Työhönkuntoutus uudistuu ja haastaa työterveyshuollon uudenlaiseen monitoimijayhteistyöhön – tuloksia Kelan työhönkuntoutuksen toisen vaiheen kehittämishankkeen (TK2-hanke) arviointitutkimuksesta

TK2-hanke ja arviointitutkimus

TK2 -mallin mukaista kuntoutusta toteutti viisi kuntoutuksen palveluntuottajaa. He ottivat yhteyttä työpaikkoihin, joiden kanssa heillä oli aiempaa kokemusta yhteistyöstä tai kuntoutuksen palveluntuottaja ja työterveysyksikkö yhdessä kohdensivat kuntoutuksen markkinoinnin kyseisen työterveysyksikön asiakastyöpaikkoihin. Kuntoutus kohdentui siis tarjonnan kautta ja hankkeeseen valikoituneiden 27 työnantajan ja heidän sopimustyöterveyshuoltojensa edustamat työpaikat olivat pääosin suuria.

Laaja-alainen ja moninäkökulmainen arviointitutkimus kohdistui kuntoutusmallin toteutukseen, toimivuuteen sekä hyötyihin ja vaikutuksiin. Se kattoi kuntoutujan, työnantajan, työterveyden ja kuntoutuksen toteuttajien näkökulmat. Työnantajan näkemystä edustivat esimiehet ja HR-asiantuntijat. Työterveyshuollon kyselyihin vastasi 65 ja haastatteluihin osallistui 18 työterveyshuollon ammattilaista. Tutkimusta koordinoi Kelan tutkimusosasto ja siinä olivat mukana THL, Työterveyslaitos ja Kuntoutussäätiö. Aineisto muodostui kuntoutujien (N=233) kokonaistutkimuksesta ja 11 kuntoutujan tapaustutkimuksesta.

Miten tunnistaa ja löytää kuntoutuksesta hyötyjät? työterveysyhteistyöllä parempaa osuvuutta kuntoutuksen tarpeiden määritykseen

Työterveyshuollolla oli merkittävä rooli TK2-kuntoutuksessa; käytännössä se kuitenkin painottui kuntoutuksen valinta- ja hakuprosessiin, joka parhaimmillaan toimi yhteistyössä työpaikan kanssa hyvin. Näin tapahtui silloin, kun työpaikalla oli toimiva suhde työterveyshuoltoon ja he olivat tietoisia henkilöstön työkykyriskeistä, ja toisaalta silloin, kun työterveyshuolto tunsi hyvin työpaikan ja työntekijät. Osassa työpaikoista työnantaja osallistui lähinnä vain kuntoutuksen kohderyhmän määrittelyyn ja työterveyshuolto hoiti itsenäisesti kuntoutujien valinnan. Tällöin esimiehiä ja HR-toimintoja oli voitu konsultoida tarvittaessa. HR-asiantuntijat pitivät kuitenkin tärkeänä työnantajan mahdollisuutta osallistua kuntoutujien valintaan.

Kuntoutuksen kohderyhmää ja osallistujia pohdittiin yhdessä työpaikalla, mutta se, kuinka tiiviisti esimiehet osallistuivat kuntoutujien valintaan, vaihteli paljon. Tämä näytti liittyvän työpaikan työkykyjohtamisen toimintatapoihin sekä tapaan, jolla työterveyshuolto ja työpaikka tekivät kuntoutujien valinta- ja hakuprosessin. Kuitenkin työterveyshuollon näkemys oli, että esimiehillä oli ensikäden tietoa työntekijöidensä työssä selviytymisestä ja työssä tapahtuneista muutoksista.

Työterveyshuollon edustajat kuvasivat aloitteen kuntoutukseen tulleen pääosin työterveyshoitajilta ja -lääkäreiltä, harvemmin asiantuntijoilta tai työterveysneuvotteluista. Työterveyshuollot arvostivat työpaikan työkyvyn seurantaa, esimerkiksi työpaikalla tehdyistä kyselyistä kuntoutuksen tarpeen määrittelyyn saamaansa työyhteisötason tietoa. Sen rinnalla työterveyshuollot käyttivät esimerkiksi TKI-, BBI15 -, Evalua- tai muita kyselyjä. Kuitenkin yksilöllinen kuntoutustarve paitsi terveyttä ja työkykyä myös työtä ja ammattia koskevilta osilta nousi useimmiten esille terveystarkastusten tai sairaanhoidon yhteydessä ja perustui suurelta osin aiempaan tietoon hakijoiden tilanteesta.

