Työterveyshuolto sairausvakuutusjärjestelmän osana – Sairausvakuutuksen toteuttaminen kesti yli 50 vuotta
Suomen sairausvakuutusjärjestelmä oli tullessaan voimaan 1964 kattavin koko maailmassa. Niin sanotun asuinmaaperiaatteen mukaisesti laki ulottui alusta alkaen kaikkiin pysyvästi maassa asuviin henkilöihin heidän kansallisuudestaan riippumatta. Sairausvakuutus kansanvakuutuksena sisältää sairaus- ja vanhempainrahat, lääkekorvakset, lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiot, tutkimukset ja hoidot, matkakorvaukset sekä työterveyshuollon ja opiskelijoiden terveydenhuollon, eli se antaa sosiaaliturvaa vauvasta vanhukseen.
Vuosikymmeniä ongelmana oli se, toteutetaanko Suomessa ensin palkansaajien sairausvakuutus – kuten muissa Länsi-Euroopan maissa – vai koko kansaan ulottuva eläkevakuutus. Taustalla oli ennen muuta tulonjakopoliittinen palkansaaja- ja viljelijäväestön keskinäinen linjaerimielisyys. Suomen Ammattijärjestö ja sosialidemokraatit ajoivat sairausvakuutusta, kun taas Maataloustuottajain Keskusliitto ja maalaisliitto olivat eläkevakuutuksen kannalla. Kaupunkilaiset olivat tottuneet turvautumaan köyhäinhoitoon sairauksien ja tapaturmien sattuessa, kun taas maaseutuväestö oli tukeutunut kaupunkilaisia useammin vanhuuden ja työkyvyttömyyden takia köyhäinhoitoon. Koska työntekijöiden keskimääräinen elinikä oli tuolloin nykyistä alhaisempi, SAJ ja sosialidemokraatit pitivät palkansaajien sairaus- ja työkyvyttömyysvakuutusta tärkeämpänä kuin vielä etäiseksi kokemaansa vanhuuseläkettä. SAJ:n tavoitteena oli, että sairausvakuutuksen yhteyteen olisi liitetty myös työkyvyttömyyseläkkeet. Vastaavan muutoksen Ruotsi on toteuttanut 2000-luvun eläkeuudistuksessaan.
Ensimmäinen konkreettinen askel sairausvakuutusta kohti otettiin, kun eduskunta hyväksyi 1929 Väinö Tannerin sosialidemokraattisen vähemmistöhallituksen sairausvakuutuslakiesityksen, mutta tämä laki kompastui eduskunnan määrävähemmistösäännökseen, joka tarjosi veto-mahdollisuuden esitystä vastustaville maalaisliiton kansanedustajille ja osalle RKP:n ja kokoomuksen kansaedustajista. Myös STK ja Lääkäriliitto vastustivat sairausvakuutusta, koska ne pelkäsivät sen aiheuttavan väärinkäytöksiä. Niinpä laki äänestettiin yli vaalien ,eikä se tullut koskaan voimaan.
Palkansaajien ja viljelijäväestön tulonjakopoliittinen erimielisyys hidasti sairausvakuutuksen toteuttamista ja heijastui koko sosiaalivakuutuksen myöhempään kehitykseen. Sairausvakuutuslaki viivästyi ja joutui antamaan tilaa kansaneläkelaille 1937, kansaneläkeuudistukselle 1956 ja työeläkelaeille 1961. Paineet sairausvakuutuksen toteuttamiseksi olivat jo 1960-luvun alussa niin suuret, että kaikki puolueet ja etujärjestöt olivat sairausvakuutuksen toteuttamisen kannalla.
Suomen sairausvakuutuslaki hyväksyttiin sisäpoliittisesti epävakaana aikana 1963, noin 50 vuotta myöhemmin kuin muissa Pohjoismaissa. 1960-luvun alkua varjostivat ennen muuta noottikriisi 1961 sekä 1950-luvulta periytynyt sosialidemokraattien ja ay-liikkeen hajaannus. Kaikesta huolimatta tuolloin rakennettiin hyvinvointivaltion perusta, jonka kulmakivinä olivat sairausvakuutuksen ohella työttömyysturvauudistus 1960 ja työeläkelait 1961.
Sairausvakuutuslaki astui voimaan 1.3.1964, ja etuuksia alettiin maksaa 1.9.1964. Sairausvakuutus sisältää sairaanhoitovakuutuksen, päiväraha- ja äitiysvakuutuksen mutta myös kuntoutuksen. Sairaanhoitovakuutus kattoi siis alusta alkaen kaikki Suomessa asuvat, päivärahavakuutus eli työtulovakuutus kaikki 16–64-vuotiaat Suomessa asuvat henkilöt ja äitiysvakuutus kaikki Suomessa asuvat naiset.
