Työterveyslääkäri

Sisäympäristössä ilmenevät oireet – hallintakeinoja laaja-alaiseen oireiluun

Työterveyslääkäri
2015;33(4):41-44
Sanna Selinheimo ja Aki Vuokko

Työterveyslaitoksen yhdessä työterveyshuoltoyksiköiden kanssa toteuttama yhteistyöhanke "Toiminnalliset oireet ja työkyvyn tuki sisäilmaongelmissa – toimintamalli työterveyshuoltoon (TOSI)" selvittää sisäilmaan liittyviä hengitystie-ja laajentuneiden yleisoireiden vaikutusta työkykyyn. Hankkeen tavoitteena on kehittää kuntoutusmenetelmiä, joilla vähennetään monimuotoisia yleisoireita ja tuetaan työntekijöiden työ- ja toimintakykyä sekä elämänlaatua. Hypoteesina on, että laajentuneessa sisäympäristöön yhdistyvässä oireilussa on samanlaisia toimintamekanismeja kuin muissakin toiminnallisissa häiriöissä. Hankkeessa tutkitaan, mikä kuntoutusmuoto yhdessä työterveyshuollon tavanomaisen hoidon kanssa on vaikuttava oireiden hoidossa. Verrattavia kuntoutusmuotoja ovat yksilömuotoiset lyhyt psykoedukaatio ja kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia. Hankkeessa kehitetään toimintamalli oireilevien varhaiseksi tunnistamiseksi ja vaikuttavaksi hoidoksi. Tutkimuspotilaiden rekrytointi työterveyshuolloissa jatkuu kevääseen 2016 asti.

Suomessa huomattava osa työntekijöistä kokee ongelmia liittyen sisäympäristötekijöihin myös tilanteissa, joissa terveydelle haitallisten tekijöiden pitoisuudet ovat pieniä tai niitä ei ole osoitettavissa. Suomessa 90-luvulta lähtien oireilun syynä on pidetty kosteusvauriomikrobeja (Husman, 1996). Sisäilmaan ja kosteusvaurioihin liittyy yleistä huolta terveyden menetyksestä ja sairauskäyttäytymisen korostumista (Vuokko ym., 2015). Pelkästään rakennetun ympäristön ominaisuudet eivät riitä selittämään käyttäjien kokemuksia. Sisäympäristössä ilmenevään oireiluun vaikuttavat monet mekanismit: fysikaaliset ja kemialliset tekijät (muun muassa puutteellinen ilmanvaihto, pölyisyys, rakenteiden kosteus ja home, materiaaleista haihtuvat yhdisteet) sekä psykososiaaliset (muun muassa työyhteisön vuorovaikutus- ja elämäntilannetekijät) ja yksilölliset tekijät (muun muassa muut sairaudet, työuupumus, emotionaalinen tai kognitiivinen kuormittuneisuus ja yksilöllinen herkkyys) (Lahtinen ym., 2004; Norbäck, 2009). Oireilun monitekijäisyyden vuoksi myös niiden hallinnan tulisi työterveyshuollossa olla monialaista (kuva «Sisäympäristössä ilmenevien oireiden tausta ja mon»1).

Kuva 1. Sisäympäristössä ilmenevien oireiden tausta ja monialainen hoito.

Eritasoiset terveyshaitat

Haittaavana koettua oireilua voi ilmetä sisäympäristössä ilman sairastumisen vaaraa. Oireilu ei välttämättä ole merkki sairaudesta tai sen kehittymisestä, vaan se voi olla myös normaali reaktio jollekin ärsykkeelle. Toisaalta pitkittynyt oireilu, jännittyneisyys tai ylivirittyneisyys ja elimistön stressitila lisäävät itsessään oireilua, vievät voimia ja pitkittyessään altistavat sairauksille.

Sisäympäristöön liittyvät eritasoiset terveyshaitat voidaan jakaa seuraavasti: 1) haitat liittyen huonolaatuiseen sisäilmaan (esim. lämpötila, tunkkainen tai kuiva ilma tai hajut); 2) rakennuksiin liittyvät sairaudet, kuten astma, joka voi olla seurausta sisäilmaan liittyvistä tekijöistä ja 3) oireet, joille ei ole selitystä, mutta jotka voivat liittyä sisäilmatekijöihin (Norbäck, 2009). Sisäympäristötekijöistä ainoastaan kosteus- ja homevaurioilla sekä niihin liittyvällä mikrobikasvulla on osoitettu olevan ajallinen yhteys sairastumisvaaraan: astman kehittymiseen ja pahenemiseen sekä hengitystieinfektioihin ja -oireisiin (WHO, 2009). Tutkimuksista huolimatta ei tiedetä, mikä tekijä kosteusvauriorakennuksissa aiheuttaa sairastumista ja millä mekanismilla (WHO, 2009; Kanchongkittiphon ym., 2015). Toimistoympäristöjen sisäilmasta mitattaville epäpuhtauksille ei myöskään ole terveydellisin perustein määriteltyjä viitearvoja. Lisäksi kohorttiaineistoon perustuvassa Whitehall II–terveystutkimuksessa havaittiin, että sisäympäristötekijöitä enemmän työntekijöiden oireilua ennustavat työhön liittyvät psykososiaaliset tekijät, kuten työn vaativuus ja siihen saatu tuki (Marmot ym., 2006).

Rakennuksen kosteus- ja homevaurioihin liittyvän ammattiastmaepäilyn vuoksi tehdyissä tutkimuksissa yksittäisen henkilön kohdalla syy-yhteyden määrittäminen on vaikