Työurien pidentäminen ja työterveyslääkärien etiikka

Työterveysyhteistyö

Työterveyshuollon uusi painopiste on työterveysyhteistyö, jonka tavoitteena on, että työnantaja ja työterveyshuolto yhdessä ovat selvillä riskeistä, varautuvat niihin ja molemmat osallistuvat niiden vähentämiseen. Työterveysyhteistyössä on tärkeää määritellä, mikä on työterveyshuollon ja mikä työnantajan rooli (kuva «Työkyvyttömyysriskin hallinta yhteistyönä »1). Työterveyshuollon keinoja ovat terveyden edistäminen, sairauksien ja tapaturmien tehokas hoito ja niiden ehkäisy. Työterveyshuollon erityisalaa ovat osuvat työkykyarviot ja sairauslomien oikea mitoittaminen sekä tarvittavien työmuutosten tai kuntoutustoimien käynnistäminen yhteistyössä työpaikan kanssa.

Työkyvyttömyysriskin hallinnassa ratkaiseva on työpaikan tahtotila ja toimintakulttuuri. Työnantajan halu ja mahdollisuudet mukauttaa työtä terveydentilan vaatimusten mukaan vaikuttavat olennaisesti sekä sairauslomalle jäämiseen että sieltä palaamiseen. Paraskaan työterveyshuolto ei voi vaikuttaa työkyvyttömyysriskiin, jos työpaikalla ei ole valmiuksia joustoihin, jos työpaikalla vallitsee jatkuva epävarmuus työpaikoista tai jos työvoiman vähennystarve hoidetaan työkyvyttömyyseläkeratkaisuilla.

Kuva 1. Työkyvyttömyysriskin hallinta yhteistyönä

Työterveyshuolto ja lääkärin eettiset periaatteet

Terveydenhuollon yleisiä periaatteita ovat:

• hyvän tekeminen ja vahingon välttäminen
• potilaan autonomian kunnioittaminen
• potilaiden tasapuolinen kohtelu
• riippumattomuus.

Koska resurssit ovat rajalliset, myös toiminnan laatuun ja kustannustehokkuuteen vaikuttavat päätökset ovat eettisiä valintoja. Ovatko toimenpiteet vain näennäistä puuhastelua vai päästäänkö niillä todellisiin tuloksiin? Käytämmekö työnantajan rahaa ja työntekijöiden aikaa tarkoituksenmukaisesti? Taloudelliset seikat, kuten työterveyssopimuksen laajuus, vaikuttavat myös tutkimus- ja hoitopäätöksiin. On päätettävä, mitä tutkitaan työnantajan kustannuksella ja mitä julkisella sektorilla vai jätetäänkö kokonaan tutkimatta.

Potilastyössä työterveyslääkäri kohtaa samanlaisia valintatilanteita kuin muuallakin terveydenhuollossa. Sen lisäksi eettisiä kysymyksiä nousee esiin työterveyshuollon erityistehtävissä, joita ovat mm. asiantuntijatoiminta työpaikan olosuhteiden, työntekijöiden terveyden ja työkyvyn arvioinnissa sekä toiminnan suunnittelussa ja työterveyssopimuksien tekemisessä. Työterveyslääkärin tehtävä on nostaa eettiset kysymykset esille työpaikkojen edustajien ja tarvittaessa myös oman taustaorganisaationsa kanssa. Työpaikat haluavat yleensä toimia eettisesti oikein, mutta niiden edustajien ei voi olettaa aina tunnistavan tilanteiden eettisiä ulottuvuuksia.

Lääketieteessä sitoudumme kunnioittamaan potilaan autonomiaa. Miten sitten pitäisi suhtautua potilaan valitsemaan riskikäyttäytymiseen? Mikä on potilaan itsemääräämisoikeus esimerkiksi työkykyarviossa tai suunniteltaessa sairauslomalta työhön paluuta? Entä silloin, kun yksittäisen työntekijän sairaus aiheuttaa kuormitusta työyhteisön muille jäsenille?

Tietosuoja

Salassapito on kaiken terveydenhuollon ehdoton vaatimus. Toisaalta työterveyshuollolla on velvollisuus antaa työyhteisöjä ja työpaikkaa koskevia työterveyshuoltolaissa määriteltyjä tietoja.

Jotta työnantaja voi olla selvillä henkilöstön terveydentilasta ja riskeistä, työterveyshuollolla tulee olla hyvä raportointijärjestelmä. Varhaisen tuen mallien perusteella työnantajat odottavat tietoa myös sellaisista yksittäisiä työntekijöitä koskevista ongelmista, joihin heidän toivotaan reagoivan. Yksilöityä tietoa työntekijän terveydentilasta tai terveyspalveluiden käytöstä voidaan antaa työnantajalle vain asianomaisen suostumuksella. Useimmissa tapauksissa suostumus saadaankin, jos työpaikalla vallitsee luottamuksellinen ilmapiiri. Ongelmia syntyy muun muassa, jos yksilön alentunut työkyky aiheuttaa vaaraa tai kuormitusta muulle työyhteisölle mutta suostumusta tiedon antoon tai ongelman käsittelyyn työpaikalla ei saada.

