Kohtaamisia vastaanottohuoneessa – Balint-ohjaus lääkärintyön tukena

Kuusi minuuttia potilaalle

Balint-työnohjaus on maailmalla eniten käytössä oleva lääkärien työnohjausmenetelmä. Michael Balint oli unkarilais-brittiläinen psykoanalyytikko, joka aloitti 1950-luvulla Lontoossa yleislääkärien ryhmätyönohjauksen. Uuden kansallisen terveydenhoitojärjestelmän perustana olivat yleislääkärit. Balint halusi tukea ja kehittää yleislääkärien potilas–lääkärisuhdetta ja kehitti menetelmän sen tutkimiseksi lääkäriryhmässä. Toiminnan alkuvaihetta on kuvattu kirjassa "The Doctor, His Patient and the Illness". Suomessa menetelmä on ollut käytössä 80-luvun lopulta alkaen. Työterveyslääkärit olivat aktiivisia: Työterveyslaitoksella oli 1980–1990-luvulla useita vuosia kokoontunut työterveyslääkärien ryhmä. Nykyään työnohjausta on jonkin verran työterveyshuollon lääkäreillä, eikä sen mahdollisuuksia tunneta riittävästi. Oman ajan ottaminen työn tutkimiselle ei ole laskutettavaa toimintaa eivätkä lääkärit osaa hakea työnoh-jauksesta tukea työhönsä.

Balint-ryhmän ydin on potilastyössä. Ryhmässä lääkärit puhuvat potilaasta ja hänen tilanteestaan sekä lääkärin omasta kokemuksesta tämän potilaan hoitavana lääkärinä. Balint-ryhmässä on tavallisesti 6–10 lääkäriä. Ryhmä kokoontuu säännöllisesti lääkäriohjaajan johdolla keskustelemaan potilastapauksista. Suositeltavaa on, että sama ryhmä kokoontuu vähintään vuoden ajan 2-4 viikon välein. Ohjaajana toimii lääkäri, joka on saanut koulutuksen Balint- työskentelyyn. Hänen tehtävänään on huolehtia siitä, että ryhmässä on riittävän turvallinen ilmapiiri ja että työskentelyn painopiste säilyy potilas-lääkärisuhteen tarkastelussa. Keskustelun kuluessa hän pyrkii tekemään tilaa uusille näkökulmille ja hoitosuhteen tutkimiselle monipuolisesti: lääkärin, potilaan ja heidän yhteistyönsä näkökulmista.

Tapaamisessa joku ryhmän jäsenistä kuvailee omaa potilastaan ja kertoo hänestä muistinvaraisesti, mahdollisimman vapaasti ilman muistiinpanoja tai sairauskertomusta. Ryhmän jäsenet täydentävät kuulemaansa kysymällä tarvittaessa lisää. Sen jälkeen muut lääkärit keskustelevat tapauksen herättämistä ajatuksista, mielikuvista ja tunteista. Joskus ryhmä voi päätyä hoitosuositukseen. Toisinaan lääkäri vain poimii keskustelusta itselleen sopivat käyttökelpoiset ideat ja vihjeet. Balint-ryhmä antaa aikaa ja tilaa ajattelulle ja lääkärinä kokemiselle. Ryhmä luo kannattelevan ilmapiirin, jossa on mahdollista ja turvallista tutkia, ymmärtää ja syventää potilaan ja lääkärin välistä suhdetta. Ajankäyttö ja kiireettömyys ovat lääkärille joskus uusi asia. Ryhmää rohkaistaan tuottamaan mielikuvia ja luovia olettamuksia.

Mitä balint-ohjaus antaa lääkärin työhön?

Terveydenhuolto teknistyy ja mutkistuu. Tietotekniikka vie kohtaamisesta yhä enemmän aikaa ja huomiota. Työympäristössä tapahtuu jatkuvasti muutoksia. Työsuhteiden epävarmuus lisääntyy. Joskus voi olla haasteellista löytää lääkärin paikka potilaan usein moninaisissa tutkimus- ja hoitomahdollisuuksissa ja muuttuvissa rooleissa. Jos lääkärin rooli on kutistumassa konsultatiiviseksi yksittäisen terveysongelman ratkojaksi, voi sekä potilaan että lääkärin kokemus hoitosuhteesta jäädä vajaaksi. Yksi keino hallita monimutkaista tilannetta on työnohjaus. Työnohjauksen tai muun henkisen tuen tarvetta on kaikilla aloilla, joissa työntekijä jatkuvasti käyttää omaa persoonaansa työvälineenä. Työnohjauksella on tavoitteena sekä oman ammatillisuuden kehittyminen että työssä jaksaminen.

