaattinen oireilu johtaa hermoston pelko- ja pakoreaktioista vastaavien järjestelmien herkistymiseen ja elimistön pitkittyneeseen stressiperäiseen aktivaatioon.

Altistavat tekijät

Ympäristöherkkyydessä keskeistä on oireiden syyn liittäminen ympäristön vaaratekijöihin. Kliinisissä lääketieteellisissä tutkimuksissa oireiden luonne voi olla joko toiminnallinen tai oireileva sairaus, tavallisimmin astma, allergia tai mielenterveyden häiriö. Terveydenhuollossa usein ilman selitystä jäävien toiminnallisten oireiden taustalla on usein stressi, ahdistus ja masennus. Oireilun liittäminen vaaratekijään tai sen kokeminen uhkaavaksi aktivoi elimistön stressimekanismeja, jotka voimistavat sekä fyysisiä oireita että hermoston herkistymistä. Vaaramerkitystä vahvistava vertaistuki, asiantuntijoiden kannanotot tai ristiriitaiset näkemykset ja median tiedotteet oletettujen vaarallisten tekijöiden haitallisista vaikutuksista lisäävät todennäköisyyttä aivojen puolustusjärjestelmien herkistymiselle ja oireilulle. Näin tapahtuu myös lavastetuissa altistumistilanteissa. Puolustusjärjestelmän aktivoitumisessa ja herkkyydessä saada fyysisiä oireita on yksilöllisiä synnynnäisiä ja myöhemmin syntyneitä eroja. Valtaosa ympäristöherkistä on naisia. Huono sisäilma on Suomessa tavallinen ja merkittävä oireita provosoiva tekijä, ja osalle oireilevista kehittyykin ympäristöherkkyys.

Yleisyys

Suomessa ympäristöherkkyyden esiintyvyydestä ei ole tietoa. Kyselytutkimuksiin perustuvaa yleisyyden selvittämistä ja tutkimusten vertailtavuutta on vaikeuttanut se, että ympäristöyliherkkyydelle ei ole ollut yhdenmukaisia tai objektiivisiin löydöksiin perustuvia kriteerejä. Yhteistä määritelmille on, että tietty ympäristötekijä aiheuttaa oireita tai sairauden tunnetta henkilössä. Pienempiä esiintyvyyslukuja saadaan, kun määritelmään lisätään kysymyksiä oireiden haittaavuudesta ja siitä, onko monikemikaaliherkkyys lääkärin diagnosoima. Tuoreessa ruotsalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa ympäristöherkkyys näyttää olevan yleistä: itseraportoitu intoleranssi kemikaaleille 12,8 %, tietyille rakennuksille 4,8 %, sähkölle 2,7 %, äänille 9,2 %. Lääkärin diagnosoimana vastaavat luvut olivat 3,3 %, 1,4 %, 0,4 %, 2,8 %.

Tunnistus ja diagnostiikka

Ympäristöherkkyydelle ei ole nimikettä ICD-10-tautiluokituksessa, mutta ainakin Saksassa, Itävallassa, Luxemburgissa, Japanissa ja Tanskassa on päädytty kansalliseen oirekoodiin. Tanskassa on heinäkuusta 2012 luokiteltu monikemikaaliherkkyys: R68.8 Muu yleinen oire tai sairaudenmerkki -nimikkeellä. Nimike on kuvaava eikä ota kantaa oireiden patofysiologiaan. Tanskassa tämä luokittelu ja kriteerit valittiin, koska toistaiseksi ei ole riittävästi tieteellistä ymmärrystä oireiston taustalla olevista mekanismeista eikä oireiston kehittymisestä ja kulusta. Ruotsissa on käytössä sama luokitus.

Suomessa on ehdotettu ympäristöherkkyysluokitteluksi yläluokan R68.8 alle uutta alaluokkaa: R68.81 Jatkuva tai toistuva poikkeuksellinen herkkyys ympäristön tavanomaisille tekijöille.

Ympäristöherkkyyden määrittely tulee tarkentumaan, mutta tarkoitus on seurata Tanskan ja Saksan esimerkkiä monikemikaaliherkkyyden osalta.

