Terveystarkastuksetko turhia?

Yhteiskunnan rajallisten resurssien suuntaamiseksi järkevästi terveydenhuollossa halutaan käyttää menetelmiä, jotka on osoitettu vaikuttaviksi ja, jos mahdollista, myös kustannusvaikuttaviksi. Tavoite koskee myös työterveyshuoltoa. On hyvä tarkastella kriittisesti totuttuja työtapoja sekä hakea uusia, vaikuttavampia ja tehokkaampia keinoja edistää työssä käyvien terveyttä ja työkykyä. Työterveyshuollon terveystarkastuksista on keskusteltu, ovatko ne jo aikansa eläneet, suorastaan turhia.

Näissä keskusteluissa on usein viitattu Cochrane-katsaukseen, joka käsitteli suuntaamattomia terveystarkastuksia (Krogsbøll ym. 2012). Katsaukseen hyväksytyissä yhteensä 16 satunnaistetussa vertailututkimuksessa oli mukana sekä puhtaita seulontoja että terveystarkastuksia, joihin liittyi elämäntapainterventio. Vain yksi tutkimus oli tehty työpaikan yhteydessä, muut olivat perusterveydenhuollossa tai muuten kunnallisesti järjestettyjä. Useimmiten käytettyjä testejä olivat verenpaineen ja kolesterolin mittaus, pituus ja paino, sydänfilmi, virtsakoe sekä haastattelu. Viidessä tutkimuksessa tehtiin myös kliininen tutkimus ja otettiin keuhkokuva. Päätulos oli, että tämän tyyppisillä terveystarkastuksilla ei ollut vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen, syöpäkuolleisuuteen tai kardiovaskulaarikuolleisuuteen.

Vaikka katsaus on hyvin tehty ja yleensä ajatellaan, että Cochrane-metodiikka takaa tuloksen laadun, silti tuloksiin voidaan suhtautua kriittisesti. Tutkimukset olivat vanhoja, vain kolme oli julkaistu v. 1990 tai sen jälkeen. Pääpaino interventioissa oli kardiovaskulaaristen riskitekijöiden seulonnassa. Verenpaineen ja kolesterolin lääkkeellinen ja ei-lääkkeellinen hoito on kehittynyt viime vuosikymmeninä suuresti, joten 1970-luvulla saadut tutkimustulokset eivät välttämättä päde enää tänä päivänä. Katsauksen kirjoittajien mukaan arvioituihin tutkimuksiin voi liittyä harhaisuutta. Suurimmat ongelmat heidän mielestään olivat sokkouttamisen puuttuminen ja puuttuvat tiedot tuloksista.

Seuranta-aika tutkimuksissa oli 4–22 vuotta. Kokonaiskuolleisuustutkimuksissa se oli keskimäärin yhdeksän vuotta. Oletus, että riskitekijöiden tiedostaminen ja niihin vaikuttaminen voisi aikaansaada niin suuria elintapamuutoksia, että niiden vaikutus näkyisi näin lyhyessä ajassa kuolleisuuden vähenemisenä, kuulostaa varsin haasteelliselta.

On hyvä kysymys, onko kuolleisuuden vähentäminen työterveyshuollon terveystarkastusten tavoite. Työterveyshuoltolain peruste terveystarkastuksille on terveyden ja työkyvyn seuraaminen, ylläpitäminen sekä parantaminen. Uusi Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -asetus (708/2013) luettelee yksityiskohtaisesti monia tilanteista, joissa terveystarkastukset katsotaan aiheellisiksi. Toki toimenpiteet, jotka edistävät työkykyä ja terveyttä, todennäköisesti vähentävät myös kuolleisuutta, mutta lähtökohta työterveyshuollon tarkastuksille on toinen, ja myös niiden vaikuttavuutta koskevissa tutkimuksissa pitäisi käyttää muita päätemuuttujia.

Terveystarkastusten sisältö voi vaihdella suurestikin tarkastusperusteen mukaan. Jos halutaan arvioida terveystarkastuksien vaikuttavuutta, pitäisi analysoida, millaisia interventioita niissä on käytetty ja mikä on ollut tavoite sekä arvioida näiden interventioiden vaikuttavuutta suhteessa tavoitteisiin. Edellä mainitussa Cochrane-katsauksessa oli niputettu yhteen keskenään hyvin eri tyyppisiä terveystarkastuksia, mikä saattaa vaikuttaa lopputuloksiin.

