Työkyvyn arvioinnin käsitteet

Sairauslähtöinen terveys- ja toimintakykykäsite

Työkyky-käsitteen sisältö on kehittynyt yhdessä sairaus- ja toimintakykykäsitteiden muutosten kanssa. Sairauskeskeisellä terveyskäsityksellä on ollut vankka historia lääketieteessä sen jälkeen, kun ymmärrettiin tautien patogeenit. 1970-luvulla alettiin ymmärtää terveyden systeeminen luonne. Engel esitti, että psykososiaalisten tekijöiden huomiotta jättäminen heikentää potilaan hoitoa. Engel kutsui tätä mallia biopsykososiaaliseksi lääketieteelliseksi malliksi

Tinetti ja Fried totesivat v. 2004, että huolimatta biopsykososiaalisen mallin esittämisestä yli 30 vuotta sitten ja sen laajasta hyväksymisestä, sitä on sovellettu kliiniseen työhön hyvin rajoitetusti. Kun pääasiallinen huomio on yksittäisissä sairauksissa, se voi vahingossa johtaa alihoitamiseen, ylihoitamiseen tai väärinhoitamiseen. Biopsykososiaalisen näkökulman mukaisesti tavoitteena pitäisi olla oireiden ja toimintakyvyn kohentuminen huolimatta siitä, löytyykö heikkouksille selittävää sairautta. Tällöin tärkeitä kysymyksiä ovat 1) minkälaisia seurauksia potilaan kokemat ongelmat ovat aiheuttaneet, 2) mitä potilas itse toivoisi ja mikä koheneminen on hänen mielestään tärkeintä sekä 3) mitkä ei-biologiset tekijät vaikuttavat terveyteen ja toimintakykyyn.

WHO:n vuonna 1980 julkaisema malli sairauden tai vamman seurauksien luokituksesta, ICIDH (International Classification of inpairments, Disabilities and Handicaps), osoittaa kuinka työ- ja toimintakyvyn käsitteillä on myös vahva sairauskeskeinen pohja (kuva «ICIDH-malli (WHO, 1980) »1). Siinä sairauden tai vamman seurauksina esitettiin ensimmäisessä tasossa vaurio (impairment), toisessa toiminnanvajaus (disability) ja kolmannessa sosiaalinen haitta tai vajaakuntoisuus (handicap). ICIDH-mallin tarkoituksena oli luoda välittävä ratkaisu lääketieteellisen ja sosiaalisen vammaisuusmallin välille. Tämä malli toimii edelleen pohjana esimerkiksi Kelan ja työeläkelaitosten käytännöissä.

Kuva 1. ICIDH-malli (WHO, 1980)

Kontekstin huomioiva työ- ja toimintakyvyn käsite

WHO:n vuonna 2001 julkaisema uusi toimintakykyä kuvaava malli, ICF (International Classification of Functioning, Disabilities and Health), huomioi myös kontekstuaaliset tekijät. ICF:ssä toimintakyky koostuu ruumiin ja kehon toiminnoista, suorituksista ja osallistumisesta. Toimintakykyyn vaikuttavat yksilön terveydentila ja kontekstuaaliset tekijät, ympäristö ja yksilötekijät, dynaamisessa vuorovaikutuksessa (kuva «ICF-malli (WHO 2001). Kansainvälinen malli toimint»2). Tämä malli on saavuttanut vankan jalansijan sekä toiminta- että työkykyä koskevana viitekehyksenä ja luokitusjärjestelmänä. Sitä käytetään sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin että edistämisen taustateoriana.

Työkyvyn voi ICF:n pohjalta kuvata määräytyvän yksilön terveydentilan ja toimintakykyä rajoitetumman kontekstin, työhön liittyvän ympäristön ja työhön liittyvien yksilötekijöiden vuorovaikutuksen tuloksena. Työhön liittyviä ympäristötekijöitä ovat fyysisen työympäristön lisäksi mm. työyhteisö ja sen toimintatavat, mutta myös laajemmin työelämä, työmarkkinat ja työhön liittyvä yhteiskunta ja näihin liittyvät rakenteet, säädökset, asenteet jne. Työhön läheisesti liittyviä yksilötekijöitä ovat ikä, sukupuoli, koulutus ja ammattitaito, työelämän perusvalmiudet, työkokemus ja muu työhön vaikuttava elämänkokemus, motivaatio- ja persoonallisuustekijät jne. Toimintakyky työssä, ts. työkyky, määräytyy siten ruumiin ja kehon toimintoina, suorituksina työssä ja laajemmin osana työelämää sekä osallistumisena työssä ja yleisemmin työhön liittyvissä toiminnoissa.