Sairaanhoitovakuutuksen tehtävänä on sairauskustannusten korvaaminen. Koska sairaalahoidon kustannuksista valtion ja kuntien varoin peitettiin jo 80 % ja potilaiden maksut kattoivat vain 20 %, sairaalakuluja ei sisällytetty sairausvakuutuslakiin. Laki rakentuikin avohoitoa suosivaan periaatteeseen, ts. sen tavoitteena on parantaa mahdollisuuksia sairastaa kotona. Työtulovakuutuksen tavoitteena on korvata vakuutetulle sairaudesta aiheutunutta palkan tai muun työtulon menetystä. Päiväraha sisältää ansiopäivärahan ja vähimmäispäivärahan. Äitiysraha korvaa raskaudesta ja synnytyksestä aiheutuneita kustannuksia.
Sairausvakuutuslakiin lisättiin sosiaalivaliokuntakäsittelyssä säännös, jonka mukaan sairausvakuutusrahaston varoista vakuutettujen sairausvakuutusmaksuista on käytettävä 2 % sairauksien ehkäisyyn ja vakuutettujen kuntoutukseen. Periaatteena on, että jokaisen potilaan on päästävä mahdollisimman pian sairastuttuaan tai vammauduttuaan kuntoutukseen, jotta potilaan aloitekyky ei lamaantuisi. Preventiivisen kuntoutuksen tehtävänä on löytää piilevät sairaudet toistuvien terveystarkastusten avulla, minkä ajateltiin vähentävän myös sosiaalivakuutuksen kustannuksia. Sairausvakuutus vaikutti täten olennaisesti myös kuntoutuksen kehittämiseen.
Sairausvakuutuksen päivärahaetuuksia kehitettäessä on alusta alkaen ollut ongelmana, onko toteutettava ansioturva vai vähimmäisturva, eli kumpaan suuntaan etuuksia kehitetään. Sosialidemokraatit, kokoomus ja työmarkkinaajärjestöt ajoivat ansiopäivärahan ja ML/keskusta, SKDL/vasemmistoliitto ja MTK vähimmäispäivärahan kehittämistä. Ansioturvan ja vähimmäisturvan problematiikka tuli esille paitsi sairausvakuutuksen syntyprosessissa myös vuoden 1982 päivärahauudistuksessa ja 1990-luvun talouslaman säästöissä. Päivärahaetuuksia kehitettäessä on ollut tehtävä monia kompromisseja, koska on ollut sovitettava yhteen sekä ansio- että vähimmäisturvan kannattajien tavoitteet. Päivärahaetuudet ovat kattavia, ja vähimmäispäiväraha on suhteellisen korkea muihin Pohjoismaihin verrattuna.
Työterveyshuolto
Sairausvakuutuksen voimaantulo 1964 aloitti myös työterveyshuollossa uuden kehitysvaiheen, sillä sairausvakuutuslain mukaan työhön liittyvät sairauspalvelut piti nyt järjestää muillekin kuin teollisuustyöntekijöille. Työnantajan järjestämän sairaanhoidon kustannuksia alettiin korvata 1965 sairausvakuutuslain mukaan, jonka 29 §:ää tulkittiin niin, että työnantajan järjestäessä sairaanhoitoa työntekijöilleen Kela voi tehdä päätökset keskitetysti ja maksaa korvauksen suoraan työnantajalle, mikä säästää työvoimaresursseja, kun työnantajan ei tarvitse tehdä yksittäisiä työntekijäkohtaisia päätöksiä.
Ennen sairausvakuutuslain voimaantuloa työpaikkojen terveydenhuolto kehittyi ilman julkista tukea sairauskassatoiminnan yhteydessä. Valtioneuvosto päätti 1961 teollisuustyöntekijöiden lääkärintarkistuksista, mutta tämä koski vain teollisuuden palveluksessa olevaa 10 000 työntekijää. Vuonna 1964 järjestelmän rahoittajaksi tuli sairausvakuutusrahasto, mikä tarjosi uusia mahdollisuuksia järjestelmän kehittämiseksi. Rahaston osuus oli aluksi 20 % työnantajan järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, ja 1960-luvun puolivälissä noin 1,5 miljoonasta palkansaajasta noin viidennes kuului työterveyshuollon piiriin. Vuodesta 1965 työntekijöiden terveydenhuollon kustannusten korvaaminen on ollut suomalaista terveyspolitiikkaa, jonka tavoitteena on sairausvakuutuslain mukaan tukea avohoidon kehitystä ja työhön liittyvien sairauksien ehkäisyä.
