Nuorten psykiatrinen työkyvyttömyys: Kelan mielenterveyskuntoutuksen näkökulma

Nuorten psykiatristen potilaiden työkyvyn arvioinnin erityispiirteitä

Toimintakyvyn arvio perustuu esitietoihin, kliinisiin havaintoihin ja muihin tutkimuslöydöksiin ja on lääkärin arvio siitä, kuinka nuori selviytyy jokapäiväisestä elämästään ja työstään. Sairausoireiden vaikeusaste ja hoitomahdollisuudet vaikuttavat toimintakykyyn, ja ne tulee kuvata. Psyykkisen sairauden aiheuttama toimintakyvyn heikkeneminen on aina yksilöllistä, ja siihen vaikuttavat oirekuvan lisäksi monet muut psykososiaaliset tekijät. Esimerkiksi masennuksen, arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet eivät välttämättä aiheuta toimintakyvyssä laskua. Psykiatrisen toimintakyvyn kuvaamisessa voidaan käyttää SOFAS-asteikkoa (Social and Occupational Functioning Scale).

Vakavaa mielenterveyden häiriötä potevan nuoren iänmukainen kehitys häiriintyy. Ero häiriintyneen ja iänmukaisen kehityksen välillä saattaa kuitenkin olla vähäinen ja vaikeasti erotettavissa. Nuoren kuvaileman psyykkisen oireiston lisäksi on tärkeä kartoittaa myös hänen ajankohtainen nuoruusiän psyykkinen kehitysvaiheensa ja huomioida oireilun vaikutus siihen. Onko koulunkäynti tai opiskelu vaikeutunut, ja onko nuorella iänmukaisia kaverisuhteita?

Nuoren diagnostista arviota vaikeuttaa se, että kasvu ja kehitys ovat nuoruudessa nopeita, häiriöt ilmaantuvat nuoruudessa yleensä ensi kertaa, ja ne voivat olla oirekuvaltaan epätyypillisiä. Psykiatrinen monihäiriöisyys on nuorilla tavallista, samoin alttius somaattisiin oireisiin psyykkisessä kuormitustilanteessa puberteettiin liittyen. Tietoa psyykkisistä oireista ja käytöksestä sekä koulumenestyksestä on hyvä koota usealta taholta (vanhemmat, koulu, viranomaiset), mutta nuorta tulee aina haastatella myös kahden kesken, ja haastattelua voi tukea psyykkisiä oireita kartoittavilla kyselyillä kuten masennusoirekyselyllä (Beck depression inventory, BDI/R-BDI) ja ahdistusoirekyselyllä (Beck anxiety inventory, BAI). Oirekyselyiden käyttö edellyttää sitä, että nuorelle tarjotaan mahdollisuus myös keskustella niistä. Näiden kyselyiden summapistemäärät eivät ole diagnostisia, ja niitä tulee arvioida kliininen kokonaistilanne huomioiden. Nuorisopsykiatriseen diagnostiikkaan on olemassa myös strukturoituja haastattelumenetelmiä, kuten K-SADS-menetelmä.

Päihteiden käyttöä vähätellään usein, ja sitä selvitettäessä on tarpeen kysyä suoria kysymyksiä ja eri huumausaineista erikseen, esimerkiksi alkoholinkäytön riskikartoituskyselyn tuella (AUDIT, alcohol use disorders identification test). Jo kaksi pistettä seuloo todennäköisesti nuoret alkoholin ongelmakäyttäjät.

Sairauspäivärahassa ja eläke-etuuksissa eri työkyvyttömyysmääritelmät

Sairausvakuutuksen ja eläkevakuutuksen työkyvyttömyysmääritelmät poikkeavat toisistaan. Sairauspäivärahaa haettaessa työkykyä suhteutetaan hakemishetken ammattistatukseen tai esimerkiksi työttömän kohdalla muuhun työhön, jota hakija on tehnyt. Työkyvyttömyyseläkettä haettaessa työkykyä arvioidaan yleisemmin suhteessa hakijan tavalliseen työhön tai muuhun siihen verrattavaan työhön, jota on pidettävä hakijan ikä, ammattitaito sekä muut seikat huomioon ottaen hänelle sopivana ja kohtuullisena. Opiskelijan työksi arvioidaan sellainen työ, jota hän voisi saada peruskoulutus ja aikaisemmat opinnot sekä työhistoria huomioiden, työttömällä työ, jota henkilö on aikaisemmin tehnyt. Esimerkiksi yliopisto-opiskelijan kohdalla kansaneläkelain mukaisesti arvioidaan toimintakyvyn riittävyyttä muuhunkin kuin yliopisto-opiskeluun. Kotivanhemmilla työkyvyn arvioinnissa vaikuttaa kotona tehtävän taloustyön lisäksi perheen koko, perheenjäsenten ikä ja terveydentila. Kun nuori on ehtinyt jo vakiintua työelämään ja ansaita työeläkeoikeuden, voi hän saada osakuntoutustukea tai -työkyvyttömyyseläkettä, mikäli toimintakyvyn alenema arvioidaan olevan vähintään 2/5. Tätä mahdollisuutta ei tällä hetkellä ole kansaneläkelain puitteissa.