ICF tarjoaa uuden tavan, jolla lääketieteen asiantuntija voi kuvata työkykyä biopsykososiaalisen kokonaisuuden kautta. On kuitenkin esitetty, että vaikka ICF:n osa-alueet peittävät oleelliset osat toimintakyvyn arvioinnin kannalta tärkeistä alueista, sen viitekehys ja määritelmät ovat puutteellisia työkyvyn kokonaisvaltaisen kuvaamisen kannalta. Sosiaalilääketieteelliset esitiedot, ennustetekijät ja sosiaalivakuutuksen etuudet ovat vaikeasti sovitettavissa ICF -viitekehykseen ja -luokitteluun. Interventiot voidaan kuvata ympäristö-komponentissa, mutta tarvittaisiin lisää menetelmiä kuvaamaan niiden vaikuttavuutta ja toteutumista.

ICF-luokituksen osa-alueet jaotellaan edelleen pääluokkiin, aihealueryhmiin ja aihealueisiin, joiden avulla toimintakyky voidaan kuvata koodeilla. Jaottelu ja koodaus on tehty kaikkiin muihin paitsi yksilötekijöihin.

Kuva 2. ICF-malli (WHO 2001). Kansainvälinen malli toimintakyvystä, toimintarajoitteista ja terveydestä. Osa-alueet ja niiden vuorovaikutussuhteet.

Kahdenlaista työkykyä

Ruotsalainen filosofi Tengland (2011) on pohtinut terveyden ja työkyvyn suhdetta. Täydellinen terveys ei ole yleensä tarpeen eikä toisaalta myöskään riittävä, jotta henkilö olisi työkykyinen. Pystyäkseen leimaamaan lippuja tai myydäkseen sanomalehtiä ei tarvitse olla täydellisesti terve. Toisaalta, vaikka olisi kuinka terve, ei ole työkykyinen tehtäviin, joissa tarvitaan spesifistä ammatillista osaamista. Hän esittää, että tarvitsemme kaksi työkyvyn käsitettä voidaksemme paremmin ymmärtää ja keskustella kompleksisista, holistisista ja dynaamisista työkyvyn ominaisuuksista ja jotta voitaisiin luoda tarkempia menetelmiä työkyvyn arviointiin ja kuntoutusstrategioihin. Tarvittaisiin erikseen määritelty työkyky-käsite niihin töihin, joissa vaaditaan erityistä ammatillista koulutusta ja - osaamista sekä toisaalta niihin töihin, joista suurin osa ihmisistä suoriutuisi lyhyen perehdytyksen jälkeen (Taulukko «Jokamiehen työkyvyn ja spesifin työkyvyn määrittelyä (sovellettu Tengland 2011).»1).

Tämän määrittelyn etuna on se, että kun henkilö ei pitkäaikaisen sairauden vuoksi pysty palaamaan entiseen työhönsä tai kun työ, jota hän on aiemmin tehnyt, katoaa työmarkkinoilta, voidaan aina soveltaa yleistä perustyökyvyn käsitettä. Tämä on myös työkyvyn minimivaatimus.

Vajaakuntoisuus, osatyökyvyttömyys ja työkyvyttömyys

Vajaakuntoisuuden käsite on koskenut pääasiassa ihmisen suhdetta työhön, vajaakuntoisuudella ei yleensä ole viitattu muissa sosiaalisissa rooleissa selviytymiseen. Viime aikoina käsite vajaakuntoisuus on korvattu Suomessa käsitteellä osatyökykyinen. Käsite osatyökykyinen viittaa henkilön alentuneeseen kykyyn työskennellä yleensä työssä. Osatyökykyisyys edellyttää selvää työkyvyn alenemaa toisin kuin vajaakuntoisuus, joka merkitsi vain vaikeuksia saada työtä. Osatyökykyisyys-käsite on aiheuttanut epäselvyyttä määrittelyissä, koska vajaakuntoinen (disable) voi hänelle sopivassa työssä olla täysin työkykyinen.

