Ärsytyksen aiheuttama astma

Mikä on ärsytyksen aiheuttama astma?

Hengitysteiden äkillinen altistuminen ärsyttäville kemikaaleille tai prosessipäästöille voi aiheuttaa ohimenevän ärsytysoireen, mutta vaikeimmillaan se voi johtaa äkilliseen hengitysvajausoireyhtymään (acute respiratory distress syndrome, ARDS) ja jopa kuolemaan (Kuva «Ärsyttävien kemikaalien vaikutuksia hengitysteissä»1). Kun altistumisen jälkeen todetaan uusia pitkäkestoisia hengitystieoireita ja osoitetaan astma, kyseessä on ärsytyksen aiheuttama astma (käytetty myös nimeä reactive airways dysfunction syndrome, RADS). Kemikaalin ominaisuudet, altistumisen määrä ja myös altistuneen henkilön ominaisuudet vaikuttavat siihen, minkälainen hengitystiesairaus kehittyy ja mikä on sen vaikeusaste. Mikäli altistuminen on voimakasta, on tyypillistä, että useat altistuneista henkilöistä saavat oireita.

Altistuminen voi olla luonteeltaan yksittäistä, tapaturmaluonteista, jolloin puhutaan äkillisen ärsytyksen aiheuttamasta astmasta (engl. acute irritant induced asthma). Myös toistuvan altistumisen suurelle pitoisuudelle hengitysteitä ärsyttäviä aineita on katsottu aiheuttavan astmaa (engl. subacute irritant induced asthma), josta on suositeltavaa käyttää nimeä toistuvan ärsytyksen aiheuttama astma. Molemmat edellä mainituista voidaan osoittaa ammattitaudiksi silloin, kun astma on alkanut läheisessä ajallisessa yhteydessä kyseisiin altistustapahtumiin. Silloin, kun altistumistaso on selvästi alhaisempi kuin edellä mainituissa tapauksissa ja ollut pitkäkestoista, puhutaan pitkäaikaiseen ärsytykseen liittyvästä astmasta (low-dose irritant induced asthma), jota ei voida yksilötasolla osoittaa ammattitaudiksi, vaikka väestötutkimusten perusteella on osoitusta tiettyyn ammattiin liittyvästä lisääntyneestä astman riskistä. Esimerkkejä tällaisista ammateista ovat esimerkiksi siivoojat ja rakennusmiehet.

Ärsytyksen aiheuttaman astman yhteydessä on kuvattu mm. seuraavia patofysiologisia muutoksia: korjaantuvaa keuhkoputken epiteelin vauriota, pitkäaikaista eosinofiilistä ja/tai neutrofiilistä limakalvotulehdusta ja keuhkoputkien rakennemuutoksia kuten tyvikalvon paksuuntumista.

Ärsytyksen aiheuttama astma on harvinainen sairaus. Työterveyslaitoksella on todettu viime vuosina keskimäärin neljä tapausta vuodessa. Vuosina 2005–2011 Työperäisten sairauksien rekisteriin kertyi vuosittain 1-11 ammattitautia tai ammattitautiepäilyä diagnoosilla J68. Luotettavan tilastoinnin edesauttamiseksi on tärkeää käyttää sairaudesta oikeaa diagnoosinumeroa, J68.3.

Kuva 1. Ärsyttävien kemikaalien vaikutuksia hengitysteissä. Julkaistu aikaisemmin Aikakauskirjassa [Lindström I, ym. Ärsytyksen aiheuttama astma. Duodecim 2014;130(20):2061–9]. Julkaistaan Aikakauskirja Duodecimin luvalla.

Aiheuttajat

Tyypillisiä aiheuttajia ovat kudokseen syöpymävaurion aiheuttavat voimakkaat emäkset ja hapot sekä voimakkaasti hapettavat aineet. Ärsytysastmaa eivät sen sijaan aiheuta orgaaniset liuottimet eivätkä pölyt tai kuidut, elleivät kyseessä ole voimakkaasti happamat tai emäksiset pölyt. Kuvaan «Esimerkkejä astmaa ärsytysmekanismilla aiheuttanei»2 on koottu esimerkkejä ärsytyksen aiheuttaman astman aiheuttajista ja työtehtävistä. Vaikka monenlaiset tekijät voivat ärsyttää hengitysteitä, keuhkoja ja muuta elävää kudosta, voimakkaasti ärsyttävät ja kudosvauriota aiheuttavat aineet ovat useimmiten kemikaaleja. Altistumisen määrällä on myös merkitystä: esimerkiksi hyvin pieni pitoisuus syövyttävää kemikaalia ilmassa ei välttämättä aiheuta keuhkovaurioita, kun taas vähemmänkin ärsyttävä aine voi aiheuttaa astman, mikäli sille altistuminen on määrällisesti suuri.

