Työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyö työpaikan tarpeiden arvioinnissa, lectio praecursoria
Erityisesti ennen eduskuntavaaleja käytiin julkisuudessa aktiivisesti keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamisesta, jonka tavoitteena on turvata kaikille ihmisille yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Uudistusehdotuksissa ei selkeästi puututtu työterveyshuoltoon. Keskusteluissa on kuitenkin tuotu esille työterveyshuollon aiheuttama työterveyshuollon piiriin kuuluvien ja siihen kuulumattomien ihmisten epätasa-arvo ja työterveyshuollon kustannukset.
Keskusteluissa tuntui unohtuvan työterveyshuollon erityisyys eli se, että työterveyshuollolle kuuluu tehtäviä, joita kukaan muu terveydenhuollossa ei tee. Työterveyshuollon keskeisiä osaamisalueita ovat muun muassa työntekijöiden työkyvyn arviointi, työkyvyn edistäminen ja tukeminen, työperäisten sairauksien, ammattitautien ja tapaturmien ehkäisy. Terveydenhuollon toimijoista työterveyshuolto on ainoa toimija, jolla on mahdollisuus toimia tiiviissä yhteistyössä työnantajan ja työpaikan kanssa. Tällä yhteistyöllä on merkitystä, jos työpaikka ymmärretään paikkana, jossa terveys ja hyvinvointi muodostuvat ja jossa niihin voidaan vaikuttaa. Työpaikan tulkintaa paikkana, jossa terveys ja hyvinvointi muodostuvat tukevat muun muassa tutkimukset, joissa on tutkittu työn hallinnan ja erilaisten sairauksien välistä yhteyttä. Tuoreessa tutkimuksessa tuotiin myös esille työn vaikutus elämäntapoihin. Stressaantunut ja ylikuormittunut työntekijä ei välttämättä kykene ylläpitämään terveellisiä elämäntapoja.
Työterveyshuollon kustannuksista ja rahoituksesta keskusteltaessa usein myös unohdetaan, että työterveyshuolto on työnantajan lakisääteinen velvollisuus. Työnantajan on järjestettävä työterveyshuolto kustannuksellaan. Työntekijä ei siis esimerkiksi maksa käyntimaksua käydessään sairauden takia lääkärin vastaanotolla. Työnantaja saa takaisin hyväksytyistä kustannuksista 50–60 % Kelan kautta. Kelan palautus kustannetaan ansiotulosta maksettavasta työtulovakuutuksesta, jota rahoittavat työnantajat ja työntekijät. Käytännössä työnantaja maksaa joko suorina tai epäsuorina kuluina työterveyshuollon kustannuksista yli 80 %.
Työnantaja myös päättää työterveyshuollon laajuuden ja palveluiden tuottajan. Työnantaja on työterveyshuoltolain mukaan velvollinen järjestämään palveluksessaan oleville ehkäisevän työterveyshuollon, mutta voi järjestää työntekijöilleen myös sairaanhoitoa, ja 90 % työnantajista sen myös tarjoaa. Palvelun tuottajista työnantaja voi valita kunnallisen terveyskeskuksen, yksityisen lääkärikeskuksen, yritysten yhteisen tai oman työterveysyksikön. Myös kunnallisilla liikelaitoksilla ja osakeyhtiöillä on myös ollut mahdollisuus tuottaa työterveyshuollon palveluja 2000-luvulta lähtien.
Työnantajien rahallinen panostus työterveyshuoltoon on kaksin- tai kolminkertaistunut yrityskoosta riippuen kahdenkymmenen viime vuoden aikana. Julkisuudessa on esitetty yritysten huoli kasvaneista kustannuksista ja yritysten vaateita saada aiempaa parempaa vastinetta työterveyshuoltoon sijoittamilleen rahoille. Tutkimusten mukaan yritykset odottavat työterveyshuollolta vaikuttavuutta, joka ilmenee sairauspoissaolojen sekä ennenaikaisten eläkkeiden vähentymisenä ja työturvallisuuden sekä työntekijöiden työkyvyn paranemisena ja joka parantaa yrityksen tuottavuutta.
Työterveyshuollon suhteen työnantaja on siis monessa suhteessa keskeisessä asemassa, ja työnantajan odotukset työterveyshuollolle ovat kasvaneet. Tutkimusten perusteella työnantaja on kaikesta huolimatta jäänyt työterveyshuollossa toissijaiseksi asiakkaaksi.
