Päihdeongelmaisen työkyvyttömyys

Tapausesimerkki 1

50-vuotias linja-autonkuljettaja ikäryhmätarkastuksessa. AUDIT 12 ja kertoo käyttävänsä olutta vapaapäivinään joskus useitakin puolen litran tölkkejä. Alkoholin riskikäyttäjän tunnistus ja lyhytneuvonta on terveystarkastusten vakiotoimintoja. Lyhytneuvonnassa selvitetään käyttömäärät ja annetaan yksilöllistä neuvontaa. Linja-autonkuljettajan on hyvä tietää, että käyttömäärien lisääntyessä riski riippuvuuteen kasvaa ja että riippuvuuden takia voi menettää ammattiautoilijan luvan.

Mahdollisesti jatkossa seuranta työterveyshoitajan vastaanotolla, alkoholinkäytön vähentyessä mahdollisuus antaa positiivista palautetta, verenpaine voi laskea ja unen laatu parantua? Jos taas alkoholinkäyttö seurannassa pysyy suurkulutuksen puolella ja aiheuttaa ongelmia, harkittaneen ohjausta A-klinikalle.

Väestötasolla alkoholin käyttö aiheuttaa huomattavia haittoja työikäiselle väestölle sekä alentaa yksilöiden ja työyhteisöjen työkykyä. Vuonna 2013 alkoholiperäisiin kuolemansyihin kuoli runsaat 1 900 henkeä, heistä kolme neljästä oli miehiä ja noin 70 % työikäisiä (www.stat.fi/til/ksyyt/2013/ksyyt_2013_2014-12-30_tie_001_fi.html). Alkoholin terveysvaikutukset aiheuttavat kustannuksia töistä poissaolon, alentuneen työkapasiteetin ja kohonneen tapaturmariskin takia. Suomalaisen tutkimuksen mukaan alkoholin ongelmakäyttäjillä on todettu olevan eniten sairauspoissaoloja verrattuna muihin alkoholinkäyttäjäryhmiin (Vahtera ym. 2002). Runsaasti alkoholia käyttävillä (yli kolme annosta päivässä) ja täysin raittiilla on kohonnut työkyvyttömyyseläkeriski verrattuna kohtuukäyttäjiin (Harkonmäki ym 2008). Suurin osa alkoholiriippuvaisista henkilöistä on työelämässä (Halme ym 2008) Työterveyshuollon asiakkailla runsas alkoholin käyttö on yleistä (Kaarne ym 2009). Työterveyshuolto on keskeisessä asemassa alkoholiongelman tunnistamisessa ja hoidossa. Työterveyshuollossa on vakiintunut alkoholin riskikäyttäjän tunnistukseen ja lyhytneuvontaan liittyvä käytäntö terveystarkastuksissa (Aalto & Seppä 2009).

Tapausesimerkki 2

42-vuotias it-alan ammattilainen tulee työterveyslääkärin vastaanotolle hoidontarpeen arviointiin työpaikalta hoitoonohjaussopimuksen teon jälkeen. Potilas käyttää viikonloppuisin väkeviä, ja niitä voi mennä useampi pullo. Krapularyyppyjäkin on joutunut ottamaan. Alkoholiriippuvuuskriteerit täyttyvät. Potilas ohjataan A-klinikalle hoitoon.

Potilaalla on psykososiaalista stressiä hoitoonohjaustapahtumasta, muttei sairaustasoista oirehdintaa, joten sairauslomaa ei kirjoiteta. Vaikka potilasta nolottaa mennä tapahtuman jälkeen työpaikalle, niin se ei ole sairaus. Hoidon edetessä A-klinikalla potilas sitoutuu raittiuteen, ja sen tueksi käytetään valvottua Antabushoitoa. Pikkuhiljaa työterveyshuollon seurannassa todetaan, että raittiuden myötä hakijan vähäenergisyys, alakuloisuus ja keskittymiskyky eivät parane.