Ärsytysastma voi syntyä monenlaisissa työtehtävissä, joissa on mahdollista altistua voimakkaasti hengitysteitä ärsyttäville kemikaaleille tai prosessipäästöille eikä riskialoja voi luetella kattavasti. Esimerkiksi paperiteollisuudessa, metalliteollisuudessa ja kemianteollisuudessa on todettu useampia tapauksia. Endotoksiinien aiheuttamia ärsytysastmoja on todettu aloilla, joissa on erittäin suuri altistuminen mikrobeille, kuten kompostilämpövoimalan työntekijällä.

Arvioitaessa altistumista ammattitautiepäilyissä selvitetään, onko altistumista tapahtunut aineille, jotka ovat riittävän ärsyttäviä aiheuttaakseen astman (kuva «Esimerkkejä astmaa ärsytysmekanismilla aiheuttanei»2), ovatko ne esiintyneet hengitysteihin pääsevässä muodossa (kaasu, aerosoli, pöly) ja onko altistumistaso ollut todennäköisesti riittävä aiheuttaakseen astmaa tai muita hengitystiesairauksia ärsytysmekanismilla. Aineiden pitoisuuksien pitäisi arvion mukaan olla vähintään lähellä HTP-tasoa. Arvioinnissa huomioidaan mahdollinen hengityssuojaimen käyttö ja suojaimen soveltuvuus sekä muilla työntekijöillä esiintyneet oireet. Arvioinnissa tarvitaan usein kemistin tai työhygieenikon apua.

Mahdollisimman pian tapaturman jälkeen otetusta kokoveri- tai virtsanäytteestä voidaan toisinaan määrittää kemikaalien pitoisuuksia jälkikäteen. Ohjeita näytteenottoon ja -käsittelyyn saa Työterveyslaitoksen sivuilta (www.ttl.fi/biomonitorointi).

Kuva 2. Esimerkkejä astmaa ärsytysmekanismilla aiheuttaneista kemikaaleista ja altistumistapahtumista.

Diagnostiikka

Ärsytyksen aiheuttamaa astmaa on epäiltävä, kun potilas on altistunut voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle aineelle, oireet alkavat altistumisesta ja löydökset sopivat astmaan. Altistumisen aikana esiintyy usein silmien, nenän ja kurkun kirvelyä. Muut oireet ovat tyypillisiä astmaoireita, joista yskä on yleensä hallitsevin. Diagnostiikan kannalta on tärkeää, että altistuminen ja taudin alkuvaiheet on hyvin dokumentoitu. Työterveyshuolto saattaa olla ensimmäinen potilasta hoitava paikka ja erityistä huomiota on kiinnitettävä tietoihin käytetyistä aineista ja niiden määristä sekä altistumisajasta. Oireiden alkamisen ajallinen yhteys altistumiseen on keskeistä. Diagnostiset kriteerit on lueteltu kuvassa «Ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostiset kriteer»3. Astma osoitetaan pääsääntöisesti Käypä hoito -suosituksen ohjeiden mukaisesti. Koska hengitystieobstruktion palautuvuus voi olla ärsytyksen aiheuttamassa astmassa allergista astmaa vähäisempää, voi keuhkolääkäri tehdä toisinaan diagnoosin, vaikka Käypä hoito – suosituksen astmakriteerit eivät täysin toteudu. PEF-työpaikkaseuranta ei kuulu tutkimuksiin. Ärsytyksen aiheuttama astma voidaan todeta myös sellaisella henkilöllä, jolla on astmataipumus tai astma ennestään. Tällöin kuitenkin aiemman sairauden ja ärsytyksen aiheuttaman astman on oltava erotettavissa toisistaan erillisinä tautikokonaisuuksina. Tupakointi tai atopiataipumus eivät estä diagnoosin asettamista.

Kuva 3. Ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostiset kriteerit.