Kuntoutusmalli oli uusi ja osin siitä syystä valintaperusteet muodostuivat moninaisiksi. Valintakäytännöt perustuivat usein aiempaan kokemukseen ASLAK- ja Tyk-kuntoutuksesta ja niiden kriteereistä. TK2-malli mahdollisti hyvin erikuntoisten ja eri-ikäisten kuntoutujien valinnan. Joidenkin kuntoutujien kohdalla valinta perustui vaikeuksiin selviytyä työssä ilman merkittävää terveyshaittaa. Toisaalta sellaisella työpaikalla, jossa ei ollut kokemusta Tyk-kuntoutuksesta, TK 2-kuntoutukseen valikoitui henkilöitä, joiden työkyky oli uhattuna. Enemmistö kuntoutujista piti kuntoutuksen ajoitusta itselleen oikea-aikaisena.

Kuntoutuksen oikea-aikaisuus ja osuvuus on tärkeää ottaa huomioon nyt, kun työhönkuntoutus uudistuu. Työpaikkojen esimiehiltä ja työntekijöiltä, työterveyshuolloilta sekä kuntoutuksen palveluntuottajilta edellytetään uudenlaista yhteistyötä kuntoutuksen suunnittelussa, tavoitteen määrittelyssä, toteutuksessa ja seurannassa. Kun työterveysyhteistyö toimii hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisesti aidosti kumppanuudessa, työpaikalle ja työterveyshuollolle muodostuu toimintasuunnitelman seurannan perusteella yhteinen ja ajantasainen näkemys työpaikan työkykyriskeistä ja sen myötä työntekijöiden kuntoutustarpeesta. Silloin on mahdollista yhteistyössä kiinnittää huomiota kuntoutuksen oikea-aikaisuuteen ja tarpeenmukaiseen kohdentamiseen. Samalla periaatteella yhteistä näkemystä, rooleja ja työnjakoa on tärkeä rakentaa työpaikan, työterveyshuollon ja kuntoutuksen palveluntuottajan välille, kun neuvotellaan kuntoutuksen kohderyhmästä, tavoitteesta, sisällöstä ja kuntoutusprosessin aikaisesta yhteistoiminnasta. Vastaavasti työterveysyksikön sisällä tiedon kulku sekä tehtäväjaosta ja vastuista sopiminen eri ammattiryhmien välillä on hankkeen arviointitutkimuksen havaintojen perusteella tärkeä ja tarpeellinen kehittämisen kohde.

Kuntoutukseen valikoituminen

TK2-hankkeessa aloite kuntoutukseen hakeutumisesta voi tulla työntekijältä, työnantajalta tai työterveyshuollolta. Puolet kuntoutujista oli sitä mieltä, että aloitteen tekijä oli työterveyshuolto, ja lähes yhtä moni arvioi itse olleensa aktiivinen kuntoutukseen hakeutumisessa ja noin viidenneksessä aloite tuli esimieheltä. Kuntoutuja ja hänen lähiesimieshensä kävivät keskustelun työntekijän työstä, työolosuhteista, työssä jaksamisesta ja työn muutoksista. He täyttivät työtä ja työkykytilannetta kuvaavan selvityslomakkeen, jota hyödynnettiin sekä työterveyshuollossa että kuntoutuksessa työvälineenä. Kun työterveyshuolto oli aloitteellinen kuntoutukseen hakemisessa, työntekijä ohjattiin keskustelemaan kuntoutuksesta esimiehensä kanssa.

Aina aloitteen eteneminen ei sujunut yhteisymmärryksessä: osa koki esimiehen suosituksen kuntoutukseen luokitteluna "toivottomaksi tapaukseksi", ja työterveyshoitajan tehtävänä keskustelussa oli ennakkoluulojen hälventäminen. Eri vaiheissa kuntoutuksen tavoitteista ja sisällöstä käydyissä keskusteluissa kuntoutujalle muodostui realistisemmat odotukset kuntoutuksesta, tosin virhevalinnoiltakaan ei vältytty. TK2-hankkeessa kuntoutukseen valikoituminen onnistui siinä mielessä, että kuntoutujilla oli sekä terveyteen että työhön liittyviä tarpeita, jotka kytkeytyivät yhteen.

