Psykologin työ työterveyshuollossa

1. Työterveyshuollossa työskentelevien psykologien aseman lainsäädännöllinen perusta

Työterveyshuollossa työskentelevien psykologien asemasta työterveyshuollossa on säädetty työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Lain mukaan psykologit kuuluvat työterveyshuollon asiantuntijat-ryhmään erotuksena työterveyshuollon ammattihenkilöistä.

Työterveyshuoltolaki erottelee kautta linjan ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden tehtäviä ja rooleja, millä on oleellinen vaikutus työterveyshuollossa asiantuntijan statuksella toimivien psykologien toimintaan. Pääperiaatteen mukaan (5§) asiantuntijoiden käyttäminen työterveyshuollon suunnitteluun, toteutukseen, kehittämiseen ja seurantaan vaatii ammattihenkilöiden tarvearvioinnin. Toisin sanoen laki työterveyshuollosta määrittää, että psykologit, fysioterapeutit tai muut työterveyshuollon asiantuntijat eivät voi toimia itsenäisesti ilman, että heidän toimilleen on työterveyshuollon ammattihenkilön hyväksyntä ja tilaus. Opas työterveyshuoltolain toteuttamiseen (STM 2004) toteaa jopa, että asiantuntijoiden toiminnan tulee aina perustua ammattihenkilön tarvear-vioon ja sen perusteella tehtävään konsultaatiopyyntöön sekä toteutua kohdennettuna toimintana. Lain vaikutus työterveyshuollon käytännön toteutukseen ja psykologien toimintaan välittyy erityisesti työterveyshuollon korvauskäytännön kautta (ks. alla kohta 5), jolle lain sisältämät määritelmät ja hierarkia muodostavat perustan.

Työterveyshuoltolain perustelu (HE 114/2001) jaolle ammattihenkilöihin ja asiantuntijoihin tai asiantuntijoiden toiminnan alisteisuus ammattihenkilöiden tarvearviolle ja konsultaatiopyynnölle jää ohueksi. Perusteluissa todetaan 5§:n kohdalla vain lakiesityksen haluavan korostaa monitieteistä työterveyshuoltoa ja työnantajan velvollisuutta käyttää sekä työterveyshuollon ammattihenkilöitä että asiantuntijoita työterveyshuoltoa järjestettäessä.

2. Työterveyshuollossa työskentelevien psykologien määrä ja koulutus

Viimeisimmän Työterveyshuolto Suomessa -katsauksen (2012) mukaan työterveyshuollossa oli v. 2011 yhteensä 358 psykologin tointa (sisältää sekä täysiaikaiset että osa-aikaiset toimet). Psykologien määrä on noin puolet fysioterapeuttien määrästä. Vuoteen 2007 verrattuna toimet olivat lisääntyneet 42:lla (13 %). Kuva «Työterveyshenkilöstön määrä ammattiryhmittäin (Työ»1

Kuva 1. Työterveyshenkilöstön määrä ammattiryhmittäin (Työterveyslaitos 2012).

Valtaosa ilmoitetuista psykologin toimista oli lääkärikeskusten työterveyshuollossa (228 kpl), julkisen puolen työterveyshuollossa (n. 100 kpl) ja loput yritysten yhteisissä ja omissa työterveyshuolloissa (n. 30 kpl).

Työterveyshuollossa toimiminen edellyttää psykologin pätevyyden lisäksi työterveyshuollon koulutuksen suorittamista kahden vuoden kuluessa asiantuntijatoiminnan aloittamisesta. Koulutuksen laajuus on 15 opintopistettä (Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta 708/2013). Työterveyshuolto Suomessa -katsauksen (2012) mukaan noin 80 % työterveyshuollossa toimineista päätoimisista psykologeista oli suorittanut pätevöitymiskoulutuksen, osa-aikaisista noin puolet.

