Depressiosta kärsivien kuntoutustarpeen tunnistaminen ja kuntoutukseen ohjaaminen – kokemuksia AMI-hankkeesta

Kuntoutustarpeen tunnistaminen AMI-hankkeessa

Työterveyshuoltoyksiköissä mielenterveyskuntoutuksen tarve tunnistettiin enimmäkseen terveystarkastusten, sairausvastaanottokäyntien sekä työterveyspsykologilla käynnin pohjalta. Myös sairauspoissaolotietojen perusteella tai asiakkaan itse esille ottamana kuntoutustarve tuli esille. Harvemmin kuntoutustarve tunnistettiin työpaikan esimiehen yhteydenoton tai fysioterapeutin vastaanottokäynnin perusteella (Kuvio «Mielenterveyskuntoutuksen tarpeen tunnistaminen ty»1).

Vastaavasti julkisen terveydenhuollon avohoitoyksiköissä kuntoutustarve tunnistettiin enimmäkseen erikoissairaanhoitajan, erikoislääkärin ja psykologin vastaanotolla, tai kuntoutuja toi asian itse esille. Myös sosiaalityöntekijän vastaanotolla kuntoutustarve havaittiin.

Mielenterveyskuntoutuksen tarpeen arvioinnissa useimmat työterveyshuollon vastaajat (87 %) ilmoittivat käyttävänsä apuna seulontakyselyjä. Sen sijaan julkisen terveydenhuollon avohoitoyksiköiden vastaajat käyttivät niitä vähemmän (62 %). Yleisimmin käytetyt kyselyt olivat BDI ja työuupumusta arvioiva BBI-15 (ks. TOIMIA-tietokanta www.toimia.fi).

Kuva 1. Mielenterveyskuntoutuksen tarpeen tunnistaminen työterveyshuollossa (%), (n=38).

Naisten ja miesten erilainen oireilu

Projektiryhmien haastattelujen pohjalta mielenterveyskuntoutuksen tarpeen havaitseminen edellyttää työterveyshuollon ammattihenkilöiltä suurempaa herkkyyttä kuin muuhun kuntoutukseen ohjaaminen. Myös samanaikainen somaattinen sairaus saattaa vaikeuttaa depression tunnistamista. Lisäksi miesten erilainen masennukseen liittyvä oireilu, kuten ärtyneisyys ja mahdollisesti alkoholin lisääntynyt käyttö, oli kuntoutustarpeen tunnistamista vaikeuttava tekijä. Tilannetta arvioitiin hankaloittavan vielä miehille tyypillinen viivyttely hoitoon hakeutumisessa. Miesten nähtin "sitkittelevän sikapitkälle".

Naisten arvioitiin tunnistavan itse masennuksensa miehiä paremmin. Tämän katsottiin osaltaan myötävaikuttavan siihen, että naiset ottavat varhaisemmassa vaiheessa yhteyttä työterveyshuoltoon. Lisäksi naisten katsottiin helpottavan tilanteensa arviointia sanoittamalla pahan olonsa selkeämmin ja käyttämällä jo valmiiksi termiä masennus.

Vaikka masennus on epidemiologisten tutkimusten perusteella naisilla noin kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä, AMI-hankkeeseen mukaan tulleiden kuntoutujien vino sukupuolijakauma (85 % naisia vs. 15 % miehiä) heijastaa näitä tiedossa olevia sukupuolten välisiä eroja masennuksen kuntoutustarpeen tunnistamisessa ja kuntoutukseen ohjaamisessa.

Kuntoutukseen ohjaamisen haasteita

Kuntoutus oli kohdennettu työsuhteessa oleville masentuneille henkilöille, jotka olivat viimeisen vuoden aikana olleet työssä vähintään viisi–kuusi kuukautta. Tämä valintakriteeri osoittautui pulmalliseksi kuntoutukseen ohjaamisen kannalta erityisesti julkisen terveydenhuollon avohoitoyksiköissä. Työssäoloehtojen tiukkuus vaikeutti rekrytointia, ja myös masennusoireilu saattoi olla vaikeampaa kuin sille asetetut kuntoutukseen pääsemisen kriteerit sallivat. Suurin osa kuntoutujista ohjautuikin kuntoutukseen työterveyshuollon lähettämänä.

Kurssiajankohdan sopimattomuus sekä pitkät välimatkat muodostuivat toisinaan hakeutumisen esteeksi. Joissakin tilanteissa – erityisesti vuorotyötä tekevillä – pääsy työpaikalta oli työjärjestelyjen vuoksi ongelmallista. Kuntoutujia koskevia haasteita olivat heikko motivaatio sekä joskus myös kuntoutuksen ryhmämuotoisuuteen yhdistynyt sosiaalisten tilanteiden pelko.

Työterveyshuollon näkökulmasta mielenterveyskuntoutuksen puheeksi ottaminen vastaanottotilanteessa ei aina ollut helppo asia. Työterveyshuoltojen ammattihenkilöiltä ei aina löytynyt omaa rohkeutta ehdottaa kuntoutusta asiakkaalle siinä pelossa, että asian esille tuominen vain pahentaa tilannetta ja asiakas loukkaantuu. "Joskus uskaltaa ehdottaa, mutta joskus taas, ettei kannata ehdottaa, ettei siitä kuitenkaan hyvää seuraa."

Muina lähettäjätahon haasteina tuotiin esiin työterveysyksikön heikko motivoituminen kuntoutujien etsimiseen ja potentiaalisten kuntoutujaehdokkaiden tunnistamisen vaikeus. Haasteita olivat lisäksi kuntoutukseen ohjaamiseen liittyvien käytännön asioiden unohtuminen vastaanotolla sekä kuntoutusasioita koskeva tiedon puute.

Yksittäisenä, tosin jo laaja-alaisempana järjestelmätason ongelmana mainittiin, ettei akuutilta sairausvastaanotolta ymmärretä ohjata omalle työterveyslääkärille kuntoutusarvioon, vaan asiakkaat kulkevat lääkäriltä toiselle lyhyillä vastaanottoajoilla, jolloin kuntoutusarvioon päästään liian myöhään. Asia tuli esiin ns. heikkona signaalina, eikä sen yleisyyttä voida tämän perusteella arvioida. Ongelma on kuitenkin tärkeä, ja sen mahdollista laajuutta olisi syytä jatkossa selvittää tarkemmin.

Tärkeä yhdyshenkilötoiminta

AMI-hankkeen kuntoutuskurssien keskeisillä yhteistyötahoilla eli Kelassa, lähettävillä tahoilla ja palveluntuottajilla oli omat yhdyshenkilöt. Yhdyshenkilötoiminnan etuina pidettiin sitä, että ryhmän kokoojavastuu oli yhdellä henkilöllä ja että yhteistyö ja tiedonkulku sujuivat hyvin. Kuntoutuksen käynnistymisvaiheessa onnistunut yhteistyö ilmeni erityisesti reaaliaikaisen tiedon saantina vapaina olevista kuntoutuspaikoista. Tämä oli omiaan turvaamaan myös kuntoutuskurssin alkamista oikea-aikaisesti ja täysimääräisenä.

Hyvin sujuneen kuntoutukseen ohjaamisen tunnusmerkkejä olivat lisäksi hakemusten ripeä eteneminen, Kelan nopea päätöksenteko sekä palveluntuottajan joustavuus. Onnistumista osoittivat kuntoutujien hyvä motivoituminen sekä AMI-kuntoutuksen jo käyneiden muita innostavat ja vertaistuen suuresta merkityksestä kertovat kokemukset.

Yhdyshenkilötoiminnasta saatujen hyvien kokemusten pohjalta projektiryhmien haastatteluissa ehdotettiinkin työterveyshuoltoon kuntoutuskoordinaattorin tehtävää: "Et olis asiantuntija, joka pystyis sitä asiaa niinku muille briiffaamaan ja olemaan yhdyshenkilö".

Työterveyshenkilöstön kuntoutusorientaation kirjavuus

Kiinnostus kuntoutusasioita kohtaan vaihteli huomattavan paljon työterveysyksiköiden sisällä. Yksikössä saattoi olla yksittäisiä aktiivisia työterveyshuollon ammattihenkilöitä, jotka etupäässä huolehtivat kuntoutujaehdokkaiden valinnasta. Muut olivat passiivisia asian suhteen. "En mäkään nyt voi uskoa, että meilläkin vain kahdella työterveyslääkärillä seitsemästä käy niitä masennuspotilaita."

Tämän tilanteen arvioitiin yleisellä tasolla asettavan työterveyshuollon asiakkaat keskenään eriarvoiseen asemaan. Ongelman osasyynä katsottiin olevan terveydenhuollon henkilöstön oma totuttu toimintatapa, jolloin kuntoutukseen ohjaamisen vaihtoehto ei muistu mieleen kiireisessä vastaanottotyössä. Myös kuntoutusajattelu mielenterveysoireista kärsivien kohdalla saattaa olla vieras. "Et se on hyvin tämmöinen hoitonäkökulma, et katsotaan depression käypähoito, et mitä tablettia määrätään. Et vähän se ajattelu puuttuu."

