Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio-suositus on päivitetty

Depression yleisyydestä

Masennustila, depressio, on työikäisten ja työssäkäyvien keskeinen terveys- ja työkykyongelma. Työssäkäyvistä suomalaisista 6 % kärsii vuosittain masennustiloista. Suomessa masennusperusteisten sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrä kaksinkertaistui 1990-luvun lopulta alkaen, mutta pitkään jatkunut kasvu on viime vuosina kääntynyt laskuun, selvimmin vanhimmissa ikäryhmissä. Työeläkejärjestelmässä masennusperusteiset työkyvyttömyyseläkkeet ovat vähentyneet yli 30 prosenttia vuodesta 2007.

Depression kehittyminen on monitekijäinen prosessi. Taustalla on biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Myös työhön ja työilmapiiriin liittyvillä tekijöillä voi olla yhteys masennustilan ilmaantumiseen ja kulkuun.

Mitä uutta käypä hoito -suosituksessa?

Syksyllä 2014 julkaistussa depression Käypä hoito -suosituksessa (www.käypähoito.fi) korostetaan diagnostiikkaa yhä enemmän. Depression seulontaa suositellaan aiempaa varovaisemmin. Riskiryhmiin kohdistuva seulonta saattaa parantaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa, mutta sen hyödyllisyys on tutkimusnäytön perusteella aikaisempaa epävarmempaa. Seulonnasta on hyötyä vain silloin, jos siihen kuuluvat toimiva paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä. Myös potilaan hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tehoa pitää voida seurata systemaattisesti.

Depression hoidossa psykoterapian ja lääkehoidon yhdistämistä suositellaan entistä vahvemmin. Masennuslääkkeet ja psykoterapiat todetaan yhtä tehokkaiksi lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää joko vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhtäaikainen käyttö on tehokkainta.

Käypä hoito -suosituksessa on oma lyhyt kappaleensa depression hoidon toteutuksesta työterveyshuollossa, mutta Työterveyshuollon hyvissä käytännöissä avataan työterveyshuollon roolia vielä enemmän.

Mitä uutta työterveyshuollon hyvät käytännöt: depressio -päivityksessä?

Depression ehkäisy ja seulonta suositellaan kohdistettavaksi depression riskiryhmiin, joita on kuvattu taulukossa « Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa»1. Linja on aiempaa varovaisempi, kuten Käypä hoito -suosituksessakin. Moniammatillista yhteistyötä depression hoidossa korostetaan ja uusia vuorovaikutuksellisen hoidon keinoja tuodaan esiin (interpersonaalinen neuvonta, 6–8 käyntikerran lyhytterapiat, nettiterapia). Lääkeresistentin depression hoitomahdollisuuksia työterveyshuollossa on tarkennettu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Työterveyshuollon koordinaatioroolia ja verkostoyhteistyötä työssä jatkamisen ja työhön paluun tukemisessa korostetaan.

Monialainen hoito tukee depressiota sairastavan työntekijän toipumista ja työkykyä

Työterveyshuollossa masennustilan hoitoon kuuluvat kokonaisvaltainen alkuselvitys, säännöllinen seuranta, tilanteeseen soveltuva psykososiaalinen tai psykoterapeuttinen tuki sekä tarpeenmukainen lääkehoito. Hoidon tuloksellisuutta tukee mahdollisuus joustavaan psykiatrin konsultaatioon. Hoidon tavoitteena on täysi oireettomuus masennustilan uusiutumisen ja työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi.

Depression hoitoa voidaan tehostaa kouluttamalla henkilökuntaa, sopimalla työyksikön moniammatillisesta työnjaosta ja hoidon koordinoinnista. Psykososiaalista tukea voivat antaa kaikki työterveyshuollon ammattihenkilöt ja asiantuntijat, joilla on siihen riittävät valmiudet ja koulutusta. Työterveyspsykologi voi olla mukana potilaan psykoedukaatiossa ja psykososiaalisessa tuessa niiltä osin kuin se on mahdollista työterveyshuoltosopimuksen puitteissa (pääsääntöisesti korkeintaan 3–5 yksilökäyntiä).