Suuntaamattomien terveystarkastusten vaikuttamattomuudesta oli pääkirjoitus ja tutkimusartikkeli kesäkuun BMJ:ssä (Gøtzsche ym. 2014, Jørgensen ym. 2014). Näitä tuloksia ei pidä yleistää koskemaan työterveyshuollon terveystarkastuksia, koska työterveyshuollon terveystarkastukset eivät ole suuntaamattomia. Perinteisesti määräaikaistarkastukset on suunnattu henkilöihin, jotka työskentelevät erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavissa töissä. Tähän velvoittaa edelleen voimassa oleva lainsäädäntö (Vna 1485/2001). Nykyisin Suomen työsuojelulainsäädännöstä suurin osa valmistellaan Euroopan komission aloitteesta EU:n toimielimissä. Monissa EU:n työsuojeludirektiiveissä yhtenä kohtana on velvoite järjestää altistuneiden terveystarkastukset (esim. asbesti, melu, tärinä, yötyö, sähkömagneettiset kentät). Näiden terveystarkastusten tavoite on varmistaa, ettei työperäisestä altistumisesta aiheudu terveydellistä haittaa.

Suuntaamista on tehty ja voidaan tehdä monella muullakin tavalla. Ikäryhmätarkastuksia tehtiin aiemmin kunnallisessa terveydenhuollossa, mutta viime vuosikymmeninä niistä on paljolti luovuttu. Työterveyshuolto sen sijaan tekee edelleen tiettyihin ikäryhmiin kohdistuvia tarkastuksia esimerkiksi viiden tai kolmen vuoden välein. Näissä työhön liittyvien tekijöiden lisäksi ovat korostuneet terveyteen ja elämäntapoihin liittyvät asiat. Aiemmin tehtiin paljon myös työpaikan yksikkö- tai osastokohtaisia terveystarkastuksia. Nykyinen kvartaalitalous mullistaa työpaikkojen osastojaon niin tiheään tahtiin, ettei yksikkökohtainen terveysseuranta välttämättä toimi. Sen sijaan yhä yleisempiä ovat työkykyriskissä olevia seulovat kyselyt, joiden perusteella riskiryhmäläiset kutsutaan henkilökohtaiseen tarkastukseen ja heille järjestetään tukitoimia. Monissa kyselyissä voidaan raportoida erikseen esim. tuki- ja liikuntaelimistön riskit sekä mielenterveysriskit.

Tieteellistä näyttöä tämän tyyppisten terveystarkastusten vaikuttavuudesta on saatu Simo Taimelan tutkimuksista (2008, 2008, 2010). Niissä seulova kysely lähetettiin 1341 työntekijälle. Siinä tiedusteltiin mm. sitä, oliko merkittäviä tuki- ja liikuntaelimistön kipuja tai haittoja, mieliala- tai unihäiriöitä tai epävarmuutta omasta työkyvystä. Vastanneet jaettiin pienen, suurentuneen ja suuren työkyvyttömyysriskin ryhmiin. Kun tiedot yhdistettiin työnantajan sairauspoissaolotietoihin, huomattiin, että suuren riskin ryhmällä oli 60 % sairauspoissaoloista, eli kyselyllä pystyttiin seulomaan ne, joilla oli työkykyongelmia. 418 suuren riskin ryhmään kuuluvaa satunnaistettiin interventioryhmään sekä tavallisen hoidon ryhmään, ja ryhmiä seurattiin vuosi. Interventioryhmässä todettiin 11 sairauspoissaolopäivää vähemmän ja pienemmät kustannukset kuin verrokkiryhmässä. Lisäksi tutkimuksessa löydettiin terveysongelmia, jotka eivät olleet aiemmin tiedossa.

Urpo Kiiskinen ym. (2008) ovat koonneet tieteellistä näyttöä terveyden edistämisen vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta sekä arvioieet tulosten sovellettavuutta Suomen olosuhteisiin. Raportissa todettiin, että arvioinnissa on paljon haasteita, esimerkiksi:

1. Monien terveyttä edistävien toimien vaikuttavuutta ei ole tutkittu huolella eikä myöskään pitkäaikaisesti. Erityisesti yhteisötason vaikutuksia ei useinkaan ollut todennettu.
2. Vaikuttavuus riippuu lähtötilanteesta. Jos kohdejoukossa vain harvat tupakoivat, voi olla vaikea saavuttaa merkittävää tupakoinnin vähenemistä.
3. Ainakin yhteisötason toimenpiteiden vaikuttavuus riippuu olosuhteista ja kulttuurista. Siksi kustannusvaikuttavuustietojen siirtäminen tutkimusasetelmasta ja yhteiskunnasta toiseen on vaikeaa.