Projektiryhmien haastattelujen pohjalta kuntoutukseen lähettämisessä arvioitiin olevan jonkinasteinen kynnys erityisesti ensimmäisen kuntoutusasiakkaan kohdalla. Kuntoutus edellyttää osaamista, jonka katsottiin karttuvan parhaiten tekemällä oppimisen ja kokemuksen kautta. Olisiko tässä jatkossa työterveysyksiköiden sisäisen koulutuksen ja/tai mentoroinnin paikka?

Kuntoutujien näkökulmasta kuntoutukseen hakeutumisen sujuvuus riippui suuresti työterveyslääkäristä sekä siitä, kuinka kattavat tiedot hänellä oli eri kuntoutusmuodoista ja AMI-kuntoutuksesta. Osalla kuntoutuskurssille pääsy oli onnistunut ongelmitta, nopeasti ja jouhevasti. Kuitenkin jotkut kuntoutujista kokivat, että työterveyslääkärillä ei aina ollut tarvittavaa tietoa eri vaihtoehdoista. Joidenkin kohdalla kuntoutukseen pääsy tuli mahdolliseksi vasta kuntoutujan oman sitkeän työn tuloksena: "Munkin kohdalla montaki semmosta juttua mitä piti selvittää ja soittaa, ja hikeentyki, kun ei ollut mitään tietoa".

Lopuksi

Mielenterveyskuntoutuksen tarpeen tunnistaminen ja asian esille ottaminen vastaanotolla asettavat haasteita. Naisten ja miesten masennus ilmenee eri tavoin, lisäksi naiset tunnistavat ja myös tunnustavat masennuksensa miehiä herkemmin. Terveys 2000- ja 2011- aineistoihin perustuvan tutkimuksen mukaan naisilla masennus oli noin kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä. Erityisen yleistä masennus oli 30–44-vuotiailla naisilla, joista jopa 18,6 prosentilla oli ollut masennushäiriö viimeisen 12 kuukauden aikana. Tästä ikäryhmästä löytyvät myös valtaosa pienten lasten ja nuorten äideistä ja isistä, jolloin mahdollisen masennuksen heijastusvaikutukset ulottuvat laajalle lähiympäristöön. Varhaista tunnistamista ja tukea työikäisten masennukseen todella tarvitaan. Myös perheen ja läheisten huomioiminen on tärkeää kuntoutusmallien jatkokehittelyssä.

AMI-tulosten pohjalta osa kuntoutujista olisi tarvinnut kuntoutusta jo aikaisemmin. Yksi kuntoutustarpeesta viestivä tietokanava oli sairauspoissaolotiedot. Uudistetun työterveyshuoltoasetuksen mukaiset käytännöt edistävät sairauspoissaolotietojen parempaa ja ajantasaisempaa välittymistä työterveyshuoltoon. Osin tämän muutoksen myötä työterveyshuollon on mahdollista jatkossa aiempaa varhaisemmin tunnistaa eri kuntoutusinterventioiden tarpeessa olevia, myös mielenterveysongelmista kärsiviä henkilöitä, ja ohjata heitä kuntoutukseen.

AMI-kuntoutuksen erityispiirteenä oli sen avomuotoinen toteutus, mikä helpotti kuntoutuksen, työn ja muun arkielämän yhteensovittamista. Tämän vuoksi kuntoutukseen saattoivat nyt osallistua myös ne masennuksesta kärsivät henkilöt, joille tavanomainen laitoskuntoutus etäällä kotipaikkakunnalta ei onnistuisi esimerkiksi lasten tai omaishoidon vuoksi. Toinen AMI-kuntoutuksen erityispiirre oli sen ryhmämuotoisuus, mikä mahdollisti vertaistuen ja ymmärretyksi tulemisen. Kuntoutujat pitivätkin saamaansa vertaistukea kuntoutuksen parhaimpana antina.

Nykyisen heikon taloudellisen tilanteen vallitessa kuntoutukseen osallistumisen esteenä saattavat olla myös toimeentuloon liittyvät ongelmat. Kuntoutukseen osallistuminen osapäiväisesti työn ohessa on kuitenkin jatkossa helpottumassa kuntoutusetuuksien muutosten myötä. Hallituksen esitys (HE 201/2014 vp) osakuntoutusrahan maksamisesta osapäiväisesti kuntoutuspäivänä työskentelevälle on tarkoitus tulla voimaan 1.10.2015. Tämä tulee auttamaan nimenomaan AMI-kuntoutukseen tai vastaavaan osallistuvia henkilöitä, jos ja kun tämän tyyppinen kuntoutusmuoto vakiintuu Kelan kuntoutuspalvelutarjonnassa.