Stabiili sepelvaltimotauti – työterveyshuollon näkökulma

Esiintyvyys ja riskitekijät

Erityiskorvattavuus tämän sairauden lääkehoitoon oli Suomessa lähes 181 000 henkilöllä vuoden 2013 lopussa – heistä miehiä oli 60 % ja vähintään 65-vuotiaita 66 %.

Iskemisen sydänsairauden vuoksi oli työkyvyttömyyseläkkeellä samaan aikaan 3 000 henkilöä, joka on alle 2 % kaikista työkyvyttömyyden syistä. Naisten osuus edellä mainituista oli alle 20 %. Työelämän kannalta sairaus painottuu työuran vanhimpiin ikäluokkiin.

Suvuttainen riski sepelvaltimotautiin todetaan, jos ensimmäisen asteen sukulaisilla (alle 55-vuotiailla miehillä tai alle 65-vuotiailla naisilla) on diagnosoitu sepelvaltimotauti.

Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa, ovat hyperkolesterolemia, hypertonia, diabetes, vähäinen liikunta, keskivartalolihavuus ja tupakointi.

Muita tunnettuja vaaratekijöitä ovat yleinen ateroskleroosi, munuaisten vajaatoiminta, reumasairaudet, rasvamaksa, kihti, uniapnea ja lievästi suurentunut HbA1c-pitoisuus ilman diabetesta. Lisäksi vaaratekijöiksi on osoitettu kuormittava työ, muut henkiset kuormitustekijät, traumaperäinen stressireaktio, depressio, sosioekonomiset tekijät, miessukupuoli ja erityisesti vaskulaarinen erektiohäiriö. Naisilla riskitekijä on varhainen menopaussi. Inflammaatiot, kuten esimerkiksi hampaiden kiinnityskudossairaudet, ovat myös riskitekijöitä.

Terveillä elintavoilla voidaan pienentää perittyä sydän- ja verisuonitautien riskiä. Tupakointiin liittyvä suurentunut verisuonisairastavuuden riski poistuu viidessä vuodessa tupakoinnin lopettamisesta. Välimeren ruokavalio vähentää riskiä, ja sitä voi muokata soveltamalla Itämeren ruokavaliota.

Diagnostiikka, perustutkimukset ja riskinarviointi

Oireettomien seulonta ei ole suositeltavaa. Tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla. Oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus, närästys tai pahoinvointi.

Status on yleensä normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun vaihtoehtoisen syyn tai liitännäissairauksia. Perustutkimus on lepo-EKG, joka sekin on yleensä normaali, mutta sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä voidaan todeta Q-aallot, ST-segmentin laskut, T-inversiot tai haarakatkokset. EKG auttaa diagnostisen testin valinnassa. Sepelvaltimotautia epäiltäessä tutkitaan myös PVK, fB-Gluc, HbA1c, lipidit, ALAT ja Krea. Thorax-rtg tutkitaan tarvittaessa.

Laskuria, joka ottaisi huomioon sekä oireet että riskitekijät, ei ole olemassa.

Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri kertoo todennäköisyyden sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana. SCORE-taulukolla ja -laskurilla (Terveysportti) voidaan arvioida, millainen on henkilön valtimotautikuoleman vaara 10 vuoden kuluessa.

Kajoamattomia tutkimuksia käytetään riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.

Kliininen rasituskoe

Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on yleensä ensisijainen diagnostinen testi, kun epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Syynä ovat testin helppous ja hyvä saatavuus. Diagnostinen osuvuus on oikein valituilla potilailla parhaimmillaan hyvä.

Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi informaatiota oireista, suorituskyvystä, verenpaineen rasitusvasteesta, sykkeen käyttäytymisestä, mahdollisista rytmihäiriöistä ja ennusteesta. Sen sensitiivisyys on 68 % ja spesifisyys 77 %. Positiivisena tuloksena pidetään vähintään 1 mm:n tasomaista tai alasviettävää ST-välin laskua 0,06–0,08 s J-pisteen jälkeen rasituksen provosoimana. Pyrkimys on päästä testissä vähintään 85 % kuormitukseen.