3. Psykologien toiminta työterveyshuollossa

Työterveyspsykologi tukee yksilöiden työ- ja toimintakykyä sekä työyhteisöjen toimivuutta osana työterveyshuollon moniammatillista tiimiä. Työterveyspsykologin asiantuntemusta ovat erityisesti työn psykososiaaliset tekijät. Tätä asiantuntemusta voi hyödyntää jo työpaikkaselvityksessä kuormitustekijöiden ehkäisemisen tai varhaisen tunnistamisen apuna.

Työn yksi toimintamuoto on yksilövastaanotto, johon asiakas voi tulla työterveyslääkärin tai -hoitajan lähettämänä. Vastaanotolla työterveyspsykologi yhdessä asiakkaan kanssa kartoittaa tämän työkykyyn ja työhyvinvointiin liittyviä asioita. Vastaanotolla voidaan tehdä myös psykologisia tutkimuksia liittyen esimerkiksi muistiin, oppimiseen, keskittymiskykyyn, ongelmanratkaisutaitoihin ja työmotivaatioon. Tavoitteena on ennaltaehkäistä, tukea ja hoitaa asiakkaan työkykyä sekä hyvinvointia työssä.

Työterveyspsykologi osallistuu myös työyhteisöjen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn edistämiseen. Hän voi esimerkiksi kartoittaa työn sujuvuuteen vaikuttavia tekijöitä ja suunnitella yhdessä asiakkaan kanssa niihin ratkaisumalleja. Lisäksi työterveyspsykologi toimii esimiesten ja johdon tukena antaen tietoja, neuvontaa ja ohjausta työyhteisön vuorovaikutukseen ja ristiriitatilanteisiin tai muutoksiin liittyvissä asioissa. Kriittisten tilanteiden (onnettomuuksien, tapaturmien, uhka- ja väkivaltatilanteiden) ehkäisevä ja sairauksia lievittävä stressinhallintatyö on ollut viime vuosina kasvava tehtäväalue. (http://www.ttl.fi/fi/tyoterveyshuolto/ammattihenkilosto/tyoterveyspsykologi/sivut/default.aspx).

Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -oppaan (Uitti et al. 2014) mukaan toimialoilla, joilla on paljon psykososiaalista kuormitusta, työterveyspsykologi osallistuu mahdollisuuksien mukaan jo sopimuksen tekemiseen ja toiminnan suunnitteluun, samoin kuin työpaikkaselvitykseen ja terveystarkastuksiin sekä tietojen antamiseen, neuvontaan ja ohjaukseen. Oppaan mukaan työnantajan tulee käyttää riittävästi työterveyshuollon ammattihenkilöitä ja heidän tarpeelliseksi katsomiaan asiantuntijoita hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi. Oppaassa ei kuitenkaan tarkemmin kuvata psykologien tai muiden asiantuntijoiden toimintaa.

4. Psykologien toiminnan osuus työterveyshuollon korvauksista

Kansaneläkelaitoksen työterveyshuollon korvaustilastojen mukaan psykologien osuus työterveyshuollon kokonaiskustannuksista on noin 3 %. Osuus ennaltaehkäisevän toiminnan kustannusten korvauksista on yhteensä alle 10 prosentin luokkaa (taulukko «Psykologien osuus työterveyshuollon toiminnan korv»2). Osuus on noussut muutamia prosentteja 2000-luvun aikana. Psykologien osuus työterveyshuollon korvauksista eri toimintamuodoissa on suurin yksilöllisessä neuvonnassa ja ohjauksessa (n. 14 %) ja pienempi työpaikkaselvityksissä (5 %) ja terveystarkastuksissa (3 %). Työterveyshuollon yhteydessä toteutetun sairaanhoidon kustannuksista psykologien osuus on alle prosentin.

Kuva 2. Psykologien osuus työterveyshuollon toiminnan korvauksista (Kelan työterveyshuoltotilastot 2009, 2011, 2012 ja 2014).