Myös kuntoutuksen kriteerinä ollut kuntoutujan oman motivaation puute saattoi estää kuntoutukseen valinnan, vaikka joko työterveyshuollon tai HR-asiantuntijan mielestä tarve kuntoutukseen oli ilmeinen. Työterveyshuollon haasteena onkin saada mukaan myös niitä, joiden voimavarat tai innostus ovat vähäisempiä tai jotka kokevat, etteivät omalla toiminnallaan voi vaikuttaa työkykynsä ja työssä selviytymiseen, mutta joille kuntoutus kuitenkin työkyvyn kannalta olisi hyödyksi.

Roolit ja vastuut selviksi – työnjaosta ja yhteistyöstä on tärkeää sopia konkreettisesti

Esimiehet, työterveyshuollot ja kuntoutuksen palveluntuottajat pitivät TK2-kuntoutusmallin onnistuneimpina käytäntöinä eri toimijoiden koko prosessin aikaista yhteistyötä sekä kuntoutuksen yksilöllisyyttä ja räätälöintiä. Kuntoutusjaksot olivat lyhyempiä ja aikataulut joustavampia, jolloin kuntoutukseen pääsi myös sellaisia työntekijöitä, joiden ei ollut mahdollista olla pitkiä aikoja poissa työstä. TK2-mallissa mukana olleet työpaikat olivat motivoituneita kuntoutukseen. Yhteistoiminnassa toimijoiden välillä oli vaihtelevuutta. Esimerkiksi roolien ja vastuiden sopiminen esimiesten ja työterveyshuollon välillä varhaisen tuen asioissa ei aina ollut selkeää. Toisaalta yhteistyö kuntoutuksessa saattoi tuoda näkyväksi HR:n ja työterveyshuollon yhteistyön kehittämistarpeet. Lisäksi varattavien resurssien ja ajankäytön suunnittelu ja sopiminen ennakoiden ja yhteistyössä parantaa sitoutumista. Työterveyshuollon edustajien vastauksissaan ilmoittama ajankäyttö vaihteli huomattavasti: lääkäreiden käyttämä aika 1–25 h/kuntoutuja (mediaani 3 h), työterveyshoitajien 1–32 h (Md 5 h) ja fysioterapeuttien 0–50h/kuntoutuja (Md 4 h). Yhtä lailla eroja oli HR-asiantuntijoiden arvioissa kuntoutuksen vaikutuksesta työterveyshuollon kustannuksiin.

Työterveyshuollon näkökulmasta toimiva tiedon kulku nimettiin kehittämisen kohteeksi kuntoutuksen yksilöllisyyden ja tarpeenmukaisuuden toteutumisen kannalta. Tästä näkökulmasta kriittisiä vaiheita TK2-mallissa olivat tilanneanalyysi, työpaikkakäynti ja päätösosa. Työterveyshuollon osallistumista tilanneanalyysiin ei kuntoutusmallissa edellytetty. Kuitenkin useimmissa tilanneanalyyseissä oli työterveyshuollon edustus ja osallistuneille työterveyshuollon edustajille ne olivat parhaimmillaan väylä saada uudenlaista tietoa työpaikasta ja tärkeitä yhteisen tavoitteen ja suunnittelun kannalta. Tosin osa ei nähnyt työterveyshuollon roolia tärkeänä, varsinkin, jos asiakasyrityksen tilanne ja työntekijät olivat tuttuja. Työterveyshuollon osallistuminen ei aina ollut aikataulusyistä mahdollista.

Tilanneanalyysin tavoitteen ja tarkoituksen pitäisi olla paremmin osallistujien tiedossa, jotta he pystyvät valmistautumaan ja työterveysyksikössä sopimaan tarkoituksenmukaisesta työnjaosta ja ajankäytöstä. Samoin pitäisi sopia, millä tavalla työterveyshuolto on mukana kuntoutukseen kuuluvien työpaikkakäyntien ja päätösvaiheen suunnittelussa sekä toteutuksessa. Yhtä lailla kuntoutuksen toteuttajat kokivat, että heille oli kuntoutusjaksoilla ja työpaikkayhteistyössä kertynyt sellaista kuntoutujan työtä ja työpaikkaa koskevaa tietoa, jota olisi tarve välittää systemaattisemmin työterveyshuoltoon ja esimiehille.

