Välähdyksiä työterveyshuollon kehityksestä

Arto Laine –juhlaluento Tammiseminaarissa 23.1.2015

Työväen suojeluun kiinnitettiin Suomessa huomiota jo vuonna 1621, kun ammattikuntien säännöksiin tuli työhygieniaan kuuluvia asioita. Sisällöllisesti työpaikkojen terveydenhuollon kehitys alkoi lapsityövoiman suojelusta. Lapsityövoimaa koskeva säännös tuli ensimmäisen kerran v. 1721 ja perusteellinen suojelusäännös v. 1868.

Vuonna 1832 annetussa piirilääkäreiden johtosäännössä velvoitettiin piirilääkärit ottamaan selkoa siitä, miten erinäiset ammatit ja käsityöt vaikuttivat terveyteen haitallisesti ja ryhtymään toimenpiteisiin haittojen poistamiseksi. Senaatin päätöksellä heille annettiin valvontavelvollisuus tehdastyöläisten työ- ja asuinoloista v. 1858. Elinkeinoasetus (12/1879) velvoitti kaupunkien terveydenhoitolautakunnat ja maaseudun kunnallislautakunnat valvomaan terveysoloja yleisesti ja tehtaissa. Valvonta ei toiminut, joten 1882 senaatti määräsi kuvernöörin tekemään tarkastusmatkoja ja selvittämään, onko elinkeinoasetuksen (28/1882) säännöksiä lasten ja nuorten henkilöiden käyttämisestä tehtaissa noudatettu. Näin valtio ja kunnat osallistuivat terveydensuojeluun jo varhain, vaikka toiminta muuten oli tehtaanomistajien toimintaa heidän kustannuksellaan.

Itsenäisyyden alkuaikoina työterveyshuolto kehittyi hitaasti: Tehtaanomistajien ylläpitämät sairastuvat laajenivat maakunnallisiksi sairaaloiksi, koska tehtaanomistajat halusivat turvata terveen ja työkykyisen työvoiman saannin toimialueellaan. Toiminta painottui aluksi tapaturmien, kulkutautien ja äkillisten sairauksien hoitoon. Tehdastyöläisten ansioturva tuli sairauskassoista, jotka olivat työntekijöiden perustamia. Kassat osallistuivat terveyspalveluiden kustantamiseen.

Laki ammattientarkastuksesta valmistui vuonna 1917 (myös 8tunnin työpäivää koskeva laki), ja vuonna 1935 otettiin käyttöön ensimmäinen työturvallisuuslaki ja työntekijöiden tapaturmavakuutuslaki. Tämä vaikutti osaltaan työterveyshuollon ja työsuojelun erkaantumiseen.

Ensimmäinen ammattitautilaki tuli voimaan vuonna 1939.

Nykyisen työterveyshuoltojärjestelmämme alkuna pidetään valtioneuvoston vuonna 1961 tekemää päätöstä (232/61), joka perustui ILO:n suositukseen 112 vuodelta 1959. Sen mukaan työterveyshuollolla tarkoitettiin työpaikalle ja sen läheisyyteen järjestettyä toimintaa, jonka tarkoituksena on suojella työolosuhteista johtuvilta terveydellisiltä vaaroilta, edistää työntekijän fyysistä ja henkistä sopeutumista sovittamalla työ työntekijöiden edellytysten mukaan ja sijoittamalla työntekijät heille soveltuviin tehtäviin sekä edistää työntekijän ruumiillista ja henkistä hyvinvointia. Valtioneuvoston päätöksen mukaan työnantajan piti kustantaa lääkärintarkastus niille työntekijöille, jotka joutuivat työssään ammattitaudin vaaraan, viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun työt oli aloitettu. Tarkastus piti uusia vähintään kerran vuodessa, jos työt jatkuivat. Päätös koski noin 10 000 teollisuuden palveluksessa olevaa työntekijää.