5. Työterveyshuollossa toimivien psykologien toiminnan korvattavuus

Kansaneläkelaitoksen korvauskäytäntö perustuu työterveyshuoltoa sääteleviin lakeihin, asetuksiin sekä hyvään työterveyshuoltokäytäntöön. Lisäksi korvaustoiminnan linjauksia tehdään Kelan työterveyshuoltoneuvottelukunnassa. (ks. http://www.kela.fi/documents/10180/578283/tyoterveyshuolto.pdf/e63a8024-8ea5-4493-a870-a71922cdb4d1).

Pääperiaate Kelan ohjeissa on, että psykologien toiminnan sekä ennaltaehkäisevässä toiminnassa (korvausluokka I) että sairaanhoidossa (korvausluokka II) tulee perustua työterveyshuollon ammattihenkilön arvioimaan tarpeeseen. Korvauskäytäntö sisältää yksityiskohtaisia sääntöjä ja ohjeita siitä, millä perusteilla Kela pitää psykologien toimintaa korvattavana työterveyshuoltona.

Korvausohjeen mukaan psykologin tehtävänä ennaltaehkäisevässä toiminnassa voivat olla

• työn ja terveyden välisen vuorovaikutuksen selvittäminen omaan asiantuntemukseensa perustuen
• terveydelle vaaraa aiheuttavien tekijöiden poistamiseen osallistuminen sekä
• vaarojen poistamiseksi tehtyjen ehdotusten toteuttamisen seuraaminen.

Sairaanhoidossa psykologi voi osallistua työterveyslääkärin tarvearvion perusteella sairauden tutkimiseen ja hoitoon kuuluvaan terveydentilan selvittämiseen sekä hoitomahdollisuuksien selvittämiseen. Erikseen todetaan, että psykologin antamat terapiat eivät ole korvattavaa työterveyshuoltoa.

Ohjeessa määritellään lisäksi työterveyshuollon asiantuntijan toimintaa työterveyshuollon palveluprosesseissa eli työpaikkaselvityksissä, terveystarkastuksissa, neuvonnassa ja ohjauksessa sekä erityiskysymyksenä kriisitilanteiden jälkihoidossa.

Työpaikkaselvityksistä ja terveystarkastuksista todetaan, että ne ovat työterveyshuollon ammattihenkilöiden vastuulla mutta asiantuntijat voivat osallistua niiden toteuttamiseen ammattihenkilöiden arvioiman tarpeen perusteella.

Yksilölle toteutetun neuvonnan ja ohjauksen osalta korvausohje toteaa, että työterveyshuollon asiantuntijoiden toteuttamana sitä voidaan korvata yleensä 1–3 käyntiä. Ryhmämuotoisen neuvonnan ja ohjauksen osalta todetaan, että sitä toteuttavat pääosin työterveyshuollon ammattihenkilöt. Korvausohje edellyttää, että neuvonnan ja ohjauksen tarve tulee olla todettu työpaikkaselvityksessä tai terveystarkastuksessa ja sen tulee olla mainittu työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyössä laatimassa vuosittaisessa toimintasuunnitelmassa. Lisäksi korvausohjeen mukaan ryhmämuotoisen toiminnan tulee olla rajattua ja määriteltyä (ryhmän koko, kokoontumiskerrat, yhden kerran kesto).

Psykologin toiminta mainitaan korvausohjeessa lisäksi onnettomuustilanteiden psyykkisen jälkihoidon järjestämisessä. Jälkipuintia eli debriefingiä voivat ohjeen mukaan toteuttaa lääkäri, terveydenhoitaja tai psykologi. Kriisihoitoa voidaan toteuttaa ohjeen mukaan vain lyhytkestoisena.

6. Psykologien toiminta ja työterveyshuoltopalvelujen arvolisäverollisuus

Terveyden- ja sairaanhoitopalvelut ovat pääsääntöisesti Suomessa vapautetut arvonlisäverosta. Tämän on katsottu koskevan myöskin työterveyshuoltoa.

