Älä hanki univelkaa, sillä on kova korko – Seminaariraportti

Unesta opittua

Uni on paitsi aivojen myös koko muun kehon toimintojen ylläpitäjä. Unen ja valveen säätelyyn vaikuttaa sirkadiaaninen uni-valverytmi ja homeostaattinen unipaine, joka kertyy valveilla ollessa adenosiinin määrän noustessa. Adenosiini on elimistön omaa unihiekkaa. Kofeiini on adenosiinireseptoriantagonisti ja vähentää sen vaikutusta muttei poista kertynyttä adenosiinia ja unipainetta. Unentarvetta lisäävät myös mm. tulehdukseen liittyvät sytokiinit. Alkuyöstä unipaine on korkein. Univaje kasaantuu univelaksi, joka voidaan maksaa vain nukkumalla.

Aivotyössä suurin unipaine kertyy nimenomaan kuormitetulle aivoalueelle. Erityisesti etuaivolohko kärsii akuutista univajeesta. Keskittyminen, ongelmanratkaisukyky ja luovuus heikkenevät, riskinottoalttius lisääntyy.

Unen tehtävät aivojen näkökulmasta ovat energiavarastojen täyttäminen, päivän tapahtumien kertaaminen ja muistiin painaminen sekä turhan tiedon unohtaminen. Rottien on todettu unessa "kulkevan" saman reitin kuin valveilla, eli unen aikana kerrataan päivän tapahtumia. Hyvä uni takaa muistijäljen paremman tallentumisen. Hitaiden aivoaaltojen aikana turhat kytkökset ja heikoimmat synapsiyhteydet pyyhitään pois, jolloin tärkeät vahvistuvat. Aivojen hermotukisolut poistavat kuona-aineita, ja aivojen lymfaattinen järjestelmä toimii unen aikana.

Sisäinen kello säätää aamu- tai iltavirkuksi

Vuorokausirytmiä säätelevä sisäinen kello sijaitsee hypotalamuksen suprakiasmaattisessa tumakkeessa. Ympäristön vihjeiden perusteella tapahtuu lisäksi hienosäätöä (mm. valo).

Ihmiset jaetaan kolmeen kronotyyppiin: aamuvirkut, välimuotoiset ja iltavirkut. Uni-valverytmin lisäksi myös plasman melatoniinipitoisuus ja ruumiinlämpötila vaihtelevat kronotyypin mukaisesti. Kronotyypeillä on luontaisesti eri nukkumis- ja heräämisajat. Kronotyypin määräytymisen geneettinen osuus on 50 %.

Tyypitys aamuisuuteen, iltaisuuteen ja välimuotoisuuteen kartoitetaan kyselyllä (MEQ-kysely), joka kuvastaa luotettavasti sisäsyntyisen vuorokausirytmin ajoittumista.

FINRISKI 2007:n aineistossa suomalaisten yleisin kronotyyppi oli aamuisuus (47%; naisista 44 %, miehistä 51 %), harvinaisin iltaisuus (12 %; naisista 13 %, miehistä 11 %). Välimuotoisuutta oli 41 % otannasta. Vanhemmiten aamuisuus yleistyy, kun taas nuorten yleisin kronotyyppi on iltaisuus.

Terveysriskit kasaantuvat iltavirkuille, joilla on yleensä huonommat elintavat (tupakka, alkoholi, epäterveellinen ruokavalio). Iltavirkuilla on enemmän univaikeuksia, depressiota, kohonnutta verenpainetta, tyypin 2 diabetesta, astmaa ja selkäsairauksia. Heillä on usein alhaisempi verenpaine, korkeampi leposyke (noradrenaliinin säätelyhäiriö masentuneilla?) ja suurempi paino sekä vyötärönympärys. Paaston jälkeen heidän triglyseridipitoisuutensa ovat korkeammat, mutta LDL matalampi kuin aamuvirkuilla, mikä viitannee häiriöihin glukoosin aineenvaihdunnassa. Univaje aiheuttaa muutoksia myös kasvuhormonin ja kortisolin eritykseen ja liittyy alhaisempaan insuliiniherkkyyteen.