Jokaisella lääkärillä on kokemuksia potilaista, joiden oireet ja sairauden kulku eivät vastaa opittuja käsityksiä taudeista ja hoidosta. Usein tällaiset potilaat koetaan vaikeiksi. Heidän herättämänsä tunteet kuormittavat lääkäriä ja voivat vaikeuttaa hoitoa. Työnohjausryhmä antaa mahdollisuuden näiden asioiden selvittelyyn. Päämääränä on, että lääkäri alkaa ymmärtää potilaitaan paremmin ja tulee heidän kanssaan toimeen vaikeissakin tilanteissa. Tällöin hoito tuottaa entistä parempia tuloksia ja lääkäri viihtyy työssään. Balint-ryhmä antaa turvallisen tilan pohtia yhdessä potilas-lääkärisuhdetta käytännön työn kautta (Taulukko «Mitä hyötyjä Balint-ohjauksesta voi olla? »1).

Balint loi käsitteen "lääkäri lääkkeenä". Kuten muidenkin lääkkeiden kohdalla, pitää ymmärtää lääkkeen vaikutus ja annostelu. Ymmärtääkseen potilaasta lääkärin tuli harjaantua kuulemaan syvempiä tasoja potilaan tarinassa. Yksi kuuntelemista vaikeuttava tekijä voi olla lääkärin oma vahva käsitys siitä, miten potilaan tulisi toimia sairastuessaan, mikä olisi hänelle hyväksi, miten potilaan tulee käyttäytyä suhteessa lääkäriin ja miten osallistua omaan hoitoonsa. Balintin 50-luvulla kuvaama ilmiö jo on meillekin tuttu collusion of anonyminity: hoitovastuun hajoaminen useille lääkäreille niin, että kellään ei ole kokonaisvaltaista käsitystä potilaasta. Työterveyslääkärin työn keskeinen haaste on tällaisen kokonaiskäsityksen luominen, joka tapahtuu yhdessä potilaan kanssa ja vaatii asioihin paneutumista.

Lääkärinä ja ammattilaisena kasvaminen

Balint-ryhmässä kaikki lääkärit ovat samanarvoisia. Lääkärinä toimimista tarkastellaan arjen kautta. Haastavien kokemusten jakaminen auttaa ymmärtämään omaa tapaa kohdata potilaita. Yhdessä ryhmäläiset tutkivat ja osin myös luovat omaa lääkärinidentiteettiään. Erikoistumisvaiheessa Balint-ryhmällä voi olla suuri merkitys lääkärin identiteetin ja itsenäisen työtavan kehittymisessä. Ryhmässä voi tulla ymmärretyksi ja kuulluksi ja saada kokemuksen huolenpidosta ja kollegiaalisuudesta, mikä vähentää työssä koettua yksinäisyyttä. Ryhmässä saa olla heikko ja näyttää haavoittuvuutensa. Eri-ikäisten ja erilaisen kokemuksen omaavien lääkärien kohtaamisessa siirtyy hiljaista tietoa (tacit knowledge) kokeneemmilta nuorille ja toisin päin (Taulukko «Mitä hyötyjä Balint-ohjauksesta voi olla? »1). Potilas-lääkärisuhde on lääkärintyön ydin. Työterveyslääkärin vahvuus on omien potilaiden tunteminen. Balint-ohjaus tukee hoitosuhteen jatkuvuutta, jolloin vaikeaksi koettujen potilaiden rinnalla jaksaa kulkea. Työterveyslääkärin työn tavoite on löytää ne voimavarat yksilössä ja työyhteisössä, jotka auttavat potilasta voimaan paremmin työssään. Tämä vaatii yleensä useita kohtaamisia ja jatkuvuutta.

Lääkärin on hyvä tunnistaa tunteet, joita potilaat tai heidän omaisensa hänessä herättävät. Tunteet ovat aina mukana päätöksenteossa. Omien tunteiden tunnistaminen on edellytys sille, että osaa erottaa niiden vaikutuksen hoitosuhteeseen ja sitä kautta potilaan hoitoon. Tunteiden kautta kohtaamme oman epätäydellisyytemme ja opimme sietämään sitä itsessämme, potilaissa sekä työyhteisössä. Potilaan hoito on ryhmätyötä ja omien tunteiden tunnistaminen auttaa toimimaan tehokkaammin ja turvallisemmin työyhteisössä. Balint-ryhmä auttaa lääkäriä tunnistamaan ja hyväksymään itsessään erilaisia hoitosuhteen herättämiä sekä positiivisia että negatiivisia tunteita ja tekemään hoitopäätöksensä enemmän objektiivisiin tosiseikkoihin nojautuen.

