Työterveyslääkärin etiikka 2015

Etiikka ja eettiset ohjeet

Etiikan kenttä voidaan jakaa monella eri tavalla. Filosofisen etiikan yleisimmät moraaliteoriat edustavat kolmea pääryhmää, jotka ovat hyve-etiikka, hyötyetiikka ja velvollisuusetiikka. Terveydenhuollossa esille tulevat eettiset periaatteet sisältävät kaikkia näitä perussuuntauksia velvollisuusetiikan hallitessa usein arviointeja. Ammattietiikka, kuten lääkärin etiikka, on lähestymistavaltaan yhteisöetiikkaa, jolla ammattihenkilöt pyrkivät löytämään toiminnalleen yhteisiin arvoihin liittyvät perusteet. Yksilöetiikka on oma alueensa, jossa asioita lähestytään yksilön arvoista ja kokemustavoista lähtien. Näkökulmien erilaisuudesta johtuen yhteisöetiikan ja yksilöetiikan johtopäätökset voivat olla selvästi toisistaan poikkeavia ja ristiriitaan päätyviä.

Menetelmien kehitys tuo käyttöön uusia hoitomahdollisuuksia ja samalla myös uusia eettisiä ongelmia. Työterveyshuollossa voidaan tästä esimerkkeinä mainita seulontamenetelmien käytön edellytykset ja geeniteknologian soveltaminen. Myös sinänsä myönteinen yhteiskunnallinen ja sosiaalinen kehitys on eettisesti joissakin suhteissa ongelmallista. Ennen kohtuullisen selvään potilaan ja ammattihenkilön väliseen suhteeseen on tullut mukaan ns. kolmas osapuoli eli "maksaja". Tämä maksaja on erilaisia etuja ja mahdollisuuksia antaessaan edellyttämässä omien näkemystensä huomioimista ja toisaalta tietoja tehdyistä toimista. Nämä odotukset ovat tietyssä määrin ymmärrettäviä, mutta rajankäyntiä joudutaan koko ajan käymään mm. salassapidon ja toiminnallisen vapauden alueilla.

Lainsäädännöllä ja eettisillä ohjeilla on tietty yhteytensä, mutta perusluonteeltaan ne ovat erilaisia. Lainsäädännön normeilla pyritään määrittämään toiminnalle ja toimintatavoille rajat, joita valvotaan ja joiden rikkominen johtaa rangaistukseen. Ihannenormit taas ovat suosituksia hyväksytystä käyttäytymisestä, eivätkä ne sinällään sisällä rangaistuksen uhkaa. Pääosiltaan eettiset ohjeet ovat lähinnä sisäistettyjä ihannenormeja. Eettiset ohjeet ovat yleensä lakia syvemmälle meneviä ja voivat sulkea pois sinällään lain sallimia mutta eettisesti moitittavia ratkaisumahdollisuuksia. Nykylainsäädäntö on Suomessa lähenemässä ihannenormien muotoja esim. potilaan oikeuksia koskevissa säädöksissä.

Työterveyslääkärin etiikan kehittymisestä

Jo tuhansia vuosia on ollut olemassa kirjoittamattomia ja kirjallisia eettisiä ohjeistoja, jotka ovat ohjanneet lääkärintoimen harjoittamista. Klassiset periaatteet riittivät toiminnan pohjaksi toisen maailmansodan loppuselvittelyihin asti. Tuolloin käynnistyi lääkärien eettisten periaatteiden määrittely sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. Suomi on ollut tuosta lähtien varsin aktiivinen näiden eettisten periaatteiden ja ohjeiden kehittämisessä. Uusin Lääkärin Etiikka-kirja ilmestyi vuonna 2013, ja Lääkäriliitto julkaisi uudet eettiset ohjeensa joulukuussa 2014.

