ICOH – Reviderad ICOH Etisk Kod – presentation och reflektioner

Revision av icoh yrkesetiska kod av 2002

ICOH Etiska Kod är i sin fysiska utformning ett anspråkslöst häfte innehållande Förord, en Inledning med 12 §§, Grundläggande Principer (3 §§) och artiklar (§§ 1-26) om de skyldigheter som en "Occupational Health Professional" förväntas iaktta. Kodens sammanlagda engelskspråkiga text innefattande hänvisningar till litteratur ryms på 16 textsidor i format A5. Till detta läggs en översättning till franska.

Revisionen byggdes upp på en kärna av ledamöter i styrelsen – Michel Guillemin, John Harrison, John Harris Jr, Giovanni Costa, Marilyn Fingerhut och Peter Westerholm. Till den knöts kontaktpersoner från regionerna Afrika (Leslie London och Godfrey Tangwa), Latin- och Sydamerika (Julietta Rodriguez-Guzman) och Asien (Seichi Horie). Kontakten i Afrika kom att utvecklas till en aktiv och produktiv subkommitté. Genomgången resulterade i ett förslag till reviderad kod. Alla ICOH vetenskapliga kommittéer inbjöds att delta liksom alla ICOH:s nationella sekreterare och ledamöterna i ICOH styrelse. Vi sökte en största möjliga spridning av konceptet till medlemmarna, vilket vi lyckades ganska bra med. Code Review Group (CRG) koncept, som överlämnades till ICOH President Kazutaka Kogi i september 2011, har därefter genomgått massage i flera omgångar av en grupp för slutlig redigering där ICOH ex-president Jorma Rantanen, vice president Suvi Lehtinen och undertecknad PW stått för nordisk representation.

Vad innebar så denna revidering av 2001 års etiska kod? Det utrymme som jag här förfogar medger inte en närmare utveckling av ämnet. I förord, introduktion och grundläggande principer har kodens normativt inriktade innehåll förbättrats i tydlighet och fokus på centrala budskap. Som vägledande instruktion gällde begränsning av nya texter och tillägg som kunde sammantagna resultera i en skrift som inte längre känns igen av målgruppen "Occupational Health Professionals" . Ledordet var alltså kontinuitet. I tabellen nedan redovisas som nyckelord innehållet i reviderade artiklar.

Grundläggande värden ("basic values")

1) Anställdas hälsa, och socialt välbefinnande; högsta yrkesmässiga standard; Högsta etiska principer; Människovärde och värdighet; Professionell Integritet; Skydd av förtrolig information;

2) Att bidra till skydd av miljö och hälsotjänster till samhället ("Community")

3) Att utveckla och upprätthålla professionell kompetens

Allmänt om etiska koder

I sammanfattning utgör kodens revision en uppsnyggning av tidigare kod från 2002. Det är en internationell uppförandekod att hävda i alla länder. Innehållet är i huvudsak normativt i att den säger hur arbetsmedicinare skall/bör förhålla sig och uppträda i sin roll. Frågor om handlande i etiska dilemman berörs däremot inte. För situationer där kodens principer står mot varandra och ett val måste träffas ges ingen vägledning. Koden är inte en textbok som förklarar principer för etisk analys.

Detta är kanske den viktigaste reservationen i tillämpning av en etisk kod. Den förutsätter etisk kompetens hos användaren. En andra reservation gäller den tendens som finns i tillämpning av koder att tolkningar ges en juridisk innebörd. För en jurist är en norm liktydigt med en regel som skall följas. För ett hälsoproffs är den snarare en del av ett beslutsunderlag som i tillämpningen anpassas till en praktisk situation. Ett oreflekterat följande av en norm kan innebära risk för fel beslut i en praktisk situation där även andra hänsyn behöver tas.

Ytterligare att hålla i minnet om etiska koder är deras växande antal i snart sagt varje land och i världen. Det hör till praxis för t.ex. yrkesorganisationer att ha egna etiska koder. Dessa kan stämma överens med andra motsvarande koder men gör det inte alltid. Viktigt är att i mängden av koder fråga sig vilken som är mest relevant. Summaraden är att en kod är en uppsättning av normer som för sin tolkning kräver etisk kompetens. Den behöver kompletteras med vägledning och utbildningsinsatser riktade till dem som är tänkta att tillämpa den.

