Tunnistatko ammattiastman elintarviketyöntekijällä?

Tavallisimmat astman aiheuttajat elintarvikealalla

Työperäisten sairauksien rekisterin mukaan elintarvikeala on toiseksi riskialttein toimiala hengitystieallergioiden kehittymisen suhteen (kuva «Hengitystieallergiat toimialaryhmän mukaan vuonna »1). Eloperäiset aineet, jotka pääsevät hengitysteihin esimerkiksi pölyn tai aerosolien muodossa, voivat aiheuttaa IgE-välitteistä herkistymistä, allergista nuhaa ja astmaa.

Taulukkoon 1 on koottu esimerkkejä ammattiastmatapauksista elintarvikealalla. Ammattiastman tavallisimpia aiheuttajia ovat kotimaiset jauhopölyt (vehnä, ruis, ohra ja kaura). Leipomoissa saattaa kuitenkin olla käytössä muitakin jauhoja, kuten tattari-, maissi-, soija- tai lupiinijauhoja sekä mausteita, ja myös niiden aiheuttamia astmoja on kuvattu. Lisäksi yleensä aina jauhoihin on sekoitettuna leivänparanteita, jotka ovat erilaisia entsyymeitä, kuten alfa-amylaaseja, hemisellulaaseja, sellulaaseja ja ksylanaaseja. Entsyymit ovat proteiiniallergeenejä ja voivat aiheuttaa IgE-välitteistä allergiaa ja ammattiastmaa.

Leipomoiden lisäksi jauhopölyille altistutaan erilaisissa ruuanvalmistustöissä. Ammattiastma ja -nuha ovat tavallisia myös pizzanpaistajilla, ja niiden aiheuttajana on yleensä vehnäjauho, mutta myös oreganon aiheuttama ammattitauti on mahdollinen.

Valmisruokateollisuudessa altistutaan monille herkistäville aineille, kuten kanamunalle, jota saatetaan käyttää jauhemaisena. Myös mausteille on tapahtunut herkistymistä valmisruokateollisuuden työntekijöillä ja hampurilaisgrillin työntekijällä. Teurastamoissa ja kalankasvattamoissa voi lihaa ja kalaa aerosolisoitua ilmaan, ja Työterveyslaitoksella on todettu ammattiastmatapauksia liittyen altistumiseen sianlihalle ja kirjolohelle. Juustonvalmistajalla on todettu nestemäisen entsyymiä sisältävän juustonjuoksutteen aiheuttama ammattiastma.

Eloperäisten altisteiden lisäksi elintarvikealalla, erityisesti meijereissä ja teurastamoissa, käytetään usein voimakkaita pesuaineita. Kloramin-T:tä sisältävät pesuaineet voivat aiheuttaa IgE-välitteisen herkistymisen pohjalta syntynyttä astmaa. Käytössä on myös useita hengitysteitä voimakkaasti ärsyttäviä puhdistusaineita, kuten vetyperoksidejä ja voimakkaasti emäksisiä pesuaineita, jotka voivat aiheuttaa ärsytysastmaa altistuttaessa suurille ilmapitoisuuksille. Kysymyksessä voi olla kertaluonteinen suuri altistuminen tai toistuva hieman vähäisempi altistuminen voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle aineelle. Ainakin yksi vetyperoksidin aiheuttama ärsytysastma on todettu vanukkaiden valmistajalla liittyen työpaikalla esiintyneisiin ilmanvaihdon ongelmiin. Ärsytyksen aiheuttama astma tullaan todennäköisesti liittämään lähitulevaisuudessa ammattitautiluetteloon.

Kuva 1. Hengitystieallergiat toimialaryhmän mukaan vuonna 2011 (Työperäisten sairauksien rekisteri, Työterveyslaitos).

Oireet

IgE-välitteisiin allergioihin liittyvässä astmassa nuhaoire (aivastelu, valuva vesinuha ja/tai nenän tukkoisuus) ilmenee usein ensin. Tyypillisiä astmaoireita ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka helpottavat vapaapäivinä tai pidempien vapaajaksojen aikana. Oireet voivat liittyä tiettyihin työtehtäviin tai työssä käytettyihin aineisiin, ja ne ilmenevät tyypillisesti välittömästi jo minuuttien kuluttua altistumisesta. Potilaat tunnistavat kuitenkin oireitansa vaihtelevasti eivätkä osaa aina liittää niitä altistumiseen allergisoivalle aineelle. Hengitystieoireiden lisäksi voi esiintyä kosketusnokkosihottumaa.