Työterveyslääkäri osana liiketoimintaa

Työterveyspalvelut ostetaan nykyisin pääosin työpaikan ulkopuolisilta työterveystoimijoilta, ja työterveyshuollosta on tullut kilpailutettua markkinaehtoista toimintaa. Tämä asettaa uudenlaisia vaatimuksia työterveyslääkärin riippumattomuudelle.

Työterveyspalveluita myyvän yrityksen ongelmana on, että asiakkaan edun lisäksi sen tulee huolehtia omasta liiketoiminnastaan. Kun ostaja ei aina tiedä, mitä haluaa, myyjän puolelta saattaa tulla painetta tarjota palveluita, joilla on hyvä kate, tai sisällyttää työterveyssopimuksiin paljon laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia.

Myös työterveyshuollon ammattihenkilöihin saattaa kohdistua heidän oman työnantajansa taholta tulospaineita, epärealistisia odotuksia tai painostusta epäeettisiin toimintatapoihin. Lääkärien tulisi omalta osaltaan vaikuttaa siihen, että markkinoinnista vastaavat osaisivat olla lupaamatta asioita, joita ei ole mahdollista toteuttaa. Lääkäriliiton juuri julkaistujen eettisten ohjeidenkin mukaan lääkärin tulee toimia aktiivisesti niin, että hän voi työssään noudattaa eettisiä periaatteita.

Työnantajat halunnevat ostaa nimenomaan asiantuntemusta, ja ainoa peruste myös kestävälle liiketoiminnalle on asiantunteva, juridisesti ja eettisesti kestävä palvelu, joka yhteistyössä työpaikan kanssa saa aikaan toivottuja tuloksia.

Sairauspoissaolojen hallinta

Sairauspoissaoloista aiheutuu työnantajalle kustannuksia ja käytännöllisiä hankaluuksia. Työurien kannalta merkityksellisintä on, että pitkittyvien sairauslomien tiedetään lisäävän pysyvän työkyvyttömyyden riskiä. Huomio tulisikin kohdistaa poissaolojen tarpeettoman pitkittymisen estämiseen. Tähän tähtäävät varhaisen tuen mallit ja ns. 30/60/90-toimintamalli, ts. ilmoitus yli 30 päivän sairauslomasta työterveyshuoltoon, sairauspäivärahan hakeminen 60 päivän kuluttua työkyvyttömyyden alusta ja työterveyslääkärin lausunto edellytyksenä sairauspäivärahalle 90 päivän jälkeen. Työterveyslääkärin lausuntoon tulee tällöin sisältyä selvitys työnantajan mahdollisuuksista työn sopeuttamiseen. Eettisenä haasteena tulevat olemaan tilanteet, joissa työntekijä ei ole ollut työterveyslääkärin hoidossa ja hoitosuhteeseen liittyvää luottamusta ei ole ennestään olemassa. Tukeva eettinen selkäranka yhdistettynä korkeaan ammattitaitoon ja hyviin viestintätaitoihin edesauttaa luottamuksen syntymistä.

Tavoite ei ole työntekijän palauttaminen nopeasti töihin vaan mahdollisimman oikeanpituinen sairausloma työntekijän toipumisen ja kuntoutumisen kannalta. Usein kuntoutuminen on tehokkaampaa työssä, jos työtä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liian kuormittavia työvaiheita vähennetään.

Tutkimusten perusteella eri lääkärien arviot sairausloman tarpeesta poikkeavat huomattavasti, mikä asettaa työntekijät eriarvoiseen asemaan. Sairausvakuutuslain mukaan sairauspoissaolon syynä tulee aina olla lääkärin toteama vika, vamma tai sairaus. Ongelmatilanteita syntyy yksityis- tai työelämän kriiseissä, jolloin työkyky voi olla alentunut mutta syynä ei ole sairaus. Sairauslomatarpeen voi laukaista esimerkiksi työpaikalla esiin tullut konflikti, jota sairausloma ei kuitenkaan ratkaise. Jos työpaikalla ei ole sovittu menettelyistä yksityiselämän kriiseissä (esim. surussa), saatetaan pyytää poissaolotodistusta lääkäriltä. Työntekijöiden tasapuolisuuden kannalta on ongelmallista, jos toiset käyttävät henkilökohtaisissa kriisitilanteissa vuosilomaa tai palkatonta vapaata ja toiset sairauslomaa.

Työkyvyn arviointi

Työterveyslääkäri toimii usein työkykyä arvioidessaan työnantajan ja työntekijöiden odotusten ristipaineessa. Pienissä yrityksissä, joille ei koidu työkyvyttömyyseläkkeistä suoria kustannuksia, voi olla paineita ajaa eläkkeelle työntekijöitä, joiden työteho ei ole paras mahdollinen tai joita työyhteisössä pidetään hankalina tyyppeinä. Isot työnantajat taas, eläkekustannuksia säästääkseen, voivat joskus haluta pitää työntekijät työssä, vaikka se ei enää tunnu kohtuulliselta. Toisaalta isoissakin yrityksissä saatetaan saneeraustilanteissa hakea työkyvyttömyyden kautta ns. "eläkeratkaisuja".