Andra dokument med karaktär av koder

En kommentar om några andra dokument är på sin plats. Den franska Code de la Déontologie Médicale, senast reviderad 2012, är ett exempel. Den innehåller 118 §§ och avslutas med Hippokrates yrkesed. Den har hög status i Frankrikes offentliga regelsystem och är vid utgivning signerad av statsministern. Koden behandlar i sin artikel 5 läkarens professionella oberoende som en skyldighet som inte får åsidosättas. ("Le médecin ne peut aliéner son independance professionnelle sous quelque forme que se soit"). I en balanserad kommentar utvecklas detta med konstaterande att oberoendet inte kan ses som något absolut. Det finns omständigheter att beakta såsom relationer till patienter och till dem som söker medicinska råd, beroendet av vetenskaplig kunskapsfront, relationer till kolleger och andra hälsoyrken, omgivande organisation och dess regelsystem och förhållanden i ersättning och finansiering – det sist nämnda ett välkänt ömtåligt område. En viktig observation är att professionellt oberoende i hög grad beror av läkarens egen kompetens och yrkesskicklighet, alltså något som vi kan själva påverka. Professionellt oberoende är inte något som är för alltid givet. Det behöver ständigt erövras. Detta äger giltighet även för oss nordeuropéer.

En företagsläkare verkar i en omgivning där även andra värdesystem och uppförandekoder styr verksamhet. Företag och organisationer redigerar allt oftare policydokument för att uttrycka de värden som de står för. Ett exempel är industrikoncernen Stora Enso. En uppförandekod med titeln "Gör det rätta"/ "Toimi oikein" anger de normativa principer som koncernens anställda har att iaktta och riktlinjer för hur detta skall gå till. Utgångspunkten är insikten om verkligheten i en hårt konkurrensutsatt bransch och en grundsyn att konkurrens måste grundas på ärlighet, öppenhet och etik. Det är det enda sättet att verka och att vinna och därmed att överleva. Det är därför livsviktigt att följa samma spelregler och att göra rätt.

Företagets VD Jouko Karvinen uttryckte kodens idé med eftertryck – " Ne eivät ole vain teoreettisia periaatteita, vaan sääntöjä, jotka ohjaavat jokaista storaensolaista, ja meidän kaikkien on noudatettava niitä joka ikinen päivä kaikessa toiminnassamme. Kilpailu toimintaympäristössämme on kovaa, mutta sen on oltava myös rehellistä, avointa ja eettisesti kestävää. Tämä on meille storaensolaisille ainoa tapa harjoittaa liiketoimintaa – ja ainoa oikea keino voittaa". Etik som konkurrensmedel således? Sådant vill vi gärna höra. Man spetsar onekligen öronen.

Ett dokument med grundläggande karaktär av uppförandekod är Förenta Nationernas den 10:e december 1948 antagna generella Deklaration om Mänskliga Rättigheter. Den tillkom i det globala samfundets tillstånd av chock efter världskriget. Deklarationen kom att – med flera årtiondens fördröjning – följas av ett stort antal andra internationella konventioner och deklarationer. Den moraliska värdegrunden i FN deklarationen och dessa senare dokument är det lika människovärdet och värdigheten hos alla som hör till den mänskliga familjen med rätt till frihet, rättvisa och fred. Deklarationens kraftfulla artikel 1 återges här.

" All human beings are born free and equal in dignity and rights. They are endowed with reason and conscience and should act towards one another in a spirit of brotherhood."

Vi kan idag 66 år efter den universella FN-deklarationens tillkomst konstatera att mänskliga rättigheter har blivit en mäktig bundsförvant till etiska principer i biomedicin och hälso- och sjukvård. Deras fokus är i första hand på regeringars och statsmakters skyldigheter och uppträdande gentemot medborgare i länder/nationer i fråga om bl.a. utformningen av lagstiftning och andra regler för Hälso-, Sjuk- och Socialvård. De finns med i framväxten av regelsystem för informerat samtycke och skydd av sekretess i hälso-och sjukvård och socialtjänst.