Työterveyshuoltoa lähdettiin 1970-luvun alussa kehittämään osana Suomen terveyshuoltojärjestelmää. Keskeiset työmarkkinajärjestöt tekivät 1971 yhteisen sopimuksen tämän toiminnan järjestämisestä. Työterveyshuollossa toimivien lääkärien ja muiden ammattihenkilöiden määrä kohosi muutamassa vuodessa moninkertaiseksi. Sopimuspohjainen kehittäminen suuntautui suurelta osin isojen ja keskisuurten yritysten sisäisten tai yhteisten työterveyshuoltoyksiköiden perustamiseen ja vahvistamiseen. Keskustelua tarpeesta säätää erityinen työterveyshuoltolaki käytiin koko 70-luvun ajan. Lopulta työterveyshuollon toteuttamisen jäntevöittämiseksi säädettiin kaikkia työnantajia velvoittava työterveyshuoltolaki, joka astui voimaan asteittain vuodesta 1979 lähtien. Tässä laissa kunnille säädettiin velvollisuus järjestää työterveyshuollon palvelut osana kansanterveystyötä niille työnantajille, jotka haluavat niitä ostaa kunnilta. Kunnallinen työterveyshuollon palvelujärjestelmä on vastannut suurelta osin haja-asutusalueiden ja pienten työnantajien työterveyshuollosta. Niinpä 1980-luvun alussa työterveyslääkärien yhdistys STLY (tuolloin Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistys) julkaisi ensimmäisen suosituksensa työterveyslääkärin toimintaperiaatteista. Sittemmin tätä suositusta on päivitetty säännöllisesti 5–6 vuoden välein ilman suuria periaatteellisia muutoksia.

Suositus työterveyslääkärin toimintaperiaatteista

Lähtiessään valmistelemaan suositustaan STLY piti lähtökohtanaan, että työterveyshuoltoa koskevat kaikki ne eettiset ohjeet, joita muussakin terveydenhuollossa tulee noudattaa. Työterveyshuollossa on kuitenkin eräitä ominaispiirteitä ja painotuksia, jotka on aiheellista huomioida. Suosituksen rakenteesta antavat parhaan kuvan käytetyt asiaryhmät: toiminnan yleiset lähtökohdat, asiantuntijana toimiminen, työ- ja toimintakyvyn arviointi, työntekijän asema, työterveyshenkilöstön asema sekä tietojen antaminen ja salassapito.

Toiminnan yleisten lähtökohtien keskeinen osa on työterveyshuollon tehtävän ja tavoitteiden määrittely. Huomiota kiinnitetään riittävien tietojen hankkimiseen, ammattitaidon ylläpitämiseen ja luottamuksen säilyttämiseen.

Asiantuntijuuden perustan muodostavat vankka ammattitaito ja työympäristön yksityiskohtainen tuntemus, joiden jatkuva päivitys on välttämätöntä. Työterveyslääkärin tulee itsenäisenä ja puolueettomana asiantuntijana vastata siitä, että toiminta on ammatillisesti perusteltua ja asianmukaista. Kannanotoissa on rajoituttava kysymyksiin, joissa tarvitaan ja voidaan käyttää terveydenhuollollista ja lääketieteellistä asiantuntemusta. Ammatilliset näkemykset on esitettävä selkeästi siten, että ammattikieleen perehtymätönkin voi asian ymmärtää.

Työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa on varmistettava, että tarkastusten suunnittelussa kaikki tarpeellinen terveydenhuollollinen tieto on mukana päätöksenteossa. Tarkastuksilla on oltava selkeät perusteet ja arvioinnissa avoimet menettelytavat. Lausunnon sisällöstä vastaa aina sen allekirjoittanut ammattihenkilö.

Työterveyslääkärin tulee suhtautua kaikkiin palvelujen käyttäjiin tasapuolisesti ja toimia oikeudenmukaisesti. Potilaan tutkimuksesta ja hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan terveydenhuollollisiin perusteisiin nojautuen.

Työterveyslääkäri toimii yritysorganisaatiossa riippumattoman asiantuntijan asemassa kaikissa työterveyshuollon toteuttamismuodoissa. Työterveyslääkärin tehtävänä on tukea työolojen parantamista ja työterveyshuollon toteuttamista kaikilla tahoilla ja kaikilla tasoilla. Tämä edellyttää riittäviä resursseja, suoria yhteyksiä ja vapaata pääsyä vastuullaan oleviin työpaikkoihin.

