Miksi työterveyshuollossa koetaan niin vähän eettisiä ongelmia?

Tutkimuksen tuloksia – yleistä

Kyselyyn vastasi yhteensä 12 984 lääkäriä, vastausprosentti oli 76, vastaajien keski-ikä 45 vuotta, vastaajista miehiä oli 45 % (kymmenykset pyöristetty). Työterveyslääkäreiden vastausprosentti oli 82 % (n=694).

Työsektorin mukaan jaotellen eettisiä ongelmia raportoineita oli yksityissektorilla vähiten eli 25 %, työterveyshuollossa 28 %. Tutkimus- ja opetussektorilla luku oli 31 %, sairaalassa 44 %, perusterveydenhuollossa luku oli korkein eli 50 %.

Erikoisaloista eniten eettisiä ongelmia koettiin lasten ja nuorten psykiatrialla (61 %), psykiatrialla (57 %) ja syöpätaudeilla (54 %). Työterveyshuollossa 31 % lääkäreistä raportoi kohdanneensa eettisiä ongelmia – 19 erikoisalan joukossa sijaluku oli 12. Lähes saman verran koettuja ongelmia oli fysiatrialla (30 %), korva-, nenä- ja kurkkutaudeilla (28 %), radiologialla (27 %) ja silmätaudeilla (25 %). Vähiten koettuja eettisiä ongelmia oli laboratorioalan lääkäreillä (22 %), ihotautilääkäreillä (18 %) ja patologialla (17 %).

Eettisiä ongelmia tutkittiin kysymällä ensin, onko vastaaja joutunut käytännön lääkärin työssä tekemään eettisesti ongelmalliseksi kokemiaan valintoja tai hoitopäätöksiä. Jatkokysymyksenä esitettiin, minkälaisia eettisesti ongelmalliseksi koettuja valintoja tai hoitopäätöksiä vastaaja on joutunut tekemään. Vastausvaihtoehtoja annettiin kahdeksan erilaista, joista viimeinen oli "muu, mikä?".

Tulosten mukaan lääkärit joutuvat tekemään liian paljon tutkimuksia 41/46 (%, miehet/naiset), antamaan hoitoja tarpeettomasti 37/37, tekemään liian vähän tutkimuksia 31/30, luopumaan tarpeellisista hoidoista 20/20, ohittamaan potilaan itsemääräämisoikeuden 16/16 painostamaan potilasta 7/8, salaamaan tietoja potilaalta 5/4. Vaihtoehtoon "muu, mikä?" ei raportoitu vastauksia.

Syiksi omien eettisten periaatteiden vastaisille valinnoille ja hoitopäätöksille lääkärit ilmoittivat terveydenhuollon riittämättömät resurssit 44/39 (%, miehet/naiset); omaisten painostuksen 38/43; potilaan painostuksen 35/42, kiireen 27/27, työpaikan rajoittavat ohjeet, säännöt tai painostuksen 16/18, lain tai asetuksen 16/15. Vaihtoehtoon "muu syy, mikä?" ei raportoitu vastauksia.

Selvin ero ongelmien kokemisessa syntyy iän perusteella: eettisten ongelmien kokeminen vähenee iän myötä tasaisen jyrkästi eli noin 10 %-yksikköä vuosikymmenessä. Alle 30-vuotiaista lääkäreistä 60 % raportoi kokevansa eettisiä ongelmia, yli 63-vuotiaista vain 21 %. Poikkeuksen tässä muodosti tarpeellisista hoidoista luopumisen kokemus, joka ei muuttunut iän myötä. Lääkärin sukupuoli vaikutti eettisten ongelmien kokemiseen hieman, prosenttiosuus vastaajista oli 37/45 (miehet/naiset).

Ongelmien laadusta erikoisaloittain

Potilaan oikeuksien ohittaminen (itsemääräämisoikeuden ohittaminen, painostaminen tai tietojen salaaminen) koettiin vähiten ongelmaksi fysiatrialla, silmätaudeilla sekä korva-, nenä- ja kurkkutaudeilla, noin kolme prosenttia, työterveyshuollossa noin viisi prosenttia. Eniten ongelmakokemuksia oli psykiatrisilla aloilla (20-25 %), seuraavaksi eniten ihotaudeilla, sisätaudeilla ja yleislääketieteessä (luokkaa 15 %).