Depression seulonta

Depression seulonta työterveyshuollossa kannattaa kohdentaa niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri. Tällaiseen suositukseen on päädytty, koska seulonnassa tulee esiin myös lieviä masennusoireita, jotka usein menevät ohi ilman erityistä hoitoa.

Seulonta lisää niiden henkilöiden määrää, joiden kohdalla tarvitaan tarkempaa diagnostista selvittelyä. Jos työterveyshuollossa on sovittu depression seulonnasta, seuraavat asiat on hyvä tarkistaa ennen toiminnan aloitusta:

• Seulonta kohdistetaan potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri, "kohdennettu seulonta" (ks. taulukko « Depression riskiryhmiä työterveyshuollossa»1).
• Seulontapositiivisten tutkimiseen on varattu työvoimaa ja aikaa.
• Uusien depressiopotilaiden hoitoon ja säännölliseen seurantaan on varattu työvoimaa ja aikaa.

Pelkkä seulonta ilman asianmukaisia hoitomahdollisuuksia ei ole eettistä toimintaa.

Depression tunnistamisen avuksi on kehitetty monia käyttökelpoisia lyhyitä ja pidempiä seulontamenetelmiä. Työterveyshuollossa seulontamenetelmänä voidaan käyttää esimerkiksi PRIME-MD:n kahden kysymyksen seulaa:

• Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?
• Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta?

Kysymykset kannattaa esittää suullisesti depression riskiryhmiin kuuluville terveystarkastuksissa tai sairausvastaanotolla. Jos potilas vastaa vähintään toiseen kysymykseen myöntävästi, voi kyseessä olla depressio, ja sen selvittäminen edellyttää tarkempia tutkimuksia.

Depression riskiryhmille suunnatussa seulonnassa voidaan käyttää myös potilaan itse täyttämiä seuloja, esimerkiksi PHQ-9 kyselyä (Patient Health Questionnaire) tai Beckin depressiokyselyä.

Seulontamenetelmät eivät kuitenkaan koskaan korvaa kliinistä haastattelua.

Depression diagnosointi

Depressio on oireyhtymä, jossa tiettyjä ydin- ja lisäoireita esiintyy vallitsevasti vähintään kahden viikon ajan. Koska hoito tai muut mahdollisesti tarvittavat toimenpiteet ovat erilaisia, masennusoireyhtymä tulee erottaa masennuksen tunteesta, joka on useimmille ihmisille tuttu, ohimenevä tunnetila tai mieliala, mahdollisesti reaktiona pettymyksiin ja suruun. Samoin depressio pitää erottaa työstressistä, työuupumuksesta tai muista työhön liittyvistä psykososiaalisista kuormitustilanteista, normaalista surureaktiosta ja yksittäisistä masennusoireista, joita esiintyy monien mielenterveyden häiriöiden, somaattisten sairauksien tai esim. alkoholin riskikäytön yhteydessä.

Depression hoitokäytännöt työterveyshuollossa

Työterveyshuollossa alkuarvioinnin (Taulukko «Depression alkuarviointiin työterveyshuollossa kuuluvia seikkoja»2) tekee sovitun työnjaon mukaisesti työterveyshoitaja tai -lääkäri. Neuvonta ja ohjaus (psykoedukaatio) kuuluvat jokaisen depressiopotilaan hoidon aloitukseen ja osaksi psykososiaalista hoitoa. Varhaisen vuorovaikutuksellisen tuen keinoja lievissä masennustiloissa voivat tarjota psykoedukaation ja interpersonaalisen neuvonnan (IPT-C) lisäksi muun muassa kognitiiviseen terapiaan perustuvat mielialanhallintaryhmät ja tietoisuustaito-ohjelmat sekä ongelmanratkaisuterapia (PST, problem solving therapy), joiden vaikuttavuudesta on tutkimusnäyttöä. Masennustiloja voidaan hoitaa työterveyshuollossa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla yleisten Käypä hoito -linjausten mukaisesti.