Työkyvyttömyys on sosiaalivakuutukseen liittyvä juridinen käsite, jota käytetään mm. perusteltaessa työkyvyttömyyseläkeratkaisuja. Se on taustaltaan sairaussidonnainen, eli lääkärin toteaman sairauden tulee heikentää kykyä tehdä työtä. Työkyvyttömyyttä arvioitaessa otetaan Suomessa kuitenkin huomioon myös muita tekijöitä. Työkyvyttömyyseläkeratkaisun perusteena voi sairauden lisäksi olla hakijan sosiaalinen ja taloudellinen tilanne. Sairausvakuutuslaissa, kansaneläkelaissa, yksityisen sektorin työeläkelainsäädännössä ja julkisen sektorin eläkelaissa on työkyvyttömyyden tai työkyvyn alenemasta erilaiset määritelmät, joten työkyvyttömyyttä, työkykyä ja toimintakykyä koskevat määritelmät riippuvat jonkin verran siitä, minkä säädöksen sovelluksesta on kyse.

Työkyvyn arviointi

Mäkitalo ja Palonen totesivat v. 1994, että työkyvyn käsitettä käytetään kahdessa eri yhteydessä, työkyvyn arvioinnissa ja työkyvyn edistämisessä, ja ne muodostavat ikään kuin kaksi erillistä maailmaa, joilla on oma taustansa ja omat toimintatapansa. Lääketieteellisessä mallissa työkyky-käsitettä käytetään arvioinnin kontekstissa, ja kohteena on yksilö ja hänen psykofyysinen järjestelmänsä. Työkyky riippuu terveydestä, ja sairaudet heikentävät sitä. Myös tasapainomallin mukaista työkyky-käsitettä käytetään arvioinnin kontekstissa, siinä vertailtavana on yksilön ja työympäristön suhde. Vertailussa on yksilön fyysinen ja psyykkinen suorituskyky ja työn vaatimukset. Kolmannessa, integroidussa työkyky-mallissa, on kyse dynaamisesta usean toimijan ja olosuhteiden välisestä systeemisestä vuorovaikutuksesta. Tätä käsitettä on käytetty alun perin työkyvyn edistämisen kontekstissa.

Sairauskeskeisessä työkyvyn arvioinnissa intressi on työkyvyn dokumentointi etuisuuksia varten, kun monialaisessa työkyvyn arvioinnissa intressinä on lisäksi työkyvyn tukeminen.

Työkyvyn ja työkyvyttömyyden arviointikäytäntöjä on arvosteltu standardien puutteen ja läpinäkymättömyyden vuoksi. On todettu, että työkyvyn arviointi ei tapahdu yhtenäisin käytännöin edes useita vuosia kestäneen lisäkoulutuksen saaneiden vakuutuslääkäreiden suorittamana. Ei-lääketieteelliset yksilötekijät ja ympäristötekijät voivat joko edistää tai estää työhön paluuta, ja ne tulee huomioida aiempaa yhtenäisemmin, kun arvioidaan pitkään sairauden vuoksi työstä poissa olleiden työkykyä.

Työkykyisyys konkretisoituu ihmisen persoonassa, sillä työkyky vaatii ihmisen oman kannanoton ja tulkinnan. Yksilön toimintatyyli pohjautuu toiminnan subjektin yksilöllisille ominaisuuksille. Yksilöllisen toimintatyylin selvittäminen tulisi olla keskeisessä asemassa työkykyä arvioitaessa. Toimintatyylissä konkretisoituvat myös ihmisen kuntoutumisen edellytykset, koska toimintatyyli heijastaa kompensaatiomahdollisuuksia ja yksilöllistä variaatiota. Persoona on se systeemi, jossa selkeimmin ilmenee ihmiseen vaikuttavan biologisen ja sosiaalisen ykseys, ja siksi se on myös adekvaatti työkyvyn tarkastelussa.

Koska työkyky on epäselvä, moniulotteinen ja yksilöllinen ilmiö, sen arviointi moniammatillisena yhteistyönä lisää sen luotettavuutta. Moniammatillisen yhteistyön on todettu lisäävän arvioinnin osuvuutta sairauspoissaolojen tarpeen arviossa ja vahvistavan kykyä arvioida asiakkaan yksilölliset tarpeet kuntoutukseen.

Työkyvyn arviointi ja tieteet

Biologisen ihmisen ja psykososiaalisen ihmisen tutkimustraditiot poikkeavat merkittävällä tavalla toisistaan. Biologisen tai biomekaanisen ihmisen tutkimustraditio pohjautuu luonnontieteisiin, jonka tieteen filosofia pohjautuu galileiseen tutkimusfilosofiaan. Psykologia ja sosiologia sekä yhteiskuntatieteet pohjautuvat taas aristoteeliseen tutkimustraditioon.