Ammatillinen kuntoutus

Ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden tulisi käynnistyä riittävän varhain, ja nuoren tulisi saada niiden ajalle hoidollinen tuki. Suunnitellun ammatillisen kuntoutuksen tulee olla tarkoituksenmukaista, eli työuran tulisi todennäköisesti pitkittyä ammatillisen kuntoutustoimenpiteen avulla tai työelämään pääsyn tulisi mahdollistua. Varhain alkavissa vaikeissa mielenterveyshäiriöissä työelämään pääseminen vaatii usein koulun ja erikoissairaanhoidon, Kelan ja mahdollisesti työvoimahallinnonkin yhteistyötä, kuten esimerkiksi mukautettuja ammattiopintoja ja tuettua työllistymistä. Kun nuoren mielenterveyden häiriö vaikuttaa pitkäaikaiselta, hoitavan lääkärin olisi hyvä kertoa hänelle psyykkisten rajoitteiden merkityksestä työelämässä.

Vaikeat psykiatriset sairaudet aiheuttavat työkyvylle rajoitteita, jotka on otettava huomioon jo ammatinvalinnassa. Yksinäinen työskentely saattaa olla vaikeaa masentuneelle nuorelle, ja jotkin persoonallisuushäiriöt voivat aiheuttaa ongelmia työskenneltäessä vaativassa sosiaalisessa vuorovaikutuskentässä. Syömishäiriöt saattavat vaikeutua ulkonäköä korostavissa ammateissa. Vuorotyö ei ole suositeltavaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosia sairastaville. Monissa ammattitutkinnoissa asetetaan vaatimuksia psyykkiselle terveydentilalle ja päihdekäytölle, esimerkiksi humanistisen, kasvatusalan, lapsi- ja perhetyön, nuoriso- ja vapaa-ajan ohjauksen, tekniikan ja liikennealan sekä sosiaali-, terveys- ja liikunta-alan perustutkinnoissa. Psyykkisistä syistä johtuneen epäonnistuneen alanvalinnan jälkeen ammatillisen kuntoutuksen arvion yhteydessä on syytä ohjata nuorta uuden ammattialan valinnassa mielenterveyttä suojaaviin ammatinvalintaratkaisuihin.

Kelan ammatillisesta kuntoutuksesta ja tukitoimista

Kelassa arvioidaan työkyvyttömyyden aikainen Kelan kuntoutuksen tarve sairauspäivärahakauden aikana (300 päivää) paikallisesti vakuutuspiireissä. Päivärahakauden päätyttyä Kelan Työkyvyttömyyden ratkaisukeskus vastaa kaikista eläke- ja kuntoutustukihakemuksista keskitetysti ja ottaa kantaa Kelan kuntoutuksen tarpeeseen. Kelalla on ammatillisen kuntoutuksen vastuu vielä työelämään pidempiaikaisesti vakiintumattomien nuorten kohdalla (www.tyoelake.fi/fi/erilaisiaelakkeita/ kuntoutus).

Kelan kuntoutuslainsäädäntö uudistui vuoden 2014 alussa ja sen tavoitteena on mahdollistaa entistä varhaisemmin ja lievemmin edellytyksin ammatillinen kuntoutus nuorille. Nyt ammatillista kuntoutusta on mahdollista myöntää myös opiskelukyvyn heikentymisen vuoksi. Nuoren kuntoutusraha myönnetään kotikunnassa laaditun henkilökohtaiseen opiskelu- ja kuntoutussuunnitelman (KHOPS) perusteella 16–19-vuotiaalle nuorelle, kun hänen työkykynsä tai mahdollisuutensa valita ammatti ja työ ovat heikentyneet sairauden tai vamman vuoksi ja kun nuori tarvitsee erityisiä tukitoimia opiskelussa tai muussa kuntoutuksessa. Nuoren kuntoutusraha on aina eläkkeeseen tai kuntoutustukeen nähden ensisijainen Kelan etuus.

Psyykkisistä syistä jo eläkkeellä tai kuntoutustuella olevan nuoren on mahdollista ilmoittautua työnhakijaksi ja saada työttömille tarkoitettuja palveluja. Tuettu työllistyminen työhön valmentajan tuella saattaisi tarjota mahdollisuuksia vaikeistakin mielenterveyden häiriöistä kärsivien työllistymiselle. Jo eläkkeellä olevan työelämään paluun helpottamiseksi on mahdollista jättää eläke lepäämään jopa kahdeksi vuodeksi työelämässä pärjäämisen varmistamiseksi. Laki on voimassa vuoden 2016 loppuun. Eläkkeen lepäämään jättämistä käytetään edelleen vähän työhön paluun tukemisessa. Tällöin eläkeoikeutta ei menetetä, vaikka työn tekeminen ei onnistuisikaan. Silloinkin, kun avoimet työmarkkinat eivät ole ensisijaisena tavoitteena, suositellaan portaittain vaativampiin tehtäviin etenevää kuntouttavaa työtoimintaa osana psykososiaalista kuntoutusohjelmaa.