Työterveyslääkäri vastaa siitä, että työterveyshuollon toimintatavat ja tietosuoja noudattavat terveydenhuoltoa koskevia säädöksiä ja salassapitoperiaatteita. Lähtökohtana on, että yksityisen henkilön terveydentilaa koskevia tietoja ei saa ilmaista ilman asianomaisen suostumusta. Tietojen antamisessa säännösten noudattamisen ohella on terveyden turvaaminen tärkein huomioitava asia.

Eräitä keskusteluun nostettuja näkökohtia

Pääosin suosituksen toimintaperiaatteita on pidetty selkeinä ja ymmärrettävinä. Niiden pohjalta käytäntöön soveltuvat tulkinnat ovat keskustellen jokseenkin vaivatta vahvistuneet. Ajoittaiset päivitykset ovat olleet lähinnä toiminnan muutoksiin ja kielenkehitykseen liittyneitä tarkennuksia.

Muutamat asiat ovat nousseet laajempaankin keskusteluun ja niitä tässä esittelen.

Vuosituhannen vaihteen tienoilla herätettiin keskustelu siitä, pitäisikö työterveyshuollon keskittyä enemmän työyhteisöiden kuin yksilöiden hoitamiseen. Välttämättä nämä näkökulmat eivät ole vastakkaisia, mutta painotuksista riippuen on ristiriidan syntyminen mahdollista. Sinällään yksilön hyvä terveys antaa paremmat mahdollisuudet hyvän työyhteisön syntymiseen ja toisinpäin hyvä työyhteisö edistää yksilönkin terveyttä. Joskus on esitetty näkemys, että työterveyslääkärin potilas ei olekaan henkilö vaan työpaikka. STLY:n suositus alkaa kirjauksella, että työterveyslääkärin ensisijainen tavoite on yksilön terveyden, työ- ja toimintakykyisyyden säilyttäminen ja edistäminen. Työterveyshuollossa tähän liittyy erityisesti työstä ja työpaikan olosuhteista johtuvien terveydenvaarojen ehkäisy. Työyhteisötoiminta on tässä yksi keino eikä päätoimintakohde. Tämä aloituslause on pysynyt ennallaan suosituksen päivityksissä 2000-luvulla.

Tähän asti on katsottu, että kaikissa työterveyshuollon palvelujen toteuttamismalleissa työterveyshenkilöstön toiminnallinen asema on ollut eettisessä mielessä paljolti samankaltainen. Viime vuosina yritykset ovat alkaneet merkittävässä määrin ulkoistaa työterveyshuoltoaan ja samaan aikaan yksityisen terveydenhuollon yksiköt ovat suurelta osin sulautuneet muutamaksi maanlaajuiseksi tuottajaketjuksi. Tämä muutos on saattanut monet työterveyshuollon ammattilaiset uuteen ympäristöön, johon vakiintuneet periaatteelliset toimintalinjat täytyy sovittaa. Ulkopuoliselta palveluntuottajalta ostetussa työterveyshuollossa perustilanne on työnantajan omaan toimintaan verrattuna osin erilainen. Tällöin työpaikalla työterveyshuoltoa toteuttavalla henkilöstöllä on oma työnantajansa, joka on sopimussuhteessa työterveyshuoltoaan järjestävään työnantajaan. Tämä asetelma on tuonut mukanaan asiakaskeskustelun, jossa työterveyshuollolla on katsottu olevan yritysasiakkaita (työterveyshuoltoaan järjestävät työnantajat) ja yksilöasiakkaita (palveluita käyttävät työntekijät). Uudeksi toimijaksi on mukaan tullut ulkopuolinen palveluntuottaja toimivan työterveyshenkilöstön työnantajana ja työterveyshuoltoa järjestävän työnantajan sopimuskumppanina. Nimitykset ovat uusia mutta, onko asetelma eettiseltä näkökulmalta perusteiltaan muuttunut. Ei välttämättä, mutta asetelma asettaa ulkopuolisen palveluntuottajan työterveyslääkärille erityisen vastuun toimia itsenäisenä puolueettomana asiantuntijana, joka vastaa siitä, että toiminta on lääketieteellisesti perusteltua ja asianmukaista. Erityisesti ulkopuolisen työterveyslääkärin tulee varoa, etteivät omat tai oman työnantajan taloudelliset intressit nouse vaikuttamaan ammatillisiin päätöksiin.