Hoito

Jos äkillinen altistuminen hengitysteitä ärsyttäville aineille arvioidaan suureksi, potilas lähetetään päivystyksenä erikoissairaanhoidon seurantaan. Lähetteeseen on liitettävä mahdollisimman tarkat tapahtumatiedot ja arvio aineista ja pitoisuuksista, joille potilas on altistunut. Hengitettävä kortikosteroidi suuremmalla annoksella kuin astman hoidossa yleensä aloitetaan välittömästi (kuva «Suositukset tutkimuksista ja hoidosta inhalaatiota»4). Muu hoito määräytyy oireiden ja arvioidun altistumisen perusteella.

Potilaita, joiden oireet ovat lieviä ja joiden arvioidaan altistuneen vähemmän, voi seurata avoterveydenhuollossa. Yleensä on syytä aloittaa hengitettävä kortikosteroidi suurella annoksella, sopia seurantakäynti 1–2 viikon kuluttua ja ohjelmoida keuhkojen toimintakokeet.

Hengitettävää kortikosteroidia jatketaan suurella aloitusannoksella vähintään viiden vuorokauden ajan ja siihen saakka kunnes keuhkojen toiminta on tutkittu. Potilaan kliininen tilanne ja tutkimuslöydökset vaikuttavat jatkohoitoon. Akuuttitilanteen jälkeen ärsytyksen aiheuttaman astman hoito ei eroa tavanomaisesta astmanhoidosta, ja hengitettävän kortikosteroidin annos voidaan laskea Käypä hoito -suosituksen mukaiselle tasolle. Mikäli potilas on ollut seurannassa oireeton ja alkuvaiheen keuhkojen toimintakokeet mukaan lukien histamiini- tai metakoliinialtistus ovat normaalit, voi harkita lääkityksen lopettamista. Tapaturmatilanteen aiheuttaman henkisen stressireaktion hoidosta on huolehdittava.

Kuva 4. Suositukset tutkimuksista ja hoidosta inhalaatiotapaturman jälkeen.

Seuranta

Voimakkaasti altistuneet ja vaikeaoireiset potilaat kuuluvat erikoissairaanhoitoon alusta lähtien kunnes hengitystieoireet ovat hallinnassa. Työhön liittyvissä tapauksissa on potilaita seurattava myös työterveyshuollossa, missä arvioidaan työolosuhteet, pyritään yhteistyössä työpaikan kanssa vähentämään haitallista altistumista ja seurataan altistumisriskejä säännöllisillä työpaikkaselvityksillä.

Potilaat voivat yleensä palata työhönsä oireiden rauhoituttua, kun astmaa hoidetaan ja seurataan hyvin. Jos astman hallinta ei kuitenkaan ole tyydyttävä, on syytä harkita työnkuvan muutosta ja ammatin vaihtoa.

Lopuksi

Alkuperäisessä kuvauksessa RADS tarkoitti yksittäisen voimakkaan altistumisen aiheuttamaa astmaa, jossa oireet alkoivat vuorokauden sisällä altistumisesta. Nykyisin ymmärretään, että myös toistuva hieman matalatasoisempi altistuminen voi aiheuttaa astmaa, eivätkä oireet välttämättä ala välittömästi. Siksi ammattitautitutkimukset kannattaa käynnistää myös epätyypillisemmissä tapauksissa. Taudinkuvan ja altistumisen suhteen sairaus eroaa kuitenkin selvästi työn pahentamasta astmasta.

Sekä ammattitautiepäilyn että – diagnoosin yhteydessä tehdään E-lausunto vakuutuslaitokseen ja ammattitauti-ilmoitus aluehallintoviraston työsuojelun vastuualueelle. Tarvittaessa potilas lähetään Työterveyslaitokselle jatkotutkimuksiin. Päätöksen korvattavuudesta tekee tapaturmavakuutusyhtiö.

Ärsytyksen aiheuttama astma on usein vaikeahoitoinen, joten potilaiden huolellinen seuraaminen ja hoitaminen alusta alkaen ovat tärkeitä. Potilaiden henkiseen tukemiseen ja hoitamiseen on syytä kiinnittää erityistä huomiota jo välittömästi inhalaatiotapaturman jälkeen, koska sekä seurantatutkimuksen että kliinisen kokemuksen perusteella psyykkiset oireet ovat tavallisia.

Työterveyshuolto on avainasemassa sairauksien ehkäisyssä. Työhygieniaan, suojautumiseen ja onnettomuuksien ehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota kaikilla työpaikoilla, joissa on käytössä hengitysteille toksisia aineita.