• Toisen maailmansodan jälkeen Suomea jälleen rakennettiin ja laulettiin ylistyslaulua teollistumisen siunauksellisuudesta, ja sen eteen oli tässä vaiheessa uhrattava muut pyyteet kuten mm. terveydenhuollon kehittäminen. Työterveyden alalla Leo Noron sotavuosina käyttöön ottamat työlääketieteen opit saivat sairaalalääkärit huolestumaan – pelättiin että ehkäisy vie heiltä työt!
• Vuonna 1937 syntyneen Kelan – jonka palvelukseen tulin aikanaan aprillipäivänä vuonna 1984 – rahastoista riitti varoja teollisuuden yritysten rahoittamiseen, ja kuinka ollakaan, näiden yritysten puitteissa kehittyi savupiipputeollisuuden työterveyshuolto, jota ilman nykymuotoisesta työterveystoiminnasta olisi turha haaveilla.
• Sosiaaliturvan kehittämisessä Suomi oli vuosikymmeniä muusta teollisesta Euroopasta jäljessä. Eläkepolitiikan taitekohtana pidetään 1950-luvun loppua – tosin työeläkejärjestelmän syntyä piti odotella 1960-luvun puolelle saakka, ja samoissa "kahinoissa" syntyi viime vuonna 50 vuotta täyttänyt sairausvakuutusjärjestelmä.

Sairausvakuutuksen voimaan tulon myötä v. 1964 työpaikkojen terveydenhuoltopalvelut tulivat julkisen rahoituksen piiriin. Se mahdollisti sairaanhoitopalvelujen järjestämisen muillekin kuin tehdastyöntekijöille. Toiminnan rahoittajaksi tuli sairausvakuutusrahasto, ja korvaus oli aluksi 20 % niistä kuluista, jotka aiheutuivat työnantajan työntekijöille, heidän perheenjäsenilleen ja eläkeläisille järjestämästä sairaanhoidosta. Ennen sairausvakuutuslain voimaantuloa työterveyshuolto oli kehittynyt sairauskassatoiminnan osana.

Vuonna 1969 sairausvakuutuslakia muutettiin niin, että työnantajalle voitiin maksaa korvausta myös ehkäisevistä terveydenhuollon palveluista. UKK-sopimus vuonna 1970 sai työmarkkinajärjestöt esittämään ennalta ehkäisevän työterveyshuollon parempaa huomioimista maksettaessa korvauksia työnantajille (tulopoliittiset ratkaisut 1968–1978).

• Itse asiassa vuodesta 1969 alkanut ehkäisevän toiminnan korvaaminen kattoi yksilöihin kohdistuvia kansanterveydellisten riskien seulontaa ja niiden vähentämistä. Sydän- ja verisuonisairaudet olivat työkyvyttömyystilastojen kärjessä ,eikä olisi ollut varaa niistä aiheutuviin työpanosten menetyksiin ajanjaksona, jolloin Suomesta alettiin rakentaa vaurastuvaa maata.
• Keskeisten työmarkkinajärjestöjen yhteisellä sopimuksella työlähtöisten ongelmien ja riskien ehkäisy asetettiin työterveystoiminnan kehittämisen ytimeksi ,ja tätä alettiin tukea myös korvaustoiminnalla. Korvausperusteet muuttuivat vuoden 1973 alusta, ja korvaustaso nousi 50 prosenttiin. Työterveyshuoltoon tuli rajatun sairaanhoidon lisäksi sisältyä työturvallisuuden terveydenhuollollista sekä työhygienian ja ergonomian valvontaa, yleistä terveyskasvatusta ja – neuvontaa sekä työterveyshenkilöstön täydennyskoulutus. Terveystarkastuksissa ja muussa terveydentilan seurannassa ja sairauksien varhaisessa toteamisessa tuli ottaa huomioon eri henkilöryhmien ja yksittäisen työntekijän terveyden ja työhön sijoituksen kannalta merkittävät tekijät. Korvaus voitiin nostaa 60 prosenttiin edellyttäen, että sairaanhoito sisälsi laajat palvelut!

Vuonna 1971 lääkintöhallituksen pääjohtajan Leo Noron komitea ehdotti työterveyslain säätämistä toisen palveluksessa oleville (KM 1971: A 14). Ehdotuksessa työnantaja vastaisi kustannuksista ja saisi korvausta sairausvakuutusrahastosta. Toiminnan painopiste olisi ennalta ehkäisevässä työterveyshuollossa. Ehdotus ei edennyt, koska samaan aikaan valmisteltiin kansanterveyslakia ja tätä pidettiin sen kilpailijana. Ehdotuksella oli työmarkkinajärjestöjen tuki.