Ärsytyksen aiheuttamassa astmassa ei esiinny oireetonta altistumisaikaa, vaan astmaoireet kehittyvät välittömästi liittyen altistumiseen voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle aineelle. Jos altistuminen on erittäin suurta (esim. tapaturmatyyppisessä tilanteessa), alkuvaiheen hengitystieoireet voivat olla voimakkaita ja johtaa päivystykselliseen hoidon tarpeeseen. Tällöin on myös tyypillistä, että useammat altistuneista oireilevat. Ärsytyksen aiheuttaman astman tutkimukset poikkeavat herkistymisen aiheuttaman astman tutkimuksista, eikä PEF-työpaikkaseurantaa kuulu tutkimuksiin.

Tutkimukset työterveyshuollossa

Työterveyshuollossa tehtäviin tutkimuksiin kuuluvat astman perustutkimukset, altistumisen selvittäminen ja PEF-työpaikkaseuranta. Ammattitautiepäilyssä tulee työperäinen herkistyminen selvittää kattavasti, ja se on harvoin mahdollista työterveyshuollossa. Esimerkiksi leipurin herkistymisen toteamiseksi ei riitä, että käytetään pelkästään kaupallisia IgE-vasta-ainetestejä kotimaisille jauhoille. Tämän vuoksi herkistymisen selvittämisen voi jättää Työterveyslaitoksen tai erikoissairaanhoidon tehtäväksi. Kun epäily ammattitaudista herää, tehdään E-lausunto vakuutusyhtiölle maksusitoumuksen saamiseksi ammattitautitutkimuksiin. Lausunnosta tulee käydä ilmi riittävät tiedot altistumisesta mahdolliselle ammattitaudin aiheuttajalle sekä sairauden ja työn välisen yhteyden kuvaus. Lisäksi laaditaan lähete jatkotutkimuksiin.

Astman perustutkimukset

Spirometria ja bronkodilaatiokoe sekä PEF-vuorokausiseuranta avaavalla lääkkeellä kahden viikon ajan kuuluvat astman perustutkimuksiin. Ammattitautiepäilyissä PEF-työpaikkaseuranta kannattaa usein tehdä ennen PEF-vuorokausiseurantaa. Keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvat sekä tulehdusverikokeet ovat tärkeitä muiden sairauksien poissulkemiseksi.

Altistumisen selvittäminen

Altistumisen selvittäminen on ammattiastmaepäilyn herätessä ensisijaisesti työterveyshuollon tehtävä. Potilaan huolellinen haastatteleminen siten, että selvitetään työssä käytettävät aineet ja niihin liittyvät oireet, on tärkeä osa ammattiastmatutkimuksia. Työterveyshuolto tuntee parhaiten työolosuhteet ja on yleensä tehnyt työpaikkakäynnin työpaikalle. Erikoissairaanhoidon lähetteeseen on syytä luetella työpaikalla käytössä olevat mahdolliset herkistävät tekijät. Tavanomaisesti nämä ovat elintarvikealalla eloperäisiä aineita eli proteiiniallergeeneja.

Kemikaaleja koskevat vaaraominaisuudet on kuvattu parhaiten käyttöturvallisuustiedotteessa, jossa tunnetut hengitysteitä herkistävät aineet on merkitty vaaralausekkeella R42 ja vuoden 2015 jälkeen EU:n uudella vaaralausekkeella H334. On kuitenkin huomattava, että merkintä voi puuttua, esimerkiksi jos herkistävän aineen pitoisuus on pieni tai herkistävä yhdiste syntyy vasta kemiallisen reaktion seurauksena.

Pef-työpaikkaseuranta

PEF-työpaikkaseuranta on keskeinen tutkimus ammattiastman osoittamisessa, ja sen toteuttaminen huolellisesti työterveyshuollossa heti epäiltäessä ammattiastmaa on tärkeää. Ammattiastmaepäilyssä tehdään seurantaa neljän viikon ajan ja mitataan PEF-arvoja kahden tunnin välein aina hereillä ollessa työ- ja vapaapäivinä. Ohjeet seurannan suorittamisesta ja tarvittavat seurantalomakkeet ovat osoitteessa http://www.ttl.fi/PEF. Potilaan motivointi ja huolellinen ohjaus ovat erittäin tärkeitä, ja niihin on varattava riittävästi aikaa. Potilas kannattaa myös kutsua muutamien päivien kuluttua seurantakäynnille, jolloin voidaan arvioida seurantalomakkeesta, miten seuranta on toteutunut.

Vasta-aiheet PEF-työpaikkaseurannalle ovat harvinaisia. Huonossa hoitotasapainossa oleva vaikea astma ja työperäiseen altistumiseen liittyneet anafylaktiset tai voimakkaat astmakohtaukseen sopivat oireet ovat este tutkimukselle. PEF-työpaikkaseuranta ei myöskään kuulu tutkimuksiin epäiltäessä hengitysteitä voimakkaasti ärsyttävien aineiden, kuten vetyperoksidin tai voimakkaiden happojen tai emästen, aiheuttamaa astmaa.