Korkein hallinto-oikeus antoi vuonna 2014 päätöksen työterveyshuoltopalvelujen arvonlisäverotuksesta (T 2192, 9.7.2014), jonka mukaan työterveyspsykologien ja -fysioterapeuttien suorittamia luentoja, ryhmävalmennuksia, koulutuksia, esimiesvalmennuksia, ryhmäkonsultaatiota, ilmapiirikyselyjä ja työyhteisöselvityksiä ei voida pitää arvonlisäverosta vapautettuina terveyden- ja sairaanhoitopalveluina, mikä tarkoittaa näiden palveluiden kallistumista arvonlisäveron verran eli liki neljänneksellä.

Verottaja antoi edellisen pohjalta varsinaisen ohjeen 8.5.2015. Ohjeessa todetaan, että vaikka työterveyshuollon järjestäminen onkin työnantajan lakisääteinen velvollisuus, ei tämä kuitenkaan tarkoita sitä, että kaikki työterveyshuoltoon kuuluvat palvelut olisivat arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja. Työterveyshuoltopalvelujen arvonlisäverotus määräytyy samoilla perusteilla kuin muidenkin terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen. Jos työterveyshuoltoon kuuluva palvelu ei ole yksittäisenä palveluna myytynä arvonlisäveroton terveyden- ja sairaanhoitopalvelu, se ei ole arvonlisäveroton palvelu myöskään osana työterveyshuoltoa.

Ohjeessa todetaan kuitenkin, että työpaikkaselvityksen tekeminen on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Tätä perustellaan sillä, että työpaikkaselvityksellä hankitaan tietoa työolosuhteista sekä työn riski- ja vaaratekijöistä ja arvioidaan näiden vaikutusta työntekijän terveyteen. Työpaikkaselvityksen tekemisestä ei suoriteta arvonlisäveroa, kun työpaikkaselvityksen tekijä on terveydenhuollon ammattihenkilö.

Ohjeen mukaa työterveyshuollon osana voidaan myydä palveluja, joiden tavoitteena on työhyvinvoinnin edistäminen, mutta joita ei voida pitää kuitenkaan arvonlisäverottomina terveyden- ja sairaanhoitopalveluina. Tällaisia ovat esimerkiksi erilaiset terveydenhuollon ammattihenkilön pitämät luennot ja muut koulutustilaisuudet.

Työterveyshuollon yhteydessä palveluja voidaan suorittaa myös ryhmille. Kyseessä voi olla esimerkiksi painonhallintaryhmä tai työstressinhallintaryhmä. Yleensä tällaiset ryhmille suoritetut palvelut ovat arvonlisäverollisia. Ryhmillekin suoritetut palvelut voivat kuitenkin olla arvonlisäverottomia, jos hoidon antaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

Verottajan päätös siis tarkoittaa, että työterveyspsykologien toimintaan kuuluvista palveluista vain yksilöille tuotetut terveyden- ja sairaanhoitopalvelut, osallistuminen työpaikkaselvityksiin sekä lääketieteellisin perustein kootut ryhmät voivat olla arvonlisäverottomia. Työyhteisöihin, esimiehiin ja luonnollisiin ryhmiin kohdistuva toiminta on pääsääntöisesti arvonlisäverollista ja siis asiakkaalle sillä tavoin kalliimpaa kuin edellä kuvattu yksilötyö.

7. Työterveyshuollossa toimivien psykologien toimintaa koskeva tutkimustieto

Työterveyshuollossa toimivien psykologien toimintaa koskeva tutkimustieto perustuu pääosin kyselytutkimuksiin liittyen työterveyshuoltojen yleisiin käytäntöihin. Yksi väitöskirjatutkimus on keskittynyt selvittämään työterveyspsykologien toimintaa.

Pirkko-Liisa Hyttisen (Hyttinen 2010) väitöstyössä todetaan, että työterveyspsykologinen osaamisalue on vielä heikosti tunnettu niin työterveyshuollon sisällä kuin asiakkaidenkin keskuudessa. Työterveyshuoltotyön painotus on edelleen yksilön sairaudenhoidossa ja ammattihenkilöiden suorittamissa terveystarkastuksissa. Työterveyshuollon toiminta painottuu lääketieteellisesti määriteltyyn, fyysiseen ongelmaan ja psykososiaalinen näkökulma jää tarkastelematta. Toiminta on tällöin tapahtuneen vaivan korjaamista, ja ennaltaehkäisevä työterveyshuolto jää pitkälti toteutumatta. Tutkimuksen perusteella voidaan suosittaa työterveyshuollon moniammatillisen toiminnan kehittämistä siten, että työterveyspsykologisen tiedon hyödyntäminen nykyistä tehokkaammin mahdollistuu.