Työterveyshuolto ei ollut kuitenkaan vielä lakisääteinen, vaan sitä kehitettiin työpaikkakohtaisin päätöksin. Siirtyminen tulopolitiikan kauteen 1968 vahvisti työmarkkinajärjestöjen asemaa. Tulopoliittisten kokonaisratkaisujen sosiaalipaketteihin liitettiin myös työterveyshuolto, jonka kehittäjiksi nousivat uudet tekijät, työmarkkinajärjestöt. Terveyspolitiikan suunnanmuutos heijastui sairausvakuutukseen niin, että 1969 sairausvakuutuslakia muutettiin siten, että työnantajalle maksettavan sairausvakuutuskorvauksen piiriin hyväksyttiin sairaanhoitopalvelujen ohella myös ehkäisevän terveydenhuollon kustannukset. Vuoden 1970 UKK-sopimuksen yhteydessä keskeiset työmarkkinajärjestöt sopivat 1971 työpaikkaterveydenhuoltosopimuksessaan siitä, että työlähtöisten ongelmien ja työterveystoiminnan kehittämisen perusteeksi asetettiin riskien ennaltaehkäisy. Myös sairaanhoito sisällytettiin työpaikkaterveydenhuoltoon, mutta se ei saanut rajoittaa ennaltaehkäisevän työterveyshuollon järjestämistä ja kehittämistä. Sairaanhoidon hyväksymistä työterveyshuollon piiriin työmarkkinajärjestöt pitivät periaatteellisena kannanottona siihen suuntaan, että pelkkä ehkäisevä toiminta ei riitä työntekijöiden suojaamiseksi, vaan tarvitaan myös korjaavia, lääketieteeseen perustuvia hoitoja. Sairausvakuutuksen olikin siis syytä korvata ehkäisevää työterveyshuoltoa aikaisempaa laajemmin, ja vuosina 1964–1978 korvausprosentteja nostettiin useita kertoja järjestetyn työterveyshuollon laajuuden mukaan.
Työmarkkinajärjestöjen työpaikkaterveydenhuoltosopimuksen myötä työnantajien kustantamien terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen piiriin kuuluvien työntekijöiden määrä lisääntyi nopeasti 1970-luvulla, ja 1974 jo 864 000 työntekijällä oli mahdollisuus työpaikkaterveydenhuoltoon. Kelan työnantajalle maksama korvaus vaihteli järjestetyn työterveyshuollon laajuuden mukaan 25 %:sta 60 %:iin työnantajille aiheutuneista kustannuksista.
Työterveyshuoltolaki syntyi 1978 kolmikantaneuvottelujen pohjalta, kun SAK ja STK olivat päässeet sopimukseen sen sisällöstä. STK:n saavutuksena on pidettävä sitä, että työnantaja voi vapaasti järjestää työntekijöilleen työterveyshuollon ja että hän saa sairausvakuutusrahastosta korvausta kustannuksistaan. SAK halusi työterveyshuollon järjestämisestä säädettävän lailla ja työnantajan kustantavan työterveyspalveluja, jotka ulotettiin nyt myös pieniin ja keskisuuriin yrityksiin.
Työterveyshuoltolaki astui asteittain voimaan 1979–1983, ja sen ensisijaisena tehtävänä on työntekijälle työstä aiheutuvien sairauksien ennalta ehkäisy, terveyden ylläpito ja seuranta. Työterveyshuolto kattaa kaikki työsuhteessa olevat riippumatta työsuhteen laadusta, siis myös viljelijäväestön ja omaa työtään tekevät. Työnantajan järjestämän lakisääteisen työterveyshuollon kohtuullisista kustannuksista korvataan 60 %, samoin myös yrittäjälle ja omaa työtään tekevälle. Työnantaja ja kunnallinen terveyskeskus saavat korvausta Kelasta sekä ennalta ehkäisevästä hoidosta että sairaanhoidosta sairausvakuutusrahastoon kerättävistä varoista. Sosiaalipoliittisen näkökulman säilyttämiseksi työterveyshuolto kytkettiin sairausvakuutuksen yhteyteen, mikä on ilmaistu myös 2002 voimaan tulleen uudistetun työterveyshuoltolain perusteluissa. Työterveyshuollon laiksi säätämisestä alkaen sairausvakuutuksen korvauksilla on tuettu palveluiden toteutumista kattavasti työpaikkojen koosta, toimitilasta tai sijainnista riippumatta.