Eettisissäkin kysymyksissä auttaa, jos työterveyslääkäri perustaa kannanottonsa tiukasti lääketieteellisiin faktoihin. Työterveyslääkärin erityisosaamista on selvittää työnantajan mahdollisuudet tukea osatyökykyistä työntekijää ottaen huomioon myös sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamat etuisuudet kuten osasairauspäiväraha ja työeläkekuntoutus.

Terveystarkastukset

Terveystarkastuksetkin tähtäävät työntekijöiden terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen ja sitä kautta työkyvyttömyysriskin vähentämiseen. Itse terveystarkastukset eivät kuitenkaan vaikuta työkykyyn, ellei niistä seuraa tarvittavia toimenpiteitä. Terveystarkastus on vain keino havaita mahdollinen toimenpiteiden tarve. Toimenpiteet voivat kohdistua tarkastettavaan (elintapaneuvonta, hoito, kuntoutus), työpaikkaan (työolot, työjärjestelyt, tehtävät, työaika) tai työyhteisöön. Joissakin tapauksissa saatetaan tarvita tukea yksityiselämän ongelmissa. Terveystarkastusten tulisi aina olla osa toimintaketjua, ei erillisiä toimenpiteitä. Jo sovittaessa terveystarkastuksista pitäisi varmistua, että työpaikalla on halua työjärjestelyihin tarvittaessa ja sopia, miten työpaikalle suunnattuja toimenpide-ehdotuksia viedään eteenpäin.

Erityisesti työhönsijoitustarkastuksiin kohdistuu usein liiallisia odotuksia. Toivotaan, että niiden avulla voidaan sulkea pois työstä sellaiset työnhakijat, joilla on riski sairastua työssä olevien tekijöiden vaikutuksesta tai joilla on suuri riski jäädä sairauslomille tai työkyvyttömyyseläkkeelle.

Useiden tutkimusten perusteella tiedetään, että terveystarkastusten ennustearvo sairastavuuden ja työkyvyn suhteen on heikko. Sen vuoksi esimerkiksi Hollannissa työhönsijoitustarkastukset on syrjintätilanteiden välttämiseksi kokonaan kielletty muissa kuin erityisen vaarallisissa töissä tai töissä, jotka asettavat erityisvaatimuksia terveydelle. Suomessakin rikoslain (578/ 1995, 3§) ja työsopimuslain (55/2001, 2 §) työsyrjintäsäädökset estävät työntekijöiden ja -hakijoiden karsimisen terveydentilan perusteella ilman painavaa, hyväksyttävää syytä. Tällaisia painavia syitä voivat olla tilanteet, jotka aiheuttavat vaaraa työnhakijalle, muille työntekijöille tai asiakkaille tai joissa hakija on työkyvytön aiottuun työhön.

Työpaikan edustajien ja työterveyslääkärin kannattaa yhdessä miettiä, mitkä työtehtävät ovat sellaisia, joissa 1) on erityinen sairastumisen vaara ja 2) jotka asettavat erityisiä vaatimuksia terveydelle ja minkälaisia ne vaatimukset ovat. Jos tarkastuksessa todetaan työkyvyn rajoituksia, työhön sijoittuminen riippuu paitsi sairauden tai vamman vaikeudesta, myös työntekijän muista ominaisuuksista ja ammattitaidosta sekä työpaikan halusta ja mahdollisuuksista muokata työtä. Kenenkään edun mukaista ei ole, että työntekijä joutuu työhön, jossa hänen terveytensä on uhattuna.

Jos työnhakija on työkykyinen mutta hänellä on sairaushistoriaa tai laboratoriolöydöksiä (esim. ylipaino tai metabolinen oireyhtymä), joiden perusteella tilastollinen sairastumisriski on kohonnut, työn epäämistä sen perusteella voidaan pitää syrjintänä. Tulevan työkyvyn ennustaminen on myös tieteellisesti arvioiden mahdotonta. Karsiminen riskitekijöiden perusteella olisi käytännössäkin ongelmallista, koska sillä tavalla iso osa terveitä työkykyisiä henkilöitä jäisi työelämän ulkopuolella.

Lopuksi

Eettiset kysymykset kuuluvat työterveyslääkärin arkipäivään, ja on tärkeää tunnistaa ja tunnustaa ne. Hyvä ammattitaito ja avoin keskustelu auttavat ongelmien käsittelyssä. Osa eettisistä kysymyksistä on helpompia ja ratkaisu löytyy pohdinnan jälkeen, osaan ei ole oikeaa vastausta lainkaan. Tärkeintä on, että asioita punnitaan riittävän monelta näkökannalta, jolloin todennäköisesti löydetään paras mahdollinen ratkaisu.