Kelan kuntoutustoimenpiteinä voi olla esimerkiksi nuoren ohjaaminen ammatilliseen kuntoutusselvitykseen tai moniammatilliseen työkyvyn arviointitutkimukseen ammatillisen suunnitelman (koulutus tai työ) selventämiseksi. Ammatillisen kuntoutuksen muotona voi olla myös työkokeilu, koulutuskokeilu, työhönvalmennus, ammatillinen kuntoutuskurssi tai koulutus.

Lääkärien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden on mahdollista soittaa Kelan viranomaislinjalle saadakseen tarkempia ohjeita Kelan etuuksista. Sairauspäivärahaa hakenut ja kuntoutusta tarvitseva nuori voi ottaa myös itse yhteyttä Kela-neuvontaan (www.kela.fi/kuntoutus). Kelassa on aloitettu myös työkykyneuvonta, jonka puitteissa koulutettu työkykyneuvoja ottaa yhteyttä työkyvyttömään hakijaan ja auttavat suunnittelemaan työkykyä tukevia ratkaisuja tarvittaessa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa.

Muutkin toimijat tarjoavat mahdollisuuksia mielenterveyskuntoutujan ammatillisen polun suunnitteluun. Ammatilliset oppilaitokset ja aikuiskoulutuskeskukset järjestävät oppisopimuskoulutusta (www.oppisopimus.net), joka saattaa sopia niille mielenterveyskuntoutujille, joilla on oppimisvaikeuksia, neuropsykiatrisia erityisvaikeuksia tai vähäinen koulutustausta. Erityistä tukea tarvitsevat opiskelijat saavat tarvittaessa ammatillista erityisopetusta.

Muita Kelan toimintakykyä tukevia kuntoutusmuotoja

Psykoterapialla voidaan ennalta ehkäistä psyykkisistä syistä aiheutuvaa työkyvyttömyyden uhkaa sen lisäksi, että se on vaikuttava hoito- ja kuntoutusmuoto useissa psykiatrisissa häiriöissä. Kela voi myöntää lakisääteistä psykoterapiakuntoutusta enimmillään kolmeksi vuodeksi yli 16-vuotiaille nuorille ja aikuisille, joiden työ- tai opiskelukyky on mielenterveyden häiriön vuoksi uhattuna ja psykiatrisen sairauden akuuttivaihe on hoidettu riittävän vakaaseen vaiheeseen. Psykoterapia-arvion suorittaa psykiatrian erikoislääkäri. Viime vuosina nuorien psykoterapiakuntoutusta saaneiden määrä on ollut kasvusuunnassa (kuvio «Kelan kuntoutuspsykoterapian myöntöpäätöksiä miele»4), ja vuoteen 2004 verrattuna myönteisiä kuntoutuspsykoterapiapäätöksiä saaneiden määrä on yli kaksinkertaistunut. Kuntoutuspsykoterapian lisäksi Kela tarjoaa muutakin lääkinnällistä kuntoutusta (Taulukko «KELAn lääkinnällisen mielenterveyskuntoutuksen työkaluja»1).

Lopuksi

Mielenterveyshäiriöstä kärsivän nuoren kuntoutusmahdollisuuksien kenttä on pirstaleinen. Kelan tavoitteena on kuntouttaa ja tukea psyykkisesti oireilevien nuorten pyrkimyksiä kiinnittyä työelämään ja löytää oma paikkansa yhteiskunnassa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Nuorten kuntoutuspalvelujen saamisen helpottamiseksi on tehty Kelassa useita toimenpiteitä: Kela on lisännyt asiakasneuvontaa ja kuntoutussuunnittelua (Kela-neuvonta, työkykyneuvonta). Kuntoutustietoa on viety sosiaaliseen mediaan, ja nuorille suunnatun mielenterveyskuntoutuksen kieltä on uudistettu.

Alustavakin kuntoutussuunnitelma kannattaa laatia jo hoitoprosessin alkaessa ja laittaa vireille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa toipumisvaiheen aikana. Tämä luo myös psyykkisistä oireista kärsivälle optimismia ja näköalaa tulevaisuuden suhteen. Ammatillista kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa saaneiden määrät ovat kasvaneet, mikä osaltaan kertoo siitä, että työkyvyttömyyden vaara ja tukitoimien sekä kuntoutuksen tarve tunnistetaan paremmin.