Janhosen ja Husmanin (2006) tutkimuksessa työterveyshuollon roolista työyhteisöjen kehittäjänä todetaan, että työyhteisötyön korvaamisesta osana työterveyshuollon toimintaa ei ole ollut yksimielistä linjaa. Rajanveto henkilöstöhallinnon roolin ja työterveyshuollon välillä on epäselvä. Työterveyshuollon rooliin kuuluu tunnistaa erilaisia työyhteisöjen ongelmatilanteita ja olosuhteita sekä välittää tietoa niistä johdolle, henkilöstöhallinnolle ja muille työpaikan työterveyden toimijoille ja asiantuntijoille. Työterveyshuoltojen tulee parantaa tietämystään psyykkisistä kuormitustekijöistä ja työyhteisön ilmapiiriin vaikuttavista asioista. Lisäksi työyhteisöön kohdistuvaa työkykyä ylläpitävää toimintaa tulee, lisätä ja työterveyshuollon tulee osaltaan kantaa vastuuta sen toteuttamisesta. Työterveyshuollon voimavaroja pitäisi myös suunnata uudelleen tai lisätä, jotta voitaisiin parantaa työyhteisöasioiden osaamista ja puuttua työyhteisöongelmiin.

Palmgren et al. (2008) toteavat, että työterveyspsykologit antavat tietoa ja ohjausta (ns. TANO-toiminta) asioista, joiden painotus työterveyshuollon ammattihenkilöiden toiminnassa on vähäisempi mutta joilla on terveydellistä merkitystä. He toteuttivat TANOa myös muissa kuin työterveyshuollon perinteisissä toiminnoissa ja käyttivät monipuolisia, toimintatilanteisiin sopivia menetelmiä, joiden voidaan olettaa lisäävän toiminnan vaikuttavuutta. Työterveyspsykologien asiantuntijuuteen perustuva TANO-toiminta täydentää työterveyshoitajien ja -lääkärien toimintaa ja on tärkeä osa työterveyshuollon TANO-toiminnan kokonaisuutta.

Raution et al. selvityksessä (2011) työterveyshuollossa tehdystä työyhteisön toimivuuden edistämisestä todetaan, että paineita työterveyshuollon painopisteen siirtämiselle aikaisempaa selkeämmin työn ja työpaikkojen psykososiaalisiin tekijöihin niin ehkäisevien, hoitavien kuin kuntouttavienkin toimenpiteiden osalta näyttää tulevan monelta taholta, kun lukuisat muutosprosessit ovat vakiintuneet osaksi työpaikkojen arkea. Ennen kaikkea esimiesten ja työpaikan roolia ja vastuuta suhteessa työterveyshuollon toiminta-alueeseen tulee jatkossa selkiyttää.

8. Työterveyspsykologien psykososiaalista asiantuntemusta tarvitaan

Monien selvitysten mukaan työterveyshuollon osaamista ja voimavaroja tulisi lisätä psykososiaalisen työympäristön, muutostilanteiden sekä työyhteisökysymysten selvittämiseen. Tilausta nykyistä suuremmalle työterveyspsykologisen tiedon käytölle työterveyshuollossa siis on. Valitettavasti nykyinen lainsäädäntö sekä siitä johdettu Kelan korvauskäytäntö rajoittavat tämän käyttöä. Toivoa sopii, että kun työterveyshuollon suuntaviivoja kehitetään, huomioidaan myös työelämän vaara- ja haittatekijöiden painopisteen muuttuminen yhä enemmän psykososiaaliselle alueelle.