Väitöskirjan lähtökohdat
Oma motivaationi tutkimukseen lähti kokemuksistani toimiessani vielä erikoistumattomana työterveyslääkärinä. Kohtasin tilanteita, joissa työntekijä tai työntekijäryhmä oli selvästi uupunut työhön liittyvistä asioista. Tilanteissa olisi tarvittu organisaatiotasoisia interventioita ja keskusteluja työnantaja-asiakkaan kanssa, mutta minulla ei ollut välineitä eikä toimintamalleja toimia näissä tilanteissa, vaikka toki yritinkin. Toisaalta olin hämmentynyt, mitä lisäarvoa työterveyshuolto voisi tuottaa yrityksille, joilla altisteasiat vaikuttivat olevan hyvin hallinnassa. Jouduin myös toteamaan, että työterveyshuollon pätevöittämiskoulutus tai erikoistuminen työterveyshuollon erikoislääkäriksi ei antanut minulle välineitä tai toimintamalleja näihin asioihin. Tiedostin, että mainitsemissani tilanteissa tarvittiin työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyötä, joten minua kiinnosti, miten yhteistyötä oli työterveyshuollossa tutkittu ja miten sitä voitaisiin kehittää.
Selvisi, että yhteistyötä ja sen toteutumista oli tutkittu pääsääntöisesti erilaisilla lomakekyselytutkimuksilla, ja tutkimusten johtopäätöksinä todettiin lähinnä, että yhteistyötä pitää kehittää. Työterveyshuollon toimintasuunnitelman pitäisi olla yksi keskeinen yrityksen ja työterveyshuollon yhteinen dokumentti, jolla ohjataan työterveyshuollon toimintaa. Työterveyshenkilöstön mielestä yrityksen työterveyshuollon toimintasuunnitelman tekeminen onkin yksi tärkeimpiä asiakasorganisaation ja työterveyshuollon yhteistyötilanteita. Niiden harvojen tutkimusten perusteella, joita toimintasuunnitelmista on tehty, toiminnan suunnittelussa on parantamisen varaa. Isoissa yrityksissä ja asiakasorganisaatioiden omilla työterveysasemilla suunnittelu toteutuu parhaiten, mutta vain joissakin isoissa organisaatioissa tavoitteet oli kytketty yrityksen tavoitteisiin. Toimintasuunnitelmaa koskeneessa tutkimuksessa tuli myös esille, etteivät asiakasyritykset välttämättä edes tienneet, kuinka työterveyshuollon asiantuntemusta voisi hyödyntää. Asiakasorganisaatiot eivät myöskään aktiivisesti esittäneet toiveita ja tavoitteita toimintasuunnitelmiin. Aikaisemmat tutkimukset eivät tuottaneet vastausta siihen, miten työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyötä pitää ja voi kehittää.
Tutkimuksen viitekehys
Väitöskirjatyössäni olen hakenut vastausta näihin käytännön työssäni ja tutkimuksissa kohtaamiini ongelmiin. Tutkimus oli laadullinen tutkimus, jonka viitekehyksenä oli toiminnan teoria ja kehittävä työntutkimus. Kehittävän työntutkimuksen metodologian avulla on mahdollista tutkia työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyötä kehittyvänä, moniäänisenä ja kehitysjännitteisenä toimintana. Toimintaa kuvataan kehittävässä työntutkimuksessa toimintajärjestelmämallin avulla. Toimintajärjestelmän tekijällä tarkoitetaan yksilöä tai ryhmää, jonka näkökulmasta toimintaa tarkastellaan. Toiminnan kohteella tarkoitetaan sitä kokonaisuutta, jossa tekijät tavoittelevat muutoksia, esimerkiksi työpaikan altisteet. Toiminnan kohteesta ja siihen vaikuttamisesta rakentuu tekijöille työn motiivi ja tarkoitus. Kohteeseen vaikuttamalla tekijät saavat aikaan tulokset. Toiminnan välineillä tarkoitetaan sekä tekijöiden käytössä olevia käsitteellisiä malleja että toimintatapoja ja yksittäisiä työkaluja, joiden avulla tekijät tavoittelevat haluttuja tuloksia. Välineiden avulla tekijät myös kuvaavat ja analysoivat