Vuonna 1975 STM:n virkamiestyöryhmä teki lakiehdotuksen, jossa työterveyshuolto olisi osa kansanterveysjärjestelmää mutta työnantaja voisi ostaa palveluja myös yksityissektorilta. Työterveyshuollon piiriin otettaisiin omaa työtään tekevät. Työnantaja maksaisi kulut ja saisi korvausta Kelalta. Lääkintöhallitus oli samaa mieltä siitä, että työterveyshuolto on osa kansanterveysjärjestelmää mutta ei kannattanut palvelujen ostoa yksityissektorilta, koska katsoi sen voivan johtaa kontrolloimattomaan rajallisten resurssien käyttöön. Sen mukaan alueellisen kilpailun välttämiseksi korvaukset työnantajille tulisi maksaa kuntien kansanterveystyön valtionosuuksista. Kela olisi kehittänyt työterveyshuollon korvausjärjestelmää muuttamalla sairausvakuutuslakia niin, että jokaisella työelämään osallistuvalla olisi mahdollisuus maksuttomiin työterveyspalveluihin, työterveyshuollon korvauksiin tarvittavat varat katettaisiin työnantajilta perittävällä sairausvakuutusmaksulla ja sairausvakuutuslain säädöksiin sisältyisi järjestämisvelvollisuus.

(Niemelä H, Yhteisvastuuta ja valinnanvapautta, Kela 2014)

• Edellä kuvatut vaiheet kertovat osaltaan tunnelmista, joissa Suomea kehitettiin kohti hyvinvointiyhteiskuntaa. Työterveyden sovittaminen kokonaisuuteen oli ainakin virkamieslinjalle kovin vaikeata, kunnes sitten Jorma Rantasen työterveyshuoltotoimikunnan esitys työterveyshuoltolaiksi valmistui alkuvuodesta 1978.
• Oma työurani työterveyshuollossa alkoi 1970 luvun puolivälissä keskellä kiihkeitä kansanterveyden ja myös työterveyden kehittämisen vuosia. Itse muistan nuo ajat aikana, jolloin työterveyshuollot toimivat hyvässä yhteistyössä työpaikkojen kanssa ja työsuojelutoiminta oli vireätä ainakin niillä työpaikoilla ja toimialoilla, joilla toimin. Myös yhteistyö terveyskeskusten ja keskussairaaloiden porukoiden kanssa oli luontevaa, eikä tarvinnut murehtia rahoituksen monikanavaisuutta tai toimien päällekkäisyydestä. Tätä taustaa vasten tuntuu jopa omituiselta, että tämä nykyinen tilanne – vuonna 2015 – alkaa näyttää siltä, että halutaan vasitenkin palata vastakkainasettelujen tielle.

Hallituksen esitys työterveyshuoltolaiksi annettiin 1978 (HE 26/1978). Se oli laadittu sosiaali- ja terveysministeri Pirkko Työläjärven nimittämässä työterveyshuoltotoimikunnassa, jonka puheenjohtajana oli Jorma Rantanen ja jäseninä työmarkkinajärjestöjen, MTK:n, työsuojelu- ja lääkintöhallituksen sekä Kelan edustajat. Sen mukaan työterveyshuoltopalvelujen piiriin kuuluisivat omaa työtään tekevät, joille kunnallinen terveyskeskus olisi velvollinen järjestämään palvelut. Muuten työnantaja voisi vapaasti valita palvelujen tuottajan. Kustannusvastuu palveluista olisi työnantajalla. Työnantaja ja kunnallinen terveyskeskus saisivat korvausta Kelalta sairausvakuutusrahastoon kerättävistä varoista (SV-lain muutos) sekä ennaltaehkäisevästä että sairaanhoitotoiminnasta. Esitys hyväksyttiin, ja laki (743/1978) tuli voimaan 1.1.1979.

Lakia valmisteltaessa oli keskusteltu kiivaasti siitä, kuuluisiko työterveyshuollon valvonta työsuojeluhallitukselle. Keskustelulle laittoi pisteen oikeuskansleri Risto Leskisen päätös (17.5.1977), jonka mukaan turvallisuusnormien antaminen kuului työturvallisuuslain 47 §:n mukaan valtioneuvostolle eikä työsuojeluhallitukselle. Päätös vaikutti siihen, että työturvallisuuslaista irrotettiin lääkärintarkastusta koskevat säännökset ja että ne sijoitettiin valmisteilla olevaan työterveyshuoltolakiin toisin kuin muissa maissa, joissa työterveyshuoltoon liittyvät säännökset kuuluvat yleensä työturvallisuus- ja työsuojelusäännöksiin. Tämän merkittävän käänteen jälkeen työturvallisuustyö ja työpaikkojen työterveyshuolto alkoivat profiloitua osaksi Suomen terveydenhuollon kokonaisuutta (Niemelä 2014).