Muutamat poikkeavuudet lepo-EKG:ssa estävät luotettavan iskemian toteamisen: LVH, LBBB, tahdistettu rytmi, WPW ja huomattavat, > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi. Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on huomioitava erityisesti silloin, jos potilaan oirekuva on tyypillinen ja taudin ennakkotodennäköisyys on suuri. Naisilla väärät positiiviset löydökset ovat yleisempiä kuin miehillä.

Tutkimus soveltuu diagnostiikan lisäksi suoritus- ja työkyvyn arviointiin potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti. Toistuvia tutkimuksia ilman erityisiä perusteita ei suositella, ellei potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia.

Erikoissairaanhoidon tutkimukset

Rasituskaikukuvaus eli rasitusultraäänikuvaus, sydänlihaksen perfuusiogammakuvaus ja sepelvaltimoiden TT-tutkimus ovat erikoissairaanhoidon tutkimuksia, jotka voidaan tehdä myös lääkerasituksina, mikäli potilas ei kestä fyysistä rasitusta.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla tarpeen potilaskohtaisesti diagnoosin varmistamiseksi ja optimaalisen hoidon valinnassa erityisesti vaikeaoireisilla jopa ilman edeltäviä kajoamattomia testejä.

Sydämen kaikukuvauksella arvioidaan rintakipupotilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja. Sydämen magneettikuvaus ei ole toistaiseksi vakiintunut laajaan kliiniseen käyttöön sepelvaltimotaudin diagnostiikassa.

Stabiilin sepelvaltimotaudin lääkehoito

Kaikille sepelvaltimotautipotilaille suositellaan aloitettavaksi asetyylisalisyylihappo (ASA) ja statiini sekä tapauskohtaisesti ACE:n estäjä – ne parantavat taudin ennustetta. Oireisille potilaille on aloitettava lisäksi ainakin yksi oireita lievittävä lääke.

ASA-lääkitys aloitetaan annoksella 100mg/vrk jo sepelvaltimotautia epäiltäessä, jos kontraindikaatioita ole. Klopidogreeli on todettu ASAn kanssa vähintään yhdenveroiseksi ja sitä käytetään ASAlle allergisilla. Yhdistelmähoito on joskus perusteltu. Tikagrelorin tai prasugreelin käytöstä vastaavassa tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä.

Sepelvaltimotautikohtauksen tai PCI:n (Percutaneous Coronary Intervention eli suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide) jälkeen lääkeyhdistelmiä käytetään määräaika, yleensä 3–12 kuukautta, yksilöllisesti harkiten.

Statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta. Se aloitetaan kaikille LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta.

Angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE eli "-priilit") parantavat ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio ≤ 40 %). Tämä lääkitys on suositeltava erityisesti potilaille, joilla on hypertensio tai diabetes. Jos ACE-lääkitys ei sovi, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorin salpaajia, vaikka tutkimusnäyttö niiden hyödystä stabiilissa sepelvaltimotaudissa on vähäinen vasemman kammion toiminnan ollessa normaali.

Oireita lievittävä lääkehoito on myös tärkeä, vaihtoehtoina ovat lyhytvaikutteiset nitraatit kielenalustablettina ja/tai -suihkeena rintakipuun tarvittaessa tai ennen rasitusta. Oireiden estossa pitkävaikutteisten nitraattien annostelun tulee nitraattitoleranssin välttämiseksi olla jaksottaista, esimerkiksi kahdesti päivässä ei-tasavälein otettuna.

Beetasalpaajat vähentävät iskemiaa, lievittävät tehokkaasti oireita ja ovat ensisijainen valinta anti-iskeemiseksi lääkkeeksi erityisesti, jos vasemman kammion ejektiofraktio ≤ 40 %). Jos beetasalpaajat eivät sovi, voidaan käyttää sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia, erityisesti verapamiilia tai diltiatseemia. Näitä ei voi yhdistää beetasalpaajahoitoon eikä käyttää, jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt.

Dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavasalpaajia ("-piinit", esim. amlodipiini) voidaan käyttää verenpaineen ja iskemian hallinnassa etenkin beetasalpaajaan yhdistettynä. Ivabradiini ei paranna ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa.