Pohdiskeleva yhteenveto

Eettiset periaatteet ja salassapitoon liittyvät toimintatavat eivät yleensä ole käytännössä ylivoimaisen monimutkaisia. Pääasia on, että nämä periaatteet ovat mielessä erilaisia ratkaisuja tehtäessä ja toimintatavoista päätettäessä. Epävarmuutta tuntiessa on syytä reilusti ottaa aikalisä. Asian pohdinta eri näkökulmista ja asioista keskusteleminen toisten asiantuntijoiden kanssa auttavat jokseenkin poikkeuksetta löytämään toimivan ja hyväksytyn ratkaisun.

Liikaa ei voi korostaa omakohtaisen asioiden puntaroinnin merkitystä. Olisi tietysti tietyllä tavalla helpottavaa, jos kaikkiin asioihin löytyisi sääntö tai määräys, jota noudattamalla välttyisi omasta oikean tai väärän pohtimisesta. Eettisessä tarkastelussa ei tällaista tukea taikka jälkiselityssuojaa ole kuitenkaan olemassa.

Eettisillä periaatteilla on pitkä historiallinen kehityskulkunsa, joka on hionut ja täsmentänyt käytettyjä ilmaisuja. Näiden suositusten tulee myös sopeutua aikaansa ja heijastaa monenlaisen kehityksen mukanaan tuomia asetelmia. Muutos vaatii aika ajoin uudelleen kirjoittamista eli viestin sovittamista nykykielelle. Tässä tehtävässä tulee olla erityisen huolellinen ja tarkoin pohtia käytettävien uudissanojen merkitystä. Sanojen tulkinta on usein yllättävästikin henkilökohtaisesti vaihtelevaa, joten uudet ilmaisut on ohjeissa syytä määritellä. Nykykeskustelussa käytetty "hyvän tekeminen" on tyypillinen esimerkki monimuotoisesta ilmaisusta, jonka voi ymmärtää monella tavalla ja joka tulisi ohjeessa käytettynä täsmentää. Jos hyväksymme eettisen tarkastelun tavoitteeksi löytää ratkaisu, joita tietyn tilanteen kokonaisarvioinnissa pidetään hyvänä, on arvokriteeriksi vaikea ottaa "hyvän tekemistä", koska sitä hyväähän ollaan tässä pohdinnassa vasta etsimässä. Kehäpäätelmään ajautumisen vaara on ilmeinen.

Terveydenhuollon ammattiryhmien eettisiä ohjeita on pidetty lähinnä velvollisuusetikkaan ja hyve-etiikkaan pohjautuvina. Nykyisin tuntuu esiintyvän pyrkimystä ottaa näihin ohjeisiin mukaan enemmän hyötyetiikan piirteitä. Henkilökohtaisesti olisin tässä asiassa varovainen ja konservatiivinen. Jos hyötyarvioinnin pohjana pidetään nimenomaan asianomaisen hoidettavan saamaa terveyshyötyä, voisi tämä tarkastelu antaa lisäarvoa. Mutta jos "hyödyllä" alettaisiin tarkoittaa vaikeammin määrittyviä asioita, kuten hyvinvointia, nautintoa tai onnellisuutta, ajaudutaan hallitsemattomille arvioinnin alueille. Lääkintäetiikan pitäisin edelleen hoitavan yhteisön harkittuna ja kriittisenä itsesäätelynä yksilön inhimillisten oikeuksien suojelemiseksi ottaen huomioon yhteiskunnan yleiset ja perustellut edut. En veisi sitä eri tahojen/osapuolien hyötyjen ja etujen kaavamaiseksi laskennaksi.