Arjen kannattelu

Työnohjaus auttaa jättämään työn töihin. Työskentelyn säännönmukaisuus, vastavuoroisuus ja rauhallinen ilmapiiri antavat lääkärille mahdollisuuden itsereflektoinnin kautta pohtia omaa työtään. Ymmärrys omista tarpeista ja oman työn hallinnan tunne kasvavat. Juuri tämä on ollut Michael Balintin alkuperäisiä tavoitteita. Nykyisessä kiireisessä työilmapiirissä Balint-ryhmä antaa luvan viipyillä hoitovaihtoehtojen äärellä. Ryhmäläiset tuovat oman näkökulmansa ajattelua rikastamaan. Erityisesti vaikeita tunteita herättävissä tilanteissa ammattilaisella on taipumus turvautua rutiineihin ja sääntöihin, joiden tarkoituksenmukaisuutta voi ryhmässä pohtia ja löytää uusia luovempia työtapoja. Kun vaikea tilanne on työstetty, löytyy usein myös lämmin huumori. Tunteiden työstäminen helpottaa priorisointia, kun tunteet eivät vaikuta hoitopäätöksiin ja tunnekuorman keventäminen parantaa työssä jaksamista (Taulukko «Mitä hyötyjä Balint-ohjauksesta voi olla? »1). Ihanteellisessa tilanteessa Balint-ryhmään osallistuminen tapahtuu omalla työpaikalla, lähellä arkea, oman työyhteisön kanssa. Joskus taas eri taustoista olevat lääkärit voivat rikastaa työskentelyä. Tärkeintä on luottamuksen ja yhteistyön syntyminen ryhmässä.

Balint-ryhmä voi olla merkittävä työssä jaksamisen tuki ja lääkäriyhteisön vahvistaja. Ryhmä säilyy lääkärin mielessä kannattelevana, vaikkei olisi enää toimivakaan, jos ryhmäkokemus on ollut hyvä. Jakaessaan kokemustaan lääkärillä on mahdollisuus seurata, miten ryhmä tekee työtä, ja esittäjä alkaa löytää omat mahdollisuutensa yhteistyössä juuri tämän potilaan lääkärinä. Jakaminen lisää huolenpitoa kollegoista ja auttaa ymmärretyksi tulemisessa. Ryhmä luo rajoja yhteiselle toiminnalle ja sitä kautta myös yksittäisen lääkärin on helpompi rajata työtään. Ryhmässä kuuntelun ja kuulemisen taito kehittyvät. Tapauksen kertominen kollegoille omin sanoin rakentaa omaa ymmärrystä ja toisten kanssa keskustelu elävöittää puhetta. Ohjaus haastaa ammatilliseen kasvuun ja vahvistaa ammatti-identiteettiä.

Potilas-lääkärisuhde hoidon ydin

Balint-ohjauksessa puhutaan potilaasta, hänen elämäntilanteestaan, oireista tai hoidosta sekä lääkärin tuntemuksista hoitosuhteessa. Keskiössä on ihminen: hänen kertomuksensa, tunteensa, mielikuvansa ja toiveensa. Ryhmä käyttää mielikuvia potilaan tilanteen ymmärtämiseksi laajemmin. Ohjaus tapahtuu arkikielellä, jota voi soveltaa suoraan tuleviin kohtaamisiin potilaan kanssa. Ohjauksessa etsitään aina vahvuuksia ja uusia näkökulmia potilaaseen sekä tue-taan lääkärin kykyä nähdä potilaassa vahvuuksia ja kykyjä.