• Työterveyshuollon tultua lakisääteiseksi tuntui käytännön töissä alkuun siltä, että kinattiin vuosikausia siitä, onko tämä nyt velvoittavaa toimintaa vai ei. Kolmikantaisen valmistelun pohjalta valtioneuvosto hyväksyi vuonna 1989 ns. työterveyshuollon valtakunnalliset kehittämislinjat, jossa työterveystoiminnan tärkeimmäksi tavoitteeksi asetettiin kaikkien työelämään osallistuvien kokonaisterveyden ja toimintakyvyn edistäminen. Työterveyshuoltoa lakisääteistettäessä oli otettu tarkoin huomioon kansanväliset suuntaukset ja sitoumukset, ja niin tapahtui myös tässä yhteydessä. Suomi ratifioi vuonna 1986 ILO:n työterveyshuoltosopimuksen nro 161 vuodelta 1965, ja tämä prosessi käynnisti myös kehittämislinjojen valmistelun. Työpaikkojen terveydenhuoltoa oli toteutettu Suomessa alkujaan työpaikkalähtöisesti, ja myöhemmin 1960- ja 1970-luvuilta alkaen kehitystä alettiin ohjata aikaisempaa vahvemmin kaksikantaisesti ja Kelan korvauksilla höystettynä. Myöhemmin työterveyshuollon kehitystä on ohjattu ennen muuta kolmikantaisesti, josta vuosi 1991 on tärkeä esimerkki, koska silloin työkyvyn ylläpitäminen kirjattiin ensimmäisen kerran työterveyshuoltolakiin. Tätä edelsi työmarkkinajärjestöjen tulopoliittinen sopimus samasta asiasta, jolla osapuolet ilmaisivat sitoutumisensa pitkäjänteiseen työhön työkyvyn eteen. Näistä ajoista lähtien on laulettu työn tuottavuuden ja kansainvälisen kilpailukyvyn ylistyslaulua mutta myös Tyky-jenkkaa, joka kuuluu seuraavasti:

Vuonna 1992 STM asetti työryhmän selvittämään työterveyshuollon maksu- ja korvausjärjestelmää. Työryhmä teki ehdotuksen (STM työryhmämuistio 1993:29), jonka mukaan korvaukset jaettaisiin kahteen luokkaan ja niille asetettaisiin työntekijäkohtaiset enimmäismäärät korvausluokittain. Samalla työryhmä ehdotti seurantajärjestelmää työterveyshuollon laadun ja tuloksellisuuden arvioimiseksi ja jatkuvuuden takaamiseksi. Ehdotus hyväksyttiin ja muutokset tulivat voimaan vuoden 1995 alusta. Muutoksen myötä lakkautettiin korvaukset perheenjäsenille tuotetuista terveyspalveluista. Erikoislääkäreiden toiminnasta on siitä lähtien korvattu vain työterveyslääkärin tarpeelliseksi katsomat konsultaatiokäynnit, joita tarvitaan työkyvyn arvioinneissa ja hoitomahdollisuuksien selvittämisessä hoitovastuun jäädessä työterveyslääkärille.

Kolmikantaisesti valmisteltu työterveyshuoltolain uudistaminen käynnistyi korvausuudistuksen jälkeen, ja uusi laki (1383/2001 ja HE 114/2001) astui voimaan 1.1.2002. Tässä lakimuutoksessa korostettiin toiminnan suunnitelmallisuutta ja yhteistyön tärkeyttä työpaikoilla. Siihen sisällytettiin työkykyä ylläpitävä toiminta ja työterveyshuollon ohjenuoraksi muodostunut hyvä työterveyshuoltokäytäntö, jota täsmennettiin asetuksella (VN asetus 1484/2001). Erikoislääkärikonsultaatioissa korostettiin työpaikan työterveyslääkärin aloitetta ja konsultaation kohdentumista työkyvyn selvittämiseen ja hoitomahdollisuuksien arvioimiseen, ja että sairaanhoito on yleislääkäritasoista avosairaanhoitoa, jota toteutetaan työterveyspainotteisesti työn ja terveyden väliseen tietoon ja kokemuksen perustuen.