Raportissa kustannusvaikuttaviksi määriteltiin toimet, joiden kustannus laatupainotteista lisäelinvuotta kohti oli alle 30 000 euroa tai joista arvioitiin syntyvän kustannussäästöä pitkällä aikavälillä. Näitä olivat esimerkiksi:

• lyhyt interventio liikunnan lisäämiseksi joko terveydenhuoltokäynnin yhteydessä tai kutsusta vapaaehtoisille
• ravinnon rasvojen laadun parantaminen ja määrän vähentäminen neuvonnan avulla yli 50-vuotiailla ja riskiryhmiin kuuluvilla
• ravitsemukseen ja liikuntaan perustuvat toimet, jotka vaikuttavat painoa alentavasti, toiminta on myös kustannusvaikuttavaa
• ravitsemusneuvonta alentaa painoa ja on kustannusvaikuttavaa
• elämäntapaohjaus ryhmässä tai lääkärin vastaanotolla alentaa painoa ja ehkäisee tyypin 2 diabetesta ollen korkean diabetesriskin ryhmässä todennäköisesti kustannuksia säästävää
• tupakasta vieroitustoimet laajalti, kuten lääkärin kehotus, neuvonta, ryhmävierotus ja nikotiinikorvaushoito ovat erittäin kustannusvaikuttavia
• alkoholin riskikäyttäjiin kohdistettu mini-interventio terveydenhuollossa on kustannusvaikuttavaa, mahdollisesti kustannuksia säästävää

Kun sanotaan, että jostain ei ole vaikuttavuusnäyttöä, kannattaa varmistaa, onko kyse siitä, että kyseisestä asiasta ei ole tehty tutkimuksia vai onko todella olemassa tutkimuksia, jotka osoittavat kyseisen toiminnan vaikuttamattomaksi. Jos kyse on jälkimmäisestä vaihtoehdosta, edelleen kannattaa selvittää, minkä tasoiseen ja kuinka luotettavaan tietoon väite perustuu. Arkikielessä ja asiantuntijoidenkin keskuudessa nämä asiat menevät valitettavan usein sekaisin. Tutkimusta työterveyshuollon eri interventioiden vaikuttavuudesta tarvitaan lisää joka tapauksessa.

Tärkeää on miettiä niin työpaikan kuin yksilönkin tasolla, mikä on suunniteltujen terveystarkastuksen tavoite ja kirjata se. Vasta sen jälkeen voidaan seurannassa arvioida, onko tapahtunut tavoitteen suuntaista muutosta eli vaikuttavuutta. Uusia tapoja tehdä terveystarkastuksia kannattaa kehittää, ja erilaisia kokeiluja on ollutkin. On kokeiltu erilaisia mobiilisovelluksia, joita jatkossa tulee varmasti vielä runsaasti lisää. On sähköisiä "tee-se-itse"-terveystarkastuksia, joita voidaan kutsua myös terveysvalmennukseksi. On interaktiivisia nettisivuja ja sähköpostimuistutteita. Mutta silti uskon, että ihmisen henkilökohtainen tapaaminen ja inhimillinen vuorovaikutus toista arvostavassa ja kunnioittavassa ilmapiirissä säilyttävät edelleen paikkansa työterveyshuollon terveystarkastuksissa.

Kirjallisuutta

1. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Krogsbøll LT. General health checks don't work. BMJ 2014;348:g3680.
2. Jørgensen KJ, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617.
3. Kiiskinen U, Vehko T, Matikainen K, Natunen S, Aromaa A. Terveyden edistämisen mahdollisuudet. Vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus. STM julkaisuja 2008:1.
4. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Larsen CG,Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012:10.
5. Taimela S, Malmivaara A, Justén S, Läärä E, Sintonen H, Tiekso J, Aro T. The effectiveness of two occupational health intervention programmes in reducing sickness absence among employees at risk. Two randomised controlled trials. Occup Environ Med. 2008;65(4):236–41.
6. Taimela S, Justén S, Aronen P, Sintonen H, Läärä E, Malmivaara A, Tiekso J, Aro T. An occupational health intervention programme for workers at high risk for sickness absence. Cost effectiveness analysis based on a randomised controlled trial. Occup Environ Med. 2008;65(4):242–8.
7. Taimela S, Aronen P, Malmivaara A, Sintonen H, Tiekso J, Aro T.Effectiveness of a targeted occupational health intervention in workers with high risk of sickness absence: baseline characteristics and adherence as effect modifying factors in a randomized controlled trial.
8. J Occup Rehabil. 2010;20(1):14–20.