Lääketieteellinen tieto on kaikkien saatavilla ja potilaalla voi olla enemmän tietoa sairaudestaan kuin lääkärillä. Silti potilas hakee lääkäriltä hoitoa, kohtaamista ja ymmärrystä. Balint-ryhmissä on mahdollista käsitellä juuri näitä haastavia tilanteita. Ryhmä voi auttaa lääkäriä sietämään tilannetta, jossa potilas tietää enemmän, ja lääkäri voi asettua tasa-arvoisemmin ihmisen ja tämän kysymysten kohtaamiseen. Se on osa hyvää hoitoa. Oleellista ei ole vain oikean diagnoosin löytäminen vaan riittävän hyvän yhteistyösuhteen syntyminen potilaan kanssa. Haastavan potilaan myönteisten asioiden tunnistaminen ja niistä puhuminen ensin ryhmässä ja sitten mahdollisesti potilaan kanssa voi vahvistaa potilaan pystyvyyden tunnetta sekä kykyä sietää epävarmuutta hoidossa. Potilaan kuuleminen ja kuulluksi tulemisen kokemus on osa vaikuttavaa hoitoa. Kuultu potilas tarvitsee vähemmän tutkimuksia ja kokee saaneensa hyvää hoitoa, vaikka sairaus ei olisi parannettavissa.

Työterveyslääkärille annetaan yhä enemmän tehtäväksi toimia hoidon koordinoijana työkykyyn liittyvissä asioissa. Työpaikan tilannetta selvitellessä löytyy usein monimutkaisia ja pitkäkestoisia vuorovaikutuksen, työmotivaation ja johtamisen ongelmia. Odotuksia on potilaan lisäksi koko terveydenhuolto- ja sosiaalivakuutusjärjestelmästä. Lääkäri toimii tulkkina työntekijän ja työpaikan välillä. Hyvän yhteistyösuhteen luominen potilaan kanssa on pohja tälle yhteistyölle. Mitä selkeämpi kuva lääkärillä on omasta roolistaan, sitä helpompi on löytää ratkaisuita ja nähdä omat mahdollisuutensa ja rajansa. Selkeä työrooli auttaa jaksamaan työssä. Työnohjausryhmässä tätä roolia voi tutkia, rakentaa ja joskus myös muuttaa.

Koko terveydenhuolto hyötyy

Terveydenhuollon perustehtävä on edistää ihmisen mahdollisuutta elää terveenä, arvokkaana ja toimintakykyisenä yhteisönsä jäsenenä. Terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn lisäksi lääkärin perustehtävänä on diagnosoida ja hoitaa sairauksia ja lievittää kärsimystä silloinkin, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Työnohjaus on lääkärien keskuudessa vain vähän hyödynnetty työn kehittämismuoto. Oman työroolin hahmottamista, muuttamista ja jopa uudelleen luomista tarvitaan hallinnan tunteen säilyttämiseksi työssä, kun ympäristö ja työelämä ovat jatkuvassa muutoksessa.

Kuulluksi tulemisen kokemus sitouttaa potilaita omahoitoon ja parantaa hoidon laatua. Työn laatu paranee, kun omien tunteiden tunnistaminen päätöksenteossa kehittyy. Balint-ohjaus tapahtuu usein omassa työyhteisössä, ja samalla opitaan paremmin tuntemaan toisia ja yhteisöllisyyden tunne kasvaa. Koko työyhteisö voi paremmin, kun työssä koettu ahdistus voidaan tunnistaa ja jakaa eikä se siirry työyhteisön ihmissuhteisiin.

Työvoiman saatavuus ja sen pysyvyys ovat olleet viime vuosina ongelmia terveydenhuollossa. Balint-työskentely voi olla yksi vetovoimatekijä, joka lisää pysyvyyttä ja yhteisöllisyyden tunnetta työpaikalla. Se on työnantajan investointi työntekijöiden osaamisen ja potilastyön kehittämiseen, mitä lääkärit arvostavat. Balint on lääkärin ammattitaidon huoltoa. Se voi lisätä työssä jaksamista, ja sillä voidaan ehkäistä loppuun palamista. Lääkärintyön ydin on potilaan, ihmisen, kohtaaminen. Se, näemmekö ihmisen pulmansa kanssa vai diagnoosin hoitoa vailla, riippuu meistä katsojina. Balint-ohjaus auttaa näkemään ihmisen ja hänen elämänsä vaihtoehtoineen edessämme potilastuolilla ilman, että se ahdistaa meitä.

Kiitokset Balint-yhdistyksen tulevaisuusseminaariin 28.3.2014 osallistuneille idearikkaille kollegoille. Tervetuloa mukaan Balint-työnohjausryhmiin ja Balint-menetelmän käyttäjiksi!

http://www.balint.yhdistysavain.fi/

Kuva 1. Mitä hyötyjä Balint-ohjauksesta voi olla?