Jos oireilun taustalta ei voida todeta muuta toimintakykyä heikentävää tautia, ympäristöherkkyyden nimike ei toistaiseksi oikeuta sosiaalisiin tai vakuutuksellisiin etuuksiin.

Hoidot

Lääketieteellisin tutkimuksin pyritään ensisijaisesti tunnistamaan ja hoitamaan sairauksia, joko primaareja tai liitännäissairauksia ja niiden oireita. Jos muuta sairautta ei löydy, eri hoitokeinojen paremmuudesta ympäristöoireyhtymiin ei ole hyvää tietoa. Potilaat raportoivat hyötyvänsä altisteiden välttämisestä, vaihtoehtohoidoista, vertaistuesta ja tahoista, jotka hyväksyvät ympäristötekijät syyksi heidän oireilleen. Ympäristöherkkyydessä huolestuneisuus ja välttämiskäyttäytyminen liittyvät oireiden vaikeuteen ja pahenemiseen. Käytännössä näyttää siltä, että mitä vahvempi on henkilön käsitys ympäristön vaaratekijästä oireistonsa syynä, sitä vaikeampi ympäristöherkkyys. On todennäköistä, että vaaramerkitystä provosoivat tahot mukaan lukien median riskiviestintä saattavat ylläpitää tai pahentaa oirekuvaa.

Altistumisen välttämisen ohella potilaat raportoivat saavansa apua vaihtoehtohoidoista, kun taas lääketieteelliset hoidot koetaan negatiivisina. Ympäristöherkkyyden hoidoista ei ole julkaistu hyviä tutkimuksia. Kognitiivisten käyttäytymisterapeuttisten menetelmien hyödystä on eniten näyttöä selittämättömien oireiden hoidossa. Mindfulness-terapialla on saatu positiivisia vaikutuksia oireiden hallintaan ja elämänlaatuun. Monet potilaista eivät kuitenkaan halua psykosomaattiseen teoriaan pohjautuvia hoitoja ja kokevat ne jopa loukkaavina, koska eivät saa vahvistusta oireidensa ympäristöperäisille syille.

Suomessa hoitosuositukset keskittyvät lähinnä lääketieteellisiin selvityksiin, kuten sisäilmasta oireilevien allergologiset ja ammattitautitutkimukset Majvik-suosituksen mukaan. Syitä ja seurauksia etsivä ajattelutapa ja biomedikaalinen selitysmalli saattavat kuitenkin olla jopa este kuntoutumiselle, kun potilaiden edellytykset ratkaista oman elämänsä ongelmia unohtuu. On tarvetta kehittää käytäntöjä yksilötason kuntoutusratkaisuiksi työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi.

Käytettävissä olevat työterveyshuollon keinot auttaa oireilevia ovat vakiintumattomia. Terveydenhuoltohenkilöstö kokee, ettei pysty ympäristöherkkiä auttamaan, kun oireiden taustalta ei löydy sairautta ja oireileva ei hyväksy muita kuin ympäristötekijöitä selitykseksi oireilleen.

Suomessa kehitetään keinoja ympäristöherkkyyden varhaiseksi tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Meneillään on tutkimuksia aivojen liiallisen reagointiherkkyyden vähentämiseksi tietoon perustuvin ja psykoterapeuttisin kuntoutusinterventioin, joiden hyötyä ja vaikuttavuutta arvioidaan. Interventiotutkimusten tuloksia odotellessa hoito-ohjeina on pyrkiä tukemaan mahdollisimman normaalia ja täysipainoista elämää. Oireiden tehokas hoito vähentää keskushermostoon kulkeutuvien vaarasignaalien määrää. Mikäli ympäristössä on oireita provosoivia tekijöitä, kuten huono sisäympäristö, nämä ympäristöt tulee korjata. Ympäristöherkkyyden kehittymisen prevention ja hoidon kannalta keskeisintä saattaa olla tuki sille, että tuetaan oireilevan vaara-assosiaation hallintaa, hillintää ja estetään sen korostuminen. Tähän tulee pyrkiä potilasta kunnioittavalla perehtymisellä oirekuvaan ja sen loogisten syiden selvittämiseen sekä huolestuneisuutta vähentävällä rationaalisella tietojen annolla ja ohjauksella.

• Kirjallisuusviitteet saa kirjoittajalta pyydettäessä.