Seurantakäynnillä alakuloisuuden vuoksi kontrolloidaan masennusoirekartoitus BDI (saatavana www.terveysportti.fi), jossa 25 pistettä viitaten keskivaikeisiin masennusoireisiin, univaikeuksia, aloite- ja keskittymiskyvyttömyys kuvastuvat kyselyssä, ei kuitenkaan itsetuhopyrkimyksiä. Esitietoja tarkemmin kartoitettaessa käy ilmi, että kuuden vuoden parisuhde kariutui potilaalle täysin yllättäen puoli vuotta sitten, edeltävästi avopuoliso oli pidempään huomauttanut potilaan juomisen vievän pääosan yhteisestä vapaa-ajasta. Tämän jälkeen juominen kiihtyi. Potilas pohtii myös, että lapsuudenperheessä kävi samoin, isä joi ja lopulta äiti kyllästyi ja lähti lasten kanssa. Oli päättänyt ettei itselle koskaan käy samoin. Työssä haluaa olla, vaikka keskittymisvaikeudet vaativat joskus venyttämään työpäivää, kokee työssä olon tukevan arkirytmiä ja raittiuden ylläpitoa. Lääkehoitoa ei toivo. Ohjataan työpsykologille, joka suosittaa kolmen tapaamisen perusteella potilasta raitistumisen jälkeen tiiviimpään psykoterapiaan, johon potilas on motivoitunut. Työpsykologikäynneillä on tullut esille myös varhaislapsuuden traumaattisia kokemuksia liittyen vanhempien käyttäytymiseen isän juodessa. Suositetaan psykiatrin konsultaatioon 2–3 käynnille diagnostiseen arvioon sekä hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun. Tutulla työpsykologilla on psykodynaaminen psykoterapeuttikoulutus, Kela -pätevyys ja mahdollisuus jatkaa potilaan kuntoutusta, psykiatrin suosittaessa Kelan kuntoutuspsykoterapiaa vuoden ajalle 1–2 kertaa viikossa. Kokonaishoidon seuranta jatkuu työterveyshuollossa tarvittaessa psykiatria konsultoiden ja A-klinikan hoitoa lopetellaan.

Sairauspäivärahaan on oikeutettu henkilö, joka on sairauden vuoksi työkyvytön omaan tai siihen läheisesti verrattavaan työhön, jolloin kyseessä on ammatillinen työkyvyttömyys (Sairausvakuutuslaki). Päihtymystila, vaikka aiheuttaa työkyvyttömyyden, ei ole sairauspäivärahan peruste. Jos kuitenkin on samanaikaisesti muu sairaus työkyvyttömyyttä aiheuttamassa, niin päihtymystila ei vaikuta sairauspäiväraha-asian käsittelyyn.

Sairauspäivärahan käsittelyä varten tulisi alkoholia käyttävän potilaan ajankohtaisesta tilanteesta antaa selkeä kuvaus B-lausunnossa sisältäen alkoholin käyttömäärät ja laboratorioseuranta sekä kliininen tila. Vakuutuslaitoksessa usein on potilaasta muita asiakirjoja käytettävissä, joista ilmenee mahdollinen alkoholiongelma. Alkoholiriippuvainen henkilö voi tietysti eri aikoina olla raitis tai juova. Mikäli ajankohtaista kuvausta ei hakemuksen yhteydessä saada, joudutaan pyytämään lisäselvitystä, jolloin asian käsittelyaika pitenee. Vakuutuslaitos ei voi tehdä päätöstä puutteellisin tiedoin.

Tapausesimerkki 3

58-vuotias sihteeri (potilas) tulee työterveyslääkärin vastaanotolle kurkkukivun ja yleisen huonovointisuuden takia. Punoittavan nielun ja imusolmuketurvotuksen lisäksi todetaan käsissä lepovapinaa ja lievä alkoholin tuoksu. Kuumetta 37.8°C

Potilaalla on kurkkukipu ja flunssa, joiden vuoksi työkyvytön, ja sairauspäivärahaa kirjoitetaan kolme päivää. Krapula ei vaikuta muusta sairaudesta johtuvaan arvioon.