• Työterveyshuollon uudistaminen vauhdittui keskellä Suomen historian syvintä taloudellista lamaa. Onneksi porukoissa oli mukana toimijoita, jotka näkivät, että nyt ei anneta periksi ja tavoitteet on uskallettava asettaa vuosikymmenien päähän. Lisäksi haluttiin myös ottaa huomioon, mitä on aikaisemmin saatu aikaan ja miten se kannattaa ottaa huomioon (ns. polkuriippuvuus).
• Hyvä työterveyshuoltokäytäntö määriteltiin ensimmäisen kerran vuoden 1995 korvausuudistuksen yhteydessä.
• Pitkin vuotta 2014 oltiin liikkeellä "kolmas kerta toden sanoo"-teemalla, kun sekä HTTHK-asetus että oppaat on uusittu nyt jo kolmannen kerran.
• Vuoden 1995 korvausuudistuksesta vielä sen verran, että enimmäismäärien käyttöönotto oli "sovellus" vuoden 1993 valtionosuusuudistuksesta, joka tehtiin tieten tahtoen niin, että korvausten korvamerkinnästä ei luovuttu. Julkisen puolen terveydenhuollossa rahoituksen korvamerkinnästä luovuttiin tunnetuin seurauksin!

Vuonna 2005 annettiin hallituksen esitys HE 68/2005 ja HE 129/2005 sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsäädännön muuttamiseksi niin, että sairausvakuutuksen rahoitus jaettaisiin kahteen osaan, sairaanhoitovakuutuksen ja työtulovakuutuksen rahoitukseen. Tavoitteena oli turvata sairauden perusteella myönnettävien etuuksien rahoituksen riittävyys. Työtulovakuutusta rahoittaisivat työnantajat, palkansaajat ja yrittäjät sekä valtio. Laki 113/2005 tuli voimaan 1.1.2006, ja sen voimaan tullessa työtulovakuutuksesta rahoitettiin työnantajan sairausvakuutusmaksulla 73 % ja sairausvakuutuksen päivärahalla (palkansaajat, yrittäjät) 27 %. Myöhempien kulujen kasvun tai vähenemisen varalta säädettiin, että muutos menee puoliksi eli maksuprosentti muuttuu yhtä paljon. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle maksetaan työtulovakuutuksesta. Muutoksen perusteella yrittäjä sai oikeuden sairauspäivärahaan työkyvyttömyyden alkamispäivää ja kolmea sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää lukuun ottamatta omavastuuajan päättymiseen asti. Yrittäjät ja muut omaa työtään tekevät saivat oikeuden työterveyshuollon ennaltaehkäisevän ja sairaanhoitotoiminnan korvaukseen.

Sosiaaliturvan uudistamiskomitean kesäkuussa 2008 asettama kolmikantainen valmisteluryhmä antoi esityksen työterveyshuollon kehittämiseksi, jonka pohjalta hallitus antoi toukokuussa 2010 esityksen sairausvakuutuslain 13 luvun 5§ muuttamiseksi niin, että työnantajalle maksettaisiin ennaltaehkäisevästä työterveyshuollosta (KL1) 60 %:n korvaus, jos työpaikalla on dokumentoidusti sairauspoissaolojen seurantajärjestelmä ja malli työkyvyn hallintaan, seurantaan ja varhaiseen tukeen (HE 67/2010). Muutos (1056/2010) hyväksyttiin ja astui voimaan 1.1.2011.

• Hyvä seminaariväki! Kiitän omasta puolestani tästä tilaisuudesta, jonka Suomen työterveyslääkäriyhdistys on osakseni suonut. Kiitokset myös Kristiinalle, joka johdattelit ja spiikkasit tilaisuuden niin, että auditorio intoutui hyviin keskusteluihin eikä ei tarvinnut turvautua lillukan varsiin. Tarkastelit oikeutetusti suomalaisen työterveyden kehitystä pitkällä aikajanalla, jossa oma osuuteni on viime kädessä varsin lyhyt pyräys, joskin tapahtumarikas, eikä ole tarvinnut seikkailla turhuuden markkinoilla. Ehkä kokoavana kommenttina muistutan siitä, että sitten vuoden 1995 eduskunta on hyväksynyt työterveyden alan keskeiset lainsäädännölliset hankkeet yksimielisillä päätöksillä!
• Erityinen kiitos lopuksi kaikille työterveyslääkärikollegoille ja yhdistyksen aktiiveille, jotka olette aina toimineet kehittämistyön tekijöinä ja sanan saattajina. Seminaaripäivän ohjelma alustuksineen loi uskoa siihen, että työterveyshuollon ammattilaiset ovat valmiit pistämään itsensä täysillä likoon työssä olevien terveyden ja työkyvyn edistämiseksi.