Vuoden 1995 työterveyshuollon maksu- ja korvausjärjestelmän uudistus rakensi pohjan vuoden 2002 työterveyslain uudistukselle, sillä jo 1995 työterveyshuoltolain säädöksiin oli kirjattu valtioneuvoston päätöksellä hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteet, jotka nyt myös sisällytettiin työterveyshuoltolakiin.
Vuoden 2005 sairausvakuutuslain kokonaisuudistuksessa uuteen sairausvakuutuslakiin sisällytettiin hyvän työterveyshuoltokäytännön toteutumista tukevia säännöksiä, jotka ovat yhdessä työterveyshuoltolain uudistamisen kanssa vakiinnuttaneet koko maan terveydenhuoltojärjestelmää. Myös työterveyshuoltona annettu sairaanhoito on otettu huomioon aiempaa tarkemmin työterveyshuoltolain mukaisena toimintana. Voimassa olevan lainsäädännön mukaan työterveyshuollon sairaanhoito painottaa sairauksien työhön liittyvyyden tuntemusta ja työkyvyn tukemista työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyönä.
Sairausvakuutuksen rahoitusuudistuksessa 2006 sairausvakuutuksen rahoitus jaettiin työtulovakuutukseen ja sairaanhoitovakuutukseen. Uudistuksen tavoitteena oli turvata sairauden perusteella myönnettävien etuuksien riittävyys. Työtulovakuutusta rahoittavat työnantajat, palkansaajat ja yrittäjät. Lain tullessa voimaan työnantajien maksuosuus oli 73 % ja palkansaajien ja yrittäjien osuus 27 %. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle maksetaan työtulovakuutuksesta. Lainmuutoksen mukaan yrittäjä sai oikeuden sairauspäivärahaan työkyvyttömyyden alkamispäivää ja kolmea sitä seuraavaa arkipäivää lukuun ottamatta. Sairausvakuutuksen rahoitusuudistus oli tärkeä myös työterveyshuollon kannalta, koska näin työterveyshuolto liittyi työntekijöiden ja työnantajien yhdessä rahoittamaan työtulovakuutukseen. Uudistus selkeytti sairausvakuutuksen rahoitusta ja kytki työmarkkinajärjestöt tiiviimmin sairausvakuutuksen kehittämiseen.
Vuoden 2011 sairausvakuutuksen lainmuutoksessa työterveyshuollon rahoitus sidottiin entistä kiinteämmin työterveyshuollon tuloksiin. Työnantajan työterveyshuollon kustannusten 60 %:n korvauksen saamisen ehtona on, että työpaikalla on sovittu kirjallisesti työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyön tavoitteet ja käytännöt työntekijöiden työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toteuttamiseksi. Muuten työnantajien työterveyshuollon kustannuksista korvataan 50 %.
Vuodesta 2012 alkaen työntekijän on toimitettava työterveyshuollon lausunto Kelaan viimeistään silloin, kun hänelle on maksettu sairauspäivärahaa 90 päivältä. Työterveyshuollon on lausunnossaan arvioitava työntekijän jäljellä oleva työkyky ja selvitettävä yhdessä työntekijän ja työnantajan kanssa työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssään. Muutoksen tarkoituksena on tukea eri toimijoiden työkyvyttömyyden ehkäisyn toteutumista työpaikoilla.
Työterveyshuolto on terveydenhuoltoa sitä työssä käyvää väestöä varten, joka pyörittää ja kasvattaa kansantaloutta ja ylläpitää verotuloin hyvinvointivaltiota, mutta työterveyshuolto jakaa terveyspalveluja tarvitsevat eriarvoiseen asemaan: työssä käyviin, joilla on mahdollisuus saada hyviä terveydenhuoltopalveluja, ja ei-työssä käyviin, jotka joutuvat turvautumaan vaatimattomina pidettyihin perusterveydenhuollon palveluihin. Yhteiskunnalle työterveyshuolto on edullista, sillä sen kulut kaikista terveydenhuollon kustannuksista on vain 4 %, vaikka se tuottaa lähes puolet terveydenhuollon palveluista. Tasa-arvon takaamiseksi olisikin parannettava julkista perusterveydenhuoltoa eikä heikennettävä toimivaa ja edullista työterveyshuoltoa.
heikkitn@gmail.com
VTT, Dosentti