Jos potilas oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta, on syytä tehdä lähete erikoissairaanhoitoon. Usein varjoainekuvauksen yhteydessä pallolaajennus ja stentin asetus riittävät. Diabeetikoilla kolmen suonen taudin hoidoksi suositellaan yleensä ohitusleikkausta. Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta ennen ohitusleikkausta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti. ASA-lääkitystä voidaan jatkaa tarvittaessa leikkaukseen asti.

Kuntoutus ja seuranta

Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa. Sitä järjestävät erikoissairaanhoito (ensitietoluennot), perusterveydenhuolto (TULPPA-avokuntoutusryhmät, liikunnallinen kuntoutus), sydänpiirit (sopeutumisvalmennuskurssit, teemapäivät, vertaistuki), sydänyhdistykset (liikunnallinen kuntoutus, vertaistuki) ja Kela (laitoskuntoutus). Kela korvaa osan sydänpotilaan liikunnallisesta kuntoutuksesta, jos potilaalle on kirjoitettu tutkimus- ja hoitomääräys SV3FM.

Seurannan tiheys riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista ja myös muista sairauksista. Tavoitteena on potilaan tupakoimattomuus. LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä pitoisuudessa. Verenpainetavoite on alle 140/90 mmHg (kotimittauksissa < 135/85 mmHg). Samanaikaisen diabeteksen yhteydessä tavoitteena on verenpaine alle 140/80 mmHg (kotitaso < 135/75 mmHg). Rutiininomaisesta EKG:n tai rasitusergometrian kontrolloimisen hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä. Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville.

Sepelvaltimopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi

Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan usein erikoissairaanhoidon spesifin osaamisen ja työterveyshuollon työolosuhteiden tuntemuksen yhdistämistä. Suoriutumista arvioidaan CCS-luokituksella (taulukko «Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen. »2).

Kuva 1. Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan «Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-3 »27.

Perustutkimus on kliininen rasituskoe, jota täydennetään tarvittavin lisätutkimuksin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kävelymattotestiä tai yläraajaergometriä. Työkyvyn kannalta kliinisessä rasituskokeessa kokonaissuorituskyky ilmoitetaan tavallisimmin 3–4 viimeisen rasitusminuutin työn keskiarvona (W), joka suhteutetaan iän ja koon mukaiseen viitearvoon.

Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia (taulukko «Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen. »2).

Kuva 2. Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen.

Suoriutuminen tasamaakävelystä, ylämäessä tai portaissa noususta ja päivittäisistä toiminnoista kuvaa toimintakykyä. Työssä käyviltä on tärkeää selvittää myös selviytymistä tyypillisistä työtehtävistä. Psyykkinen tilanne ja henkinen stressi voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin. Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi sairauden komplikaatiot. Ammatilliset vaatimukset on otettava huomioon erityisesti fyysisesti raskaissa tai fyysistä reagointia vaativissa tehtävissä, kuten myös henkisesti kuormittavissa tehtävissä.

Sepelvaltimotautia sairastavan kyky kuljettaa moottoriajoneuvoa

Lääkäri on velvollinen ilmoittamaan ajokorttiviranomaiselle ajokorttiluvan hakijan tai haltijan pysyvästä kyvyttömyydestä moottoriajoneuvon kuljettamiseen. Vaikka sepelvaltimotauti on enää harvoin työkyvyttömyyden peruste, sepelvaltimotautia sairastavat ammattikuljettajat ovat erityisryhmä työterveyshuollossa. Työterveyshuolto voi motivoida potilasta terveellisiin elämäntapoihin tuoden esille myös ajokyvyn säilyttämisen.

Jos suorituskyky rasituskokeessa on normaali eikä ST-tason muutoksia todeta, on oireisen sepelvaltimopotilaan äkkikuoleman vuotuinen riski alle 1 % ja potilas voi toimia (harkinnan mukaan) ammattikuljettajana. Jos oireisen potilaan suorituskyky on vahvasti alentunut ja kliinisessä kuormituskokeessa ilmaantuu iskemiaa, potilas voi ajaa yksityisajoa mutta ei ammattiajoa.