kohdettaan. Toimintajärjestelmän välittyneisyys syntyy siitä, etteivät tekijät voi vaikuttaa kohteeseensa suoraan vaan välineiden avulla. Toimintajärjestelmän säännöillä tarkoitetaan niitä kirjoitettuja tai kirjoittamattomia sopimuksia, normeja, ohjeita ja määräyksiä, joita toiminta itse tuottaa. Ulkopuolelta tuodut säännöt saavat käytännön muotonsa ja vaikutuksensa vasta paikallisessa toiminnassa. Työyhteisöllä tarkoitetaan saman kohteen kanssa työskenteleviä yksilöitä ja työnjaolla tehtävänjakoa yhteisön sisällä ja ulkopuolisen toimijoiden kanssa. Toimintajärjestelmä ei ole stabiili, se on koko ajan muutoksessa. Sekä toimintajärjestelmän ulkopuolelta että toiminnan sisältä tulee uusia välineitä, sääntöjä, samalla työnjaot ja työn kohde muuttuvat. Toiminnan eri osien muutokset aiheuttavat kehitysjännitteitä. Kehitysjännitteet näkyvät arkisessa työskentelyssä häiriöinä, vaikeuksina ja ongelmina. Kehittävän työntutkimuksen viitekehyksen mukaisesti toiminnan kehittämiseksi ei tyydytä ratkaisemaan yksittäistä ongelmaa, vaan analysoidaan, mihin toimintajärjestelmän elementtien väliin jännite muodostuu. Toimintajärjestelmän kehitysjännitteet ilmentävät työn muutospainetta, painetta kehittää työtä. Toimintaa voidaan kehittää kehitysjännitteitä ratkaisemalla. Tässä tutkimuksessa olen analysoinut toimintaa sekä yhden toimintajärjestelmän avulla että tulkinnut vuorovaikutustilannetta kahden toimintajärjestelmän kohtaamisena (Kuvio «Kaksi toimintajärjestelmää ja mahdollinen yhteinen»1).
Tutkimuksen kohderyhmä ja osatutkimusten tavoitteet
Oman tutkimukseni kohteena oli yksi terveyskeskustyöterveyshuolto ja sen asiakasyrityksiä. Väitöstyöni muodostuu neljästä osatutkimuksesta. Ensimmäisessä osatutkimuksessa selvitettiin terveyskeskuksen työterveysyksikön työn muutosta ja kehitysjännitteitä. Työterveyshuollon lainsäädännössä työterveyshuollon sisältö oli koko ajan laajentunut, joten tutkimuksessa haluttiin selvittää, miten muutokset olivat käytännössä toteutuneet. Työterveysyksikön historiassa tuli toistuvasti esille yksikön halu kehittää toimintaansa työpaikan tarpeista lähteväksi. Halustaan huolimatta yksikkö joutui toteamaan toimivansa yksilötasolla hyvin, mutta että työpaikkatason toiminnassa oli kehitettävää. Ensimmäisen osatutkimuksen tulokset suuntasivat tutkimuksen tarpeiden arviointiin, joka on työterveyshuoltotoiminnan perusta. Toisessa osatutkimuksessa selvitettiin työpaikan tarpeiden arviointia sekä työterveysyksikön ja työpaikan yhteistyötä sopimusneuvottelussa. Kolmannessa osatutkimuksessa arvioitiin työterveyshuollon käytössä olevia välineitä työpaikan tarpeiden arviointiin ja yhteistyöhön. Neljännessä osatutkimuksessa kokeiltiin kehittävään työntutkimukseen perustuvia välineitä työpaikan tarpeiden arvioinnissa.
Tulokset
Tutkimuksen tulosten perusteella terveyskeskuksen työterveyshuoltoyksikön toiminta laajeni aina 1990-luvulle asti. Työterveyshuoltonormien edellyttämä työterveyshuollon laaja-alainen toiminta ja integrointi asiakasorganisaatioiden prosesseihin eivät kuitenkaan toteutuneet 1990- ja 2000-luvulla, vaan työterveyshuollon toiminta kohdistui edelleen yksilöihin. Näin tapahtui kirjallisuuden perusteella myös muissa työterveyshuoltoyksiköissä. Työterveyshuollon välineet työpaikkojen tarpeiden arviointiin ja asiakasyhteistyön toimintamallit voivat ainakin osittain selittää, miksi työterveysyksikön oli vaikea ottaa toiminnan perustaksi asiakasorganisaatioiden tarpeita.