PEF-työpaikkaseurannan avulla voidaan arvioida ammattiastman todennäköisyyttä ja sen mahdollista aiheuttajaa sekä toisaalta astmaatikon selviytymistä kyseisessä työssä. Jos PEF-työpaikkaseuranta on laadullisesti hyvin tehty ja sopii ammattiastmaan, voidaan ammattiastma todeta ilman spesifejä altistuskokeita silloin, kun 1) astma on osoitettu Käypä hoito -suosituksen mukaan, 2) taudinkuva on tyypillinen, 3) todetaan selkeä IgE-välitteinen herkistyminen ihopistokokeiden ja/tai verikokeiden perusteella työperäiselle altisteelle. Diagnoosi tehdään kuitenkin aina erikoissairaanhoidossa. Kuvassa «Esimerkki hyvin toteutetusta PEF-työpaikkaseuranna»2 on esimerkki hyvin toteutetusta PEF-työpaikkaseurannasta, joka sopii ammattiastmaan.

Noin joka viidennellä ammattiastmaa sairastavalla PEF-työpaikkaseuranta ei sovi ammattiastmaan. Säännöllisesti käytettävä astmalääkitys, kuten hengitettävät kortikosteroidit, voivat heikentää tutkimuksen diagnostista herkkyyttä. Taudinkuvan viitatessa ammattiastmaan on siten tärkeää jatkaa tutkimuksia huolimatta epätyypillisestä PEF-työpaikkaseurannasta.

Kuva 2. Esimerkki hyvin toteutetusta PEF-työpaikkaseurannasta. Työpäivät ovat merkitty harmaalla ja vapaapäivät valkoisella. Seuranta sopii ammattiastmaan: vuorokausivaihtelu on työpäivinä vapaapäiviä suurempaa, mikä on tyypillistä esimerkiksi IgE-välitteiseen herkistymiseen liittyvässä ammattiastmassa.

Tutkimukset erikoissairaanhoidossa tai työterveyslaitoksella

Herkistymisen tutkiminen kattavasti on keskeistä. Potilaan työssä olevat mahdollisesti IgE-välitteistä herkistymistä aiheuttavat altisteet tutkitaan laajasti. Tutkimusten suunnittelussa on huomioitava altistumisen selvittelyssä saadut tiedot. Herkistymisen osoittamiseksi on usein aiheellista tehdä ihopistokokeita kaupallisten uutteiden lisäksi potilaan työstä tuomilla omilla aineilla. Herkistyminen varmistetaan määrittämällä spesifit IgE-luokan vasta-aineet seerumista tavallisesti kaupallisilla tutkimuksilla.

Astmaepäilyssä tehdään tarvittavat astmatutkimukset, kuten histamiini- tai metakoliinialtistus. Spesifiä inhalaatioaltistuskokeita ammattiastmaepäilyssä ja nenän paikallisaltistusta ammattinuhaepäilyssä käytetään tarvittaessa syy-yhteyden osoittamiseen sairauden ja altisteen välillä. Altistuskokeita tehdään eniten Työterveyslaitoksella.

Lopuksi

Elintarvikkeiden valmistuksessa on lisääntynyt vaara sairastua ammattinuhaan ja -astmaan. Sairauksien ennaltaehkäisemiseksi on työpaikkakäynneillä pohdittava huolellisesti keinoja vähentää hengitysteitse tapahtuvaa altistumista eloperäisille aineille, sillä ne kaikki ovat mahdollisia ammattitaudin aiheuttajia. Vähentämällä hengitysilman kautta tapahtuvaa altistumista voidaan ehkäistä työntekijöiden herkistymistä ja ammattiastman kehittymistä. Ammattitautien varhainen toteaminen parantaa sairauksien pitkäaikaisennustetta. Ammattinuhaan sairastuneen työntekijän altistumisen lopettaminen tai merkittävä vähentäminen voi jopa ehkäistä astman kehittymistä. Epäiltäessä herkistymisen pohjalta syntynyttä ammattiastmaa PEF-työpaikkaseuranta on syytä toteuttaa huolellisesti varhaisessa vaiheessa. Ammattiastman toteamisen jälkeen on tärkeää, ettei työntekijä enää altistu sairauden aiheuttajalle. Ärsytyksen aiheuttama astma eroaa syntymekanismeiltaan ja taudinkuvaltaan herkistymisen aiheuttamasta astmasta. Sen ennaltaehkäisemiseksi on noudatettava hyvää työhygieniaa käsiteltäessä voimakkaita kemikaaleja, esimerkiksi puhdistusaineita.