STM:n ohjeen mukaan ilmoitusvelvollisuuden perusteena on yksityiskuljettajilla (R1) hyvin vaikea angina pectoris -oireisto (NYHA / CCS IV), joka heikentää ajokykyä merkittävästi. Ammattikuljettajista (R2) ilmoitusvelvollisuus täyttyy, jos suorituskyky on hoidosta huolimatta NYHA/CCS III-IV -luokkaa ja oireisto heikentää ajokykyä. Oireeton tai lieväoireinen (NYHA I-II) R2-kuljettaja kuuluu ilmoitusvelvollisuuden piiriin, jos vasemman kammion toiminta on merkittävästi alentunut ja tuottaa oireita tai kuljettajalla on merkittäviä rytmihäiriöitä tai lääkityksen aikana tehdyssä kuormituskokeessa tulee vaikeat oireet, iskemian provosoimat rytmihäiriöt tai suorituskyky jää merkittävästi alentuneeksi.

Alentuneen suorituskyvyn, iskeemisen ST-muutoksen ja huonon verenpainevasteen tulisi johtaa ammattikuljettajan invasiivisiin selvittelyihin ja hoitoihin, joiden aikana kuljettaja on sairaslomalla. Revaskularisaatiohoidon jälkeen ajokyvyn arviointi lähtee uudelta pohjalta.

STM:n ohjeen mukaan revaskularisaatiotoimenpiteiden jälkeen pysyväksi jäävästä tilasta ajokyvyn suhteen ilmoitetaan viranomaisille. Em. ilmoitusvelvollisuudesta riippumatta suositeltu ajotauko R1-kuljettajilla on infarktin ja ohitusleikkauksen jälkeen neljä viikkoa, pallolaajennuksen jälkeen viikko. R2-kuljettajien ajotauko sydäninfarktin tai ohitusleikkauksen jälkeen on 3 kk. Onnistuneen ja komplikaatiottoman pallolaajennuksen jälkeen RI-kuljettajan ajotauko on 1 vk ja R2-kuljettajan 2 vk.

Sepelvaltimotauti on pääosin iäkkäiden tauti, ja siksi on tärkeätä kiinnittää huomio myös potilaan kognitiivisiin toimintoihin ja ohjata potilas tarvittaessa ajokokeeseen.

STM:n ajoterveysohjeiden mukaan sepelvaltimotautia sairastavan henkilön tulee olla säännöllisessä lääkärin seurannassa. Lisäksi R2-luokan kuljettajalle tulee tehdä kliininen rasituskoe aina ajolupaa uusittaessa.

Sydänsairauden merkittävästi rajoittama fyysinen suorituskyky ja vaikea vasemman kammion pumppaushäiriö estävät ammattimaisen ajon, ja ne ovat ajokorttiviranomaiselle tehtävän ilmoituksen peruste. Sepelvaltimotauti on osa yleistä verisuonisairautta, ja yksilöllinen harkinta on joskus tarpeen yksittäisen kuljettajan ajokykyratkaisuissa.

Ammattiautoilijoiden haasteellisia liikennelääketieteen konsultaatioita voidaan lähettää Työterveyslaitoksen Liikennelääketieteen asiantuntijaryhmään Helsinkiin tai TYKS:n ajopolille tai HYKS:n Oy:n ajoterveysarviointikeskukseen.

Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus

Työterveyshuollossa seurataan ja tue-taan potilaan työkykyä ottaen huo-

mioon myös 30–60–90-sääntö. Työnantajan pitkittyvien sairauslomien ilmoitusvelvollisuus tukee tiedon kulkua ajoissa myös työterveyshuoltoon. Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista määräaikaisella 40–60-prosenttisella työajalla. Työeläkevakuuttaja tai Kela voi tukea työkokeilua omaan tai muuhun työhön tai uudelleenkoulutusta ammatillisena kuntoutuksena, ellei paluu entiseen työhön onnistu.

Sepelvaltimotauti on edelleen sairaus, joka on otettava huomioon työterveyshuollossa.

Työterveyshuolto on avainasemassa terveellisiin elämäntapoihin kannustamisessa. Voimme myös tukea työkyvyn säilyttämistä ottamalla riskejä ajoissa esille.

Artikkelin tunnus: nix02176 (000.000) 2015 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.