Tarpeiden arvioinnin osalta ilmeni, että ensinnäkin työterveyshuollon käyttämä tarpeen käsite on vaikea ja epäselvä. Tarpeesta puhuttaessa voidaan tarkoittaa varsinaista tarvetta, palveluiden tarvetta tai resurssien tarvetta. Työterveyshuollon tarve-käsite ei myöskään kohtele tasavertaisesti työpaikka-asiakkaan ja työterveyshuollon näkökulmia tarpeisiin. Epäselvä tarve-käsite ei luo kehikkoa sille, mistä asia-
kasyhteistyötilanteissa pitäisi tarpeita arvioitaessa keskustella työpaikan ja työterveyshuollon toimijoiden kesken. Toiseksi työterveyshuollon tietojärjestelmät eivät tukeneet työterveyshuollolle eri lähteistä kertyneen tiedon systemaattista käsittelyä, joten kertynyttä tietoa ei pystytty kunnolla hyödyntämään yhteistyötilanteissa ja työpaikkatasoisessa toiminnassa. Kolmanneksi työterveyshuollon käyttämien tarpeiden arviointivälineiden kautta työpaikka jäsentyi altisteiksi tai altistuviksi, akuutteja tai kroonisia sairauksia sairastaviksi ja eri tavoin elintavoistaan huolehtiviksi työntekijöiksi. Työpaikan jäsentäminen pelkästään altisteiksi tai kuormitustekijöiksi tai sairauksiksi tai yksilöiksi ei tue sitä, että yhteistyötilanteissa työpaikan tarpeista muodostettaisiin työpaikan ja työterveyshuollon yhteinen jaettu toiminnan kohde. Terveys-, sairaus- tai riskilähtöisen näkökulman perusteella työterveyshuollon oli myös vaikea tuottaa sellaista tietoa, joka olisi tukenut työpaikkoja ongelmien, erityisesti psykososiaalisten ongelmien ratkaisemisessa ja työpaikan oman toiminnan kehittämisessä. Tutkimuksessa myös kokeiltiin kehittävän työntutkimuksen välineitä työpaikan tarpeiden arvioinnissa. Välineiden avulla työpaikka hahmotettiin ja jäsennettiin muuttuvana toimintana. Tämä loi yhteistyötilanteissa työpaikan eri toimijoille ja työterveyshuollolle yhteisen kohteen. Uusi välineistö ei johtanut vain ongelmien luettelointiin, vaan tuotti tietoa ongelmien synnystä ja konkreettisia ehdotuksia psykososiaalisten ongelmien ratkaisemiseksi.
Johtopäätökset
Työpaikan ja työterveyshuollon yhdessä tekemä tarpeiden arviointi on nyt ajankohtaisempaa kuin koskaan. Vuoden 2014 alusta voimaan astunut valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista korostaa työnantajan, työntekijöiden ja työterveyshuollon suunnitelmallista ja tavoitteellista yhteistyötä. Tarpeiden arvioinnin, toiminnan suunnittelun, vaikuttavuuden seurannan ja arvioinnin sekä laadun parantamisen on normin mukaan tapahduttava työterveysyhteistyössä. Väitöskirjatyö tuo esille hyvin sen, että pelkästään lainsäädännön muutos ei yksin riitä muuttamaan käytännön toimintaa. Vaikka väitöstyön perusteella työterveyshuollon välineissä ja toimintamalleissa on kehitettävää erityisesti siinä, miten työterveyshuolto hahmottaa työpaikan, hyvä tarpeiden arviointi edellyttää yhteistyössä myös työnantajilta omien toimintamalliensa kehittämistä, muun muassa vastuun ottoa työterveyshuollon johtamisesta. Työnantajan ei tarvitse osata tarkasti työterveyshuollon palveluita, mutta sen tulee kerätä ja antaa tietoa yrityksen työn sujumisesta ja siihen liittyvistä huolista. Sekä yrityksen että työterveyshuollon olisi pystyttävä tuottamaan analysoitua tietoa tarpeista ja kumpikin omasta näkökulmastaan (Kuvio «Asiakasorganisaation ja työterveyshuollon yhteisen»2). Tämä tarjoaisi hedelmällisen pohjan suunnitella yhdessä työterveyshuollon tavoitteita. Uskon, että vain näin toimimalla yritykset voivat saada parempaa vastetta työterveyshuoltoon sijoittamilleen rahoille ja työterveyshuollon toiminta suuntautuu enemmän sille erityisalueelle, jota kukaan muu terveydenhuollon toimija ei tee. Toimintamallien kehittämiseksi tarvitaan jatkossa lisää tutkimusta paikallisesta toiminnasta tarpeiden arvioinnissa ja systemaattisesti analysoituja kehittämisinterventioita, mutta myös tämän tutkimuksen löydösten huomioimista työterveyshenkilöstön pätevöittämiskoulutuksessa.
LT, työterveyshuollon erikoislääkäri
asiantuntijalääkäri
Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma
tanja.rokkanen[at]varma.fi
Kirjallisuutta
- Tanja Rokkanen (2015). Työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyö työpaikan tarpeiden arvioinnissa. Työ ja ihminen. Tutkimusraportti 45. Työterveyslaitos Helsinki.