Iltavirkuille päivätorkut

Iltatyypeillä on aamuvirkkuja enemmän pitkäunisuutta (yli 9 t), tosin myös lyhytunisuutta (alle 6t). Heille kertyy arkena univelkaa, kun heidän on vaikea mennä ajoissa nukkumaan. Rytminsä vuoksi he nukkuvat vähemmän arkisin kuin aamuvirkut ja kompensoivat univajetta nukkumalla vapaapäivinä pidempään, mikä voi myös edesauttaa arjen vaatiman vuorokausirytmin häiriintymistä entisestään. Iltaihmiset kokivat yöunensa riittämättömiksi aamuihmisiä useammin.

Aamuihmisillä on ilmeisesti lyhyempi sisäsyntyinen rytmi kuin iltaihmisillä, jotka ovat tyytymättömämpiä 7–8 tunnin yöunen jälkeen kuin aamuvirkut. Iltavirkkua voisivat auttaa lyhyet päiväunet alkuillasta, mikä auttaisi sopeutumaan nyky-yhteiskunnassa vallitsevaan rytmiin kuitenkin kuunnellen myös omaa sisäistä kelloa.

Iltaihmiset kokevat enemmän unettomuutta ja painajaisia. Heillä esiintyy enemmän unilääkkeiden käyttöä, diagnosoitua masennusta ja siihen määrättyä lääkitystä kuin aamuvirkuilla. Aamuvirkkuuden on havaittu suojelevan masennukselta muihin kronotyyppeihin verrattuna.

Unideprivaatio heikentää immuniteettia

Unideprivaatio heikentää rokotusvastetta ja immunologista muistia sekä lisää infektioherkkyyttä. Leukosyyteistä NK-solut vähentyvät ja proinflammatoriset sytokiinit lisääntyvät. CRP kohoaa osittaisessa ja totaalisessa unideprivaatiossa. Matala-asteinen tulehdustila liitetään sydän- ja verisuonitauteihin.

Univaje lisää ruokahalua ja johtaa ylipainoon. "Nälkähormoni" leptiinin määrä lisääntyy, ja kylläisyyden tunne vähenee. Univaje lisää insuliinimäärää ja johtaa insuliiniresistenssiin sekä tyypin 2 diabetekseen. Myös autoimmuunisairauksien ja univajeen yhteydestä on viitteitä.

Suorituskykytesteissä havaittiin, että matemaattinen suoriutuminen ja kuulohavaintoihin reagointi ovat herkkiä häiriintymään univajeessa, ja niiden palautuminen vaatii kolme normaalia yötä. Yllättävää kyllä työmuisti (lyhytaikainen muisti) toimi univajeisilla lähes normaalisti. Unideprivaation nostama syketaso jatkoi nousuaan vielä palautumisvaiheessa.

Väsyneenä ajaminen on laitonta

Suomen laki kieltää väsyneenä ajamisen. Liikenneturvan ja HY:n kyselytutkimuksessa (n=1121; v. 2007) viidennes autoilijoista tunnustaa nukahtaneensa rattiin jossain vaiheessa ajouraansa. Vuonna 2010 vastaavasti 28 % tunnustaa nukahtaneensa tai melkein nukahtaneensa rattiin viimeisen 12 kuukauden aikana! Univelan maksuaika on useita vuorokausia. Tutkimusasetelmassa vielä kolmen kunnolla nukutun yön jälkeen unideprivaatiosta kärsineillä on poikkeuksellista uneliaisuutta.

Uniapneapotilailla on 2–3-kertainen riski joutua moottoriajoneuvo-onnettomuuteen. Vuorotyö ja pitkät työvuorot liitetään lisääntyneeseen uneliaisuuteen niin subjektiivisesti, fysiologisesti kuin käyttäytymisen tasolla. Heillä häiriintynyt uni altistaa liikenneonnettomuuksille.

Nukahtaminen tulee harvoin yllätyksenä. Tehokkaimpia vastatoimia ovat vartin tirsat ja kofeiinipitoisten juomien nauttiminen sekä ennakoivasti hyvä yöuni ennen pitkää matkaa ja säännöllisten taukojen pitäminen (2–3 tunnin välein).

Uneton ei nukahda rattiin, hän on ylivireystilassa.

Miksi on tärkeää hoitaa unettomuutta

Unettomuus on usein suuri kärsimys. Se heikentää elämänlaatua merkittävästi ja synnyttää voimakkaita tunnetiloja, jotka ylläpitävät unettomuutta. Unettomuuden on todettu olevan masennuksen veroinen riski joutua ennenaikaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle. 

Väestötutkimusten perusteella on havaittu lyhyen tai riittämättömän unen lisäävän riskiä masennukseen, Alzheimerin tautiin, lihavuuteen ja diabetekseen sekä sydän- ja verisuonitauteihin ja lisäävän kuolleisuutta.