Kuntoutuksen vaikutusten pysyvyys – kuntoutuksen seuranta työterveyshuollossa

Työterveysyhteistyön merkitys on vahva työhönkuntoutuksessa, johon nykynäkemyksen mukaan kuuluvat työpaikalla tapahtuva työkyvyn tuki ja työhyvinvointitoiminta. TK2-mallissa onnistuttiin kuntoutuksen kytkemisessä työhön. Sitä vahvistivat tilanneanalyysi, työpaikkakäynnit, ryhmäjaksojen ammatillisten teemojen sisällöt sekä päätösosa. Työterveyshuollot, samoin kuin esimiehet ja HR-asiantuntijat odottivat kuntoutuksen vaikuttavan työkykyyn, parantavan kuntoutujien työhyvinvointia ja vähentävän sairauspoissaoloja. Kuntoutuksen myönteiset vaikutukset tulivat esille kuntoutujien arvioina omasta työkyvystään, terveyden ja toimintakyvyn kohentumisena sekä työhön liittyvinä muutoksina, joita ilmeni esimerkiksi työn fyysisen kuormittavuuden, kiireen kokemisen ja ryhmätyön ongelmien kohdalla, joissa kuntoutujien tilanne oli muuhun henkilöstöön verrattuna huonompi. Työhön liittyviä vaikutuksia oli niillä kuntoutujilla, joilla oli työolosuhteisiin tai omaan työuraan liittyviä tarpeita. Esimiehen osallistuminen ja sitoutuminen kuntoutukseen oli tärkeä vaikutuksia edistävä tekijä. Suurin osa esimiehistä näki, että työntekijän kuntoutuksen onnistuminen edellytti esimiehen tukea. Kuntoutuksen päättymisen jälkeen esimiehistä valtaosa piti hyödyllisenä osallistumistaan työntekijän kuntoutukseen.

Työterveyshuollon ja työantajan tiiviillä osallistumisella kuntoutusprosessiin oli merkitystä kuntoutuksen toteutukseen ja seurantaan kuntoutuksen jälkeen. Erityisen tärkeä kuntoutusprosessin jatkuvuuden kannalta oli kuntoutuksen päätösosa, johon osallistuivat kuntoutujan ja kuntoutuksen toteuttajien lisäksi esimies sekä työterveyshuolto ja jossa arvioitiin kuntoutuksen toteutumista, suunniteltiin jatko sekä seuranta.

Mitä hankkeesta jäi eväiksi työhönkuntoutuksen kehittämiseen?

Yhteisen näkemyksen muodostaminen kuntoutuksen tarkoituksesta, tavoitteista, sisällöstä ja toteutuksesta sekä seurannasta neljän toimijatahon (työpaikan esimiehen ja kuntoutujan, työterveyshuollon ja kuntoutuspalveluntuottajan) välille on uudenlaista toimintaa, vaatii työtä ja uutta asennetta jokaiselta toimijalta. Panostus kannattaa ja parantaa kuntoutumisen ja kuntoutuksen vaikuttavuutta. Kuntoutuksen kohdentaminen systemaattisemmin ja suunnitellummin perustuen työterveysyhteistyössä koottuun tietoon työpaikan ja työntekijän yksilöllisistä kuntoutuksen tarpeista on keskeistä vaikuttavuuden näkökulmasta. Kuntoutukseen valikoitumisessa on tärkeää huomioida työuran eri vaiheissa olevat työntekijät ja myös ne, jotka eivät ole itse aloitteellisia tai joiden esimies ei miellä kuntoutuksen tarpeellisuutta. Työhönkuntoutus on työpaikan työhyvinvoinnin ja työkyvyn johtamiseen kuuluva investointi, jossa sovittaviin asioihin kuuluu myös työterveyshuollon tarkoituksenmukainen ajankäyttö ja osallistuminen kuntoutusprosessiin.