Alihoitamisen (liian vähän tutkimuksia tai hoitoja) koki ongelmaksi työterveyslääkäreistä noin 15 %. Vähiten alihoitoa koettiin ongelmaksi patologialla, radiologialla ja lastentaudeilla. Eniten ongelmakokemuksia oli lastenpsykiatrialla (noin 45 %), psykiatrialla noin kolmanneksella, keuhko- ja sisätaudeilla sekä neurologiallakin yli 20 %.

Ylihoitamisen (liian paljon tutkimuksia tai hoitoja) työterveyslääkäreistä koki ongelmaksi noin 20 %. Vähiten ylihoitoa koettiin ongelmaksi lastenpsykiatrialla, psykiatrialla ja patologialla. Eniten ongelmakokemusta oli syöpätaudeilla (noin 40 %), sitten anestesiologialla ja tehohoidossa (reilu kolmannes). Keuhkotaudeilla, yleislääketieteessäkin, neurologialla ja sisätaudeilla ylihoidon koki ongelmaksi yli 30 %.

Erikoisalakohtaiset erot eettisten ongelmien kohtaamisessa olivat siis huomattavan suuret. Selvästi eniten ongelmia koettiin psykiatrisilla aloilla, lähes kaksi kertaa useammin kuin yleislääketieteessä. Yleislääketieteen kanssa yhtä paljon ongelmia koettiin sisätaudeilla, syöpätaudeilla, neurologialla, keuhkotaudeilla sekä anestesiologiassa ja tehohoidossa. Vähiten eettisiä ongelmia kokivat ihotautilääkärit sekä varsin ymmärrettävästi patologit, laboratoriolääkärit, radiologit: kokemus oli vain neljäsosa –puolet yleislääkäreiden kokemuksista.

Tutkimuksen tuloksia työsektoreittain

Työsektoreittain ylihoitoa, liikojen tutkimusten tekoa ja tarpeettomien hoitojen antamista koettiin ongelmaksi eniten perusterveydenhuollossa, sitten sairaalassa ja vähiten yksityis-, työterveys- ja tutkimussektorilla. Sairaaloissa jouduttiin antamaan tarpeettomia hoitoja kaksi kertaa todennäköisemmin kuin työterveyshuollossa tai yksityissektorilla, mutta perusterveydenhuollossa luku oli vielä 35 % sairaalaa korkeampi. Alihoito, tarpeellisista hoidoista luopuminen, oli harvinaisinta työterveyshuollossa.

Tulosten synnyttämiä ajatuksia

Tutkimustuloksia voi osin pitää yllättävinä. Eettisiä ongelmia työssään raportoi kokevansa vain noin puolet lääkäreistä, mitä voi pitää selvästikin odotettua pienempänä lukuna – luulisi kaikkien kliinistä työtä tekevien kohtaavan niitä. Työterveyslääkäreidenkin kokemukset eettisistä ongelmista olivat yllättävän vähäiset.

Lähtöoletuksia vasten peilaten voisi arvioida, että lääkärit kokevat ongelmia hoitojen rajaamisessa jonkin verran – erikoisalakohtaiset erot tosin olivat suuret. Toiseksi, koska ongelmat hoidon rajaamisessa viittaavat ongelmien terveydenhuollon laadussa ja ongelmia määrä oli yllä kuvatun oloinen, terveydenhuollon laatu ei vaikuta olevan kriisissä. Kolmanneksi, lääkärin kokemus epäeettisistä hoitopäätöksistä on negatiivinen ja stressaava ja voi heikentää työssä viihtymistä ja jaksamista – onko tässä yksi iso syy sille, miksi tietyt erikoisalat kärsivät merkittävästä erikoislääkäripulasta ja toiset alat koetaan vetovoimaisina? Miten tähän asiaan voisi vaikuttaa?