Unettomuus aiheuttaa huonoa oloa sekä päivällä että yöllä. Se johtaa väsymykseen, mielialan laskuun, ärtyisyyteen sekä keskittymiskyvyn ja tarkkaavaisuuden laskuun. Muisti ja luova ajattelu heikkenevät. Unettomuus myös passivoi. Siinä missä muut harrastavat ja opiskelevat ja tapaavat ihmisiä, uneton jää mieluiten kotiin television ääreen rentoutumaan tai shoppailee. Unettomuuteen liittyy vahvasti myös avuttomuuden tunne ja pelot.

Uniongelmaiset kannattaa ottaa tosissaan ja varata unettomuuden selvityksiin riittävä vastaanottoaika, onhan unettomuus usein monimutkainen psykososiaalinen kokonaisuus. Liian helposti kirjoitetaan vain unilääkeresepti.

Oirekartoituksen lisänä oiva apu on unipäiväkirja. Syytä on kartoittaa myös herkkäunisuutta, unen perinnöllistä herkkyyttä, nukkumis- ja elämäntapoja. Vastaanotolla seulotaan uniapneaa, kilpirauhassairauksia, vaihdevuosia, eturauhasvaivoja, sydän- ja verisuonisairauksia, keuhkosairauksia, neurologisia sairauksia, levottomia jalkoja yms. Elimellisiä tekijöitä epäiltäessä on syytä tehdä unipolygrafia. Aktigrafia, liikkeeseen reagoiva "rannekello", on myös hyvä keino kartoittaa yön kulkua.

Unettomalla on huomattavasti suurempi riski masentua kuin ahdistushäiriöisellä tai päihdeongelmaisella. Häiriintynyt uni voi toki olla paitsi psyykkistä sairastumista edeltävä tekijä, myös sen oire. Depression hoito ei aina paranna unihäiriötä. Unihäiriö on yleinen depression jäänneoireita, joihin liittyy kohonnut riski sairastua nopeasti uudestaan. Hyvin nukkuvista vain harva sairastuu uudelleen.

Unettomuuden teorioiden mukaan unettomuus on seurausta unta estävistä toimintamalleista, ylivireystilaa tuottavista ajattelutavoista, somaattisesta ja psyykkisestä jännittyneisyydestä ja unta tuottavien ärsykkeiden (kuten oman vuoteen) ehdollistumisesta valvomiseen. Näihin mekanismeihin puututaan unettomuuden kognitiivis-behavioraalisessa (CBT) hoidossa. Hoitomallit on kehitetty psyykkisesti terveille. Psyykkiset sairaudet vaativat rinnalle omat hoitonsa, mutta unettomuushoidot parantavat myös niiden hoitovastetta.

Unettomuuden lääkkeetön hoito käynnistetään aina heti!

Unettomuuden lääkkeettömän hoidon tarkoitus on riisua unettomuus aseista. Ahdistusta voi helpottaa jo unen sykleistä kertominen eli tieto siitä, että puolentoista tunnin välein uni on keveämpää ja että heräilykin on normaalia.

CBT-menetelmillä tavoitellaan unelle otollisen tilan muodostumista. Normaali uni on automaattinen, ei-tahdonalainen toiminto, joka estyy, kun ryhdytään yrittämään nukahtamista. Yö ja päivä kulkevat käsi kädessä, joten unettomuuden hoidossa pyritään rauhoittamaan niin keho kuin mieli, hakemaan sopivaa päivärytmiä ja luomaan nukkumiselle otollinen ympäristö. Unen rauhoittamiseksi kannattaa rauhoittaa työpäivää niin, ettei oma aika ala vasta iltakymmeneltä.

Akuutin ja kroonisen unettomuuden hoito on erilaista. Akuutissa unettomuudessa pyritään etsimään unettomuuden aiheuttaja. Tilapäinen unettomuus kuuluu normaaliin elämään. Tunteita on hyvä käsitellä, etteivät ne jää vaivaamaan ja valvottamaan pidemmäksi aikaa.

Kroonisessa unettomuudessa pyritään tunnistamaan ylläpitäjä, joka on usein huoli tai ahdistus unesta tai normaaleista uneen kuuluvista heräilyistä. Unettomuuteen liittyvä ahdistus johtaa elämän kapeutumiseen, kun ajatus alkaa pyöriä nukkumisen ympärillä. Unettomat ovat usein tunnollisia suorittajia.