Ett viktig normativ utgångspunkt i läkares handlande är World Medical Assemblys Helsinki Declaration 1964 om etiska principer för medicinsk forskning på människor. Deklarationen har reviderats ett flertal gånger, senast 2013 och diskuteras ständigt. Den är ett levande dokument och viktig grund för läkares professionella uppträdande.

I många länder har etikfrågorna behandlats ingående av yrkesorganisationer för läkare. Finlands Läkarförbund har 2013 publicerat 7:e utgåvan av "Lääkärin Etiikka" som tagits fram i ett omfattande medlemmarnas engagemang. Det är ett auktoritativt samlingsverk inledd med Läkarens yrkesed och innehållande beskrivningar av läkarkårens etiska utmaningar i en nutid präglad av snabba omvärldsförändringar. Läkarens och läkaryrkets värdegrunder framhålls som förhållandevis stabila och med benägenhet till ändringar endast i långsam takt. Jag fann det viktigt att bli påmind om detta perspektiv. Boken är till sin karaktär en utförlig vägledande yrkeskod.

En uppsättning etiska principer som är under frammarsch i både universitetsvärlden och i praktisk hälso- och sjukvård sedan drygt 30 år är de fyra värdekriterierna Göra Gott (Beneficens), Undvika Skada (non-maleficens), skydda Autonomi och iaktta Rättvisa/Jämlikhet (eng. Justice-Equity). Den har en alltmer utbredd användning och refereras ofta som en biomedicinska etikens hörnsten i internationell diskussion. Beauchamps & Childress har ingående förklarat begreppen i en textbok från 2001.

Jag har här snuddat vid begreppet värdegrund. Denna kan vara både personlig och något som delas av ett kollektiv, t.ex. dem som företräder ett yrke eller en organisation. Ett etiskt dilemma kan aktualiseras i en situation som kännetecknas av att Du i en praktisk situation har att välja en handlingslinje och samtidigt förkasta ett alternativ. I sådana lägen är Din värdegrund Din kompass. Ju mer Du vet om den och om rådande värderingar i Din organisation desto säkrare är Du i valsituationer.

Denna presentation framstår sannolikt för många läsare som en teoretisk utläggning. Den är definitivt inte avsedd att uppfattas så. För att förklara vad jag menar avslutar jag med ett praktiskt scenario som vi i Sverige ibland möter i FHV vardag.

"En arbetsgivare hänvisar till Dig en nyanställd medarbetare för bedömning av arbetsförmåga. Anledningen är upprepad och ökande sjukfrånvaro. Beställningen är ett utlåtande om medicinskt grundad bristande arbetsförmåga som möjliggör avslutande av anställning. Företaget överväger att anlita en annan hälsocentral för hälsotjänster." Vilken är Din värdegrund i Ditt beslut?

Sammanfattning

1. ICOH etiska kod representerar arbetsmedicinska yrkens professionella tradition. Den inrymmer normer som syftar till att etablera ett förtroende för professionen, dess kompetens och förmåga att lösa problem.

2. Etiska uppförandekoder utvärderas sällan. De är i regel inte « Evidence Based »

3. Professionella uppförandekoders tillämpning grundas på hälsoyrkens förmåga att identifiera etiska konflikter i de uppgifter som de anförtrotts och att hantera dessa utgående från identifiering av arbetsorganisationers värdesystem, egen etisk kompetens och medvetenhet om egna personliga värden.

4. Etisk kompetens hos företrädare för arbetsmedicin och arbetshälsa avgörs av förmågan att göra en etisk analys

5. Arbetsmedicinsk professionalism innefattar fortlöpande överföring av professionell kompetens, kunskaper och skicklighet till yngre generationer av yrkeskolleger. För detta kan en yrkeskod vara ett redskap

Citat Albert Camus (Nobelpris i litteratur 1957): "La vraie générosité envers l'avenir consiste à tout donner au présent"

"Todellinen anteliaisuus tulevaisuutta kohtaan merkitsee kaiken antamista nykyhetkelle."