Tulokset puhuvat selvästi usein esitettyä väitettä vastaan, että työterveyshuollossa tutkitaan ja hoidetaan liikaa – ylihoidon kokemukset olivat sairaalassa kaksinkertaiset ja terveyskeskuksissa tätäkin yleisempiä verrattuna työterveyshuoltoon. Kun pieni työterveyden sektorimme tekee ylihoitoa vähiten, volyymipohjaisestikin ylihoidon ongelma on oikeasti muualla kuin työterveyshuollossa.

Kyselyssä ei suoraan tiedusteltu tietosuojaongelmia, jotka lähtökohtaisesti voisivat olla työterveyshuollon kipukohta. Selvästi ongelmalliselta ei tietosuoja kolmannen osapuolen, työnantajan suuntaan, kuitenkaan vaikuta. Ehkä myös yleinen valistuneisuus mahdollisesti eettisistä ongelmakohdista on jo niin tietoisella tasolla, että se suojaa ongelmakokemuksilta? Tähän voisi viitata myös Lääkäriliiton lakimies Mia Lehmusvaaran kommentti siitä, että tietosuojaan liittyvistä ongelmista liiton lakimieheen ottavat yhteyttä useimmin juuri työterveyslääkärit (Van der Meer 2014).

Mitä työterveyshuollossa on tehty oikein eettisten ongelmien vähentämiseksi?

Työpaikkalääkäreiden piirissä on puhuttu etiikasta "aina". Jo Lääkäriliiton ensimmäisen puheenjohtajan Max Oker-Blomin kirjassa Lääkärintoimi ja etiikka (1910) työpaikkalääkärin toimen eettisiä ongelmia otettiin erikseen esille. Myös liiton tuoreimmassa (2013) Lääkärin etiikka -kirjassa käsitellään työterveyslääkärin toimen etiikan erityispiirteitä.

Kansainväliset työlääketieteen järjestöt ILO (1985) ja ICOH (2012) ovat julkaisseet alan eettisiä sääntöjä ja koodistoja. Viimeisimmästä ICOH-koodiston päivityksestä kuulimme lyhyesti viime syyskokouksessa Peter Westerholmin esittämänä ja tarkemmin tämän lehden artikkelissa.

STLY:n verkkosivujen ensiriveillä todetaan, että "yhdistys edistää jäsentensä ammatillista kehitystä, eettisiä toimintaperiaatteita…" Yhdistys on myös julkaissut omat työterveyslääkäreiden toimintaperiaatteet, eettiset ohjeet, jotka löytyvät helposti verkkosivuilta. Työterveyslääkärilehdessä on vuosien mittaan kirjoitettu kymmeniä artikkeleita etiikasta, teemanumerona edellisen kerran 4/2008. Lisäksi STLY on sekä 90-luvulla että 2000-luvulla järjestänyt laajojakin koulutuksia etiikasta yhteistyössä paikallisyhdistysten kanssa.

Hyvän työterveyshuoltokäytännön säädöksiä (Laki 1383/2001,VnA 708/2013) ja opasta ei myöskään sovi unohtaa! Esimerkiksi HTTHK-oppaan kolmas luku käsittelee eettistä toimintaa työterveyshuollossa. Opas löytyy nykyisin myös Terveysportin Työterveys ja kuntoutus - osiosta.

Onko työterveyslääkärillä siis syytä röyhistää eettistä rintaansa? Ehkä vähän, mutta toki ongelmia koetaan. Koko ajan uudet lääkärisukupolvet tulevat työelämään mukaan, ja ongelmakokemukset keskittyvät juuri nuorille kollegoille. Kirjoittajalle herää kysymyksiä: tulisiko esimerkiksi erikoislääkärikoulutuksessa painottaa eettisten kysymysten käsittelyä nykyistä enemmän – silloin koulutuksen tuki kohdistuisi oikeaan ikäryhmään? Milloin on uuden valtakunnallisen eettisen STLY-projektin aika? Tulisiko yhdistyksen eettisiä ohjeita jo päivittää? Etiikka elää ajassa, siihen liittyvät koetut ongelmat ja ratkaisutkin muuttuvat – olemmeko valppaina ja valmiina muutoksiin?