Uneton ei enää osaa arvioida omaa nukkumistaan. Unipäiväkirja on erinomainen apuväline. Se täytetään kuitenkin vasta aamulla, ei pitkin yötä! Siihen on tärkeää kirjata kahvin ja alkoholin sekä lääkkeiden käyttö, työpaineet sekä esimerkiksi se, tuliko edellispäivänä pidetyksi huolihetki. Huolihetki on osoittautunut hyväksi avuksi niille, joilla on taipumus murehtia ja märehtiä asioita öisin tai joilla mieli on täynnä asioita ja tapahtumia. Suunnitellun hetken idea on se, että huolia ja murheita tai mielessä pyöriviä asioita pysähdytään tarkastelemaan hetki päiväsaikaan sen sijaan että yritetään työntää niitä pois mielestä yöllä.

Unirytmin siirto aloitetaan nousemalla aikaisin, jotta unipaine kasvaisi illaksi riittävän suureksi nukahtamiseen.

Poimintoja unilääkkeistä

Bentsodiatsepiinit muuttavat unen rakennetta siten, että syvä uni ja REM-uni vähenevät. Yli viiden vuoden lääkityksen on todettu nostavan dementiariskiä 50 %!

Bentsodiatsepiinilääkityksen purku vaatii tarkan suunnitelman ja seurannan (hoitaja ja lääkäri). Purku tulee tehdä hitaasti, kahden viikon välein vähennetään pieni annos ahdistusoireita seuraten. Oma melatoniinituotanto vähenee, kun bentsodiatsepiinilääkitys puretaan, joten kannattaa aloittaa "korvaushoito".

Kun nukahtamisvaikeuksien syynä on viivästynyt unijakso, melatoniinia kannattaa käyttää nukahtamislääkkeiden sijaan, koska ne vaikuttavat nimenomaan uni-valverytmiin. Z-lääkkeiden (zolpideemi, zopikloni, zaleplon) käytön ongelma on lääkkeen pitoisuuden laskuun liittyvä yöheräily, johon otetaan usein lisää lääkettä. Seuraavan päivän sedaatio on sen asteinen, että FDA varoitti v. 2013, että tsolpideemilla nukutun yön jälkeen ei saa ajaa autoa. Suositusannosta on laskettu: naisille 5mg, miehille 5–10mg. EMEA varoittaa (2014), että autolla ei tulisi ajaa ainakaan kahdeksaan tuntiin. Tsopiklonin ja tsolpideemin vaikutuksia havaitaan vielä 8–14 tunnin jälkeenkin. Myös Z-lääkkeiden lopetukseen liittyy rebound-unettomuutta.

Yhdysvalloissa on tutkittu viime vuosina doksepiinia kroonisen unettomuuden hoidossa. Annokset 3 mg ja 6 mg ovat tehokkaita. Lääke lisää syvää unta ja vähentää heräilyä. Vaikutus tulee 1–2 viikossa. Kolinergisiä vaikutuksia ei ole, eikä toleranssia kehity. Suomessa pienin tablettikoko on 10 mg, joka siis kannattaa puolittaa.

Psykoosilääkkeiden käyttö kannattaa jättää psykiatrille.

Kroonisen väsymysoireyhtymän (cfs) mysteeri

Suomessa arvioidaan olevan noin 10 000 CFS-potilasta, joista useimmat ovat sairastaneet 5–30 vuotta. Diagnoosiksi on usein asetettu masennus. He eivät kuitenkaan koe olevansa masentuneita vaan uupuneita. Usein kyseessä on infektion jälkeinen sekä fyysinen että kognitiivinen väsymys. Oireet on liitetty yleensä infektioon, mutta toinen teoria hahmotteleekin oireet sympaattisen hermorungon vajaatoiminnasta käsin. Vajaatoiminta voi olla synnynnäistä, liittyä krooniseen ylikuormitukseen tai alistimulaatioon. Tästä mielenkiintoisesta ja loogisesti tarjoillusta näkökulmasta tulemme varmasti kuulemaan lisää.

Kiitos luennoitsijat Olli Polo, Ilona Merikanto, Rea Lagerstedt, Soili Kajaste, Outi Saarenpää-Heikkilä, Maaria Seppälä, Gabriele Sved, Hannu Lauerma, Igor Radun, Vilma Aho, Tuula Tanskanen ja Henna-Kaisa Wigren.