Seuraavan viikon maanantaiaamuna potilas hakeutuu uudelleen vastaanotolle päänsäryn ja huimauksen vuoksi toivoen sairauslomaa, alkometri 0. 5 promillea. Potilas alkaa itkeä, kertoo juomisen riistäytyneen käsistä, kertoo häpeävänsä itseään, muttei mahda asialle mitään sekä kertoo alkoholin olevan ainoa toimiva tapa rentoutua. Kertoo juoneensa viikonlopun aikana neljä tai viisi pulloa viiniä. Pyytää itkien sairauslomaa, ja lupaa ettei tämä koskaan toistu. Pyytää myös jotain rauhoittavaa ja jotain muuta lääkettä käsien vapinaan. Kertoo että alpratsolaami auttaa parhaiten, mutta oksatsepaamikin helpottaa. Nukahtamislääkkeitä kertoo käyttävänsä viikolla, muttei viikonloppuisin, nyt nekin olivat loppu, joten tuli juotua vielä sunnuntai-iltana. Tutkittava ohjataan katkaisuhoitoarvioon paikallisen hoitokäytännön mukaan. Kaikki käytetty lääkehoito annoksineen kartoitetaan bentsodiatsepiinien purkamisohjelman laatimista varten.

Alkoholiongelmaisen Käypä hoito-suosituksen mukaan laboratoriokokeet osoittavat alkoholiriippuvuuden herkästi, mutta riskikulutuksen toteamisessa väestössä niiden merkitys on vähäinen. Siksi alkoholin ongelmakäytön diagnostiikan ei hoitosuosituksen mukaan tule perustua pelkkään poikkeavaan laboratorioarvoon vaan myös taustatietoihin ja kyselytesteihin. Sen sijaan laboratoriotutkimuksilla (CDT ja GT) on merkitystä alkoholista riippuvaisen potilaan hoidon tuloksellisuuden seuraamisessa ainakin miehillä, ja yleisin syy MCV:n, CDT:n ja GT:n poikkeavuuteen on alkoholin ongelmakäyttö. Myös juomapäiväkirjaa voi käyttää seurannassa. (Alkoholiongelmaisen Käypä hoito-suositus).

Tapausesimerkki 4

54-vuotias pitkäaikaistyötön tulee työvoimatoimiston lähettämänä eläke-edellytysten selvittelyyn. Tutkittava on aikaisemmin tehnyt rakennusmiehenä eripituisia jaksoja. Alkoholin käyttöä on ollut nuoresta, ja takana on useita katkaisujaksoja ja päihdekuntoutuksia. Ajankohtaisesti kertoo juovansa muutaman kaljan päivän mittaan. Hän asuu yksin vanhemmiltaan perimällä maatilalla, toimeentulona työmarkkinatuki. Hän selviää normaalista arjesta ja käy autolla kylällä hoitamassa kauppa- ja muut asiat. Neuropsykologisissa testeissä hänet todetaan lähes heikkolahjaiseksi, ja somaattisena vaivana on polvien nivelrikko. Hän kävelee ilman apuvälineitä, eikä kipulääkityksen tarvetta ole. Haetaan työkyvyttömyyseläkettä.

Asiakirjoista ei ilmene, onko ennen neuropsykologisia testejä ollut raitista aikaa, kuitenkin kognition alenema arvioidaan pääosin primaariksi. Hakijan toimintakyky arvioidaan polvikivuista huolimatta tyydyttäväksi. Epäselväksi jää, onko alkoholinkäytön vähentämiseen tukevaa lääkehoitoa tai kuntoutusta ollut koskaan käytössä. Hakija arvioidaan yleisen työkyvyn määritelmän mukaan työkykyiseksi.

Pitkäaikainen työkyvyttömyys eli oikeus kuntoutustukeen tai työkyvyttömyyseläkkeeseen perustuu yleisen työkyvyttömyyden käsitteeseen eli katsotaan onko työkyvytön mihin tahansa sopivaan työhön (poikkeuksena valtio ja kunta, ja yli 60-vuotiaat, joissa on ammatillinen työkyvyttömyys). Toimia -suositus ohjeistaa päihde- ja alkoholiriippuvuuden perusselvittelyissä sekä työ- ja toimintakyvyn arviossa (Laatikko 1) ja on kokonaisuudessaan saatavana verkko-osoitteesta www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2011/01/25/paihdeongelma_suositus_110125.pdf.