Työpaikan tukitoimet ja ammatillinen kuntoutus edistävät työssä jatkamista ja työhön paluuta

Tietotyön lisääntymisen myötä työtehtävät ja -ympäristöt ovat muuttuneet psyykkisesti ja kognitiivisesti aikaisempaa haastavammiksi. Työelämän ja työympäristöjen muutosten vuoksi masennustilan oireet ja vaikutukset toimintakykyyn haittaavat aikaisempaa enemmän työssä selviytymistä.

Työpaikan tukitoimia varten ovat työterveysneuvottelut vakiinnuttaneet asemansa työpaikoilla. Työterveysneuvottelussa mukana ovat potilas, hänen esimiehensä ja työterveyshuollosta työterveyshoitaja ja/tai -lääkäri, mahdollisesti myös työterveyspsykologi ja tarvittaessa potilaan tukihenkilö, esimerkiksi työsuojeluvaltuutettu. Siinä sovitaan sairauspoissaolon aikaisesta yhteydenpidosta työterveyshuoltoon ja työpaikkaan sekä muista työhön paluun ja työkyvyn tukitoimista.

Depressiopotilaan työssä jatkamisen tukemiseksi voidaan tarvita työjärjestelyjä tai muita työpaikan toimenpiteitä, joista potilas voi sopia suoraan työnantajansa kanssa, mutta usein niistä keskustellaan työterveysneuvotteluissa. Osasairauspäivärahan ja työeläkekuntoutuksena toteutettavan työkokeilun avulla voidaan tukea depressiopotilaan työssä jatkamista ja työhön paluuta mahdollistamalla osa-aikainen työskentely. Myös osakuntoutustuki tai osatyökyvyttömyyseläke voi mahdollistaa osatyökykyisen työssä jatkamisen tai työhön paluun.

Työterveyshuollon yhteistyö työpaikan ja muun terveydenhuollon kanssa tärkeää

Työterveyshuollolla on keskeinen koordinaatiorooli depressiopotilaiden työkyvyn ja työhön paluun tukemisessa. Työntekijän, työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyöllä edistetään masennustilojen ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Hyvä yhteistyö ja selkeä työnjako työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä kuntoutustoimijoiden kanssa parantavat depressiopotilaan hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuutta sekä työhön paluun edellytyksiä.

Kun tarvitaan työkykyarviota ja työhön palauttavia toimenpiteitä, on potilas syytä ohjata omaan työterveyshuoltoon. Nykyisinhän Kela edellyttää työterveyshuollon lausuntoa työhön paluun mahdollisuuksista, kun 90 sairauspäivää tulee täyteen. On kuitenkin suositeltavaa, että työssä käyvä potilas ohjataan työterveyshuoltoon jo huomattavasti tätä aikaisemmin, jotta tukitoimenpiteitä ja mahdollisia työterveysneuvotteluja ehditään valmistelemaan.

Sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat muun muassa

• potilaan oireet ja toimintakyky
• työn vaatimukset sekä
• työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin/työjärjestelyihin.

Työkyvyttömyyden asteen lisäksi on punnittava sairauspoissaolon mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta: edellyttääkö toipuminen poissaoloa vai haittaisivatko toisaalta päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista, lisääntyisikö päihteiden käyttö tai vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys?

Lievässä depressiossa sairauspoissaoloa ei yleensä tarvita. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Vaikea-asteisessa ja psykoottisessa depressiossa jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin.

Masennustilasta toipuvan työ- ja toimintakyky palautuu usein oireiden häviämistä hitaammin. Toipilasaika tulisi tarvittaessa huomioida työnkuvassa esimerkiksi sopimalla paluuvaiheen toimenkuvasta. Depressiopotilaan työhön paluuta voidaan tutkimusnäytön perusteella edistää hoidollisin ja työhön liittyvin toimenpitein. Ennusteen parantamiseksi työhön paluuta tukevat toimenpiteet kannattaa ajoittaa sairauspoissaolojakson ensimmäisiin kuukausiin.