Lääketieteen tutkimuksessa metodologisena perinteenä on ollut positivismi, jossa tieteellisen tutkimuksen sääntönä on, että luotettavaa tietoa voi saada vain aistikokemuksin, eikä abstrakteilla käsitteillä ole paikkaa tieteessä. "Arvot" ja "tosiasiat" tulee erottaa, eikä arvoille tule antaa tiedon statusta. Positivismi on sittemmin saanut runsaasti kritiikkiä erityisesti ihmistieteiden taholta, ja sitä on pidetty jopa metodologisesti vanhanaikaisena.

Eräs kritiikeistä kohdistuu objektiivisen havainnon mahdottomuuteen. Mitään puhtaita havaintoja ei ole olemassakaan, vaan havainto on aina "teoriapitoista". Esimerkiksi taustateoria ja -uskomukset voivat vaikuttaa siihen, mitä havaitaan, mihin kiinnitetään huomiota ja mitä pidetään merkityksellisenä. Tämä tarkoittaa lääkärin vastaanotolla sitä, että biologisesti orientoitunut lääkäri havainnoi biomekaanista toiminta- ja työkykyä ja sitä haittaavia (luonnontieteellisillä menetelmillä empiirisesti tutkittuja) somaattisia sairauksia, ja biopsykososiaalisesti orientoitunut lääkäri perustaa arvionsa havaintojensa lisäksi potilaan empaattisen ymmärtämisen ja hänen elämänkulkunsa ja elämäntilanteensa kautta muodostuvaan tulkintaan. Viimemainitut ovat esimerkkejä ihmistieteiden tutkimuskohteista.

Ymmärtävä ihmistiede perustuu aristoteeliseen tutkimusteoriaan, jossa lähtökohtana on, että inhimillistä toimijaa tai yhteisöä on tutkittava tämän omasta näkökulmasta. Pohjalla on ajatus, että toisin kuin luonto, ihmistieteiden tutkima todellisuus on merkityksellistä ja edellyttää siksi ymmärtämistä. Tämän ymmärryksen tutkija voi saavuttaa empaattisessa vuorovaikutuksessa.

Kansainvälisesti hyväksytyn ICF-viitekehyksen kokonaisuus asettaa sen aseman tieteissä ja tieteen filosofiassa monimuotoiseen tilaan. Ruumiin rakenteita ja fysiologiaa on perinteisesti tutkittu positivismin keinoin, kuten myös suurta osaa somaattisista sairauksista. Lääketiede on syntynyt positivistisen metodologian kautta. Käytännön työkyvyn arviossa tämä on tarkoittanut sitä, että näitä toimintoja on tutkittu "havainnoimalla" tai eri menetelmillä mittaamalla. Tämä ote työkykyyn ei kuitenkaan riitä, koska ICF:n osa-alueet "Suoritukset", "Osallistuminen" ja "Yksilötekijät" eivät kohteina ole helposti positivismin keinoin tutkittavissa. Näiden alueiden tutkiminen kliinisesti vaatii ymmärtävän ihmistieteiden keinoja, mikä käytännössä toteutuu haastattelun kautta empaattisessa vuorovaikutuksessa. Kokonaisuuden ymmärtäminen ja tulkinta vaatii eri osien merkityksen ymmärtämistä ja eri osien ymmärtäminen kokonaisuuden ymmärtämistä.

Lopuksi

Työkyky-käsite eri yhteyksissä pitää sisällään terveys-, sairaus- ja toimintakykykäsitteiden eri variaatioita ja näiden historiallisen kehityksen vaiheita. Käsitteitä tulisi käyttää harkiten ja määritellä ne kussakin käyttökohteessa väärinymmärrysten ja sekaannusten välttämiseksi. Esimerkiksi terveystarkastukselta ei pitäisi odottaa sisällöllistä työkyvyn arviointia, jos se tapahtuu tavanomaisilla terveydenhuollon vastaanotolla, jossa käytettävänä on pelkästään tietoja terveydentilasta.

Terveydenhuollon osuus työkyvyn arvioinnissa on keskeinen edelleen, mutta yksin terveysnäkökulma ei riitä. ICF-kokonaisuus tuo aiempaa paremman teoreettisen pohjan laaja-alaisen toimintakyvyn hahmottamiseen myös asiakkaan yksilöllisten, esimerkiksi motivaatiotekijöiden ja sosiaalisen toimintakyvyn hahmottamisen kautta. Nämä ovat välttämättömiä tietoja kokonaisuudessa, jotta toiminta- ja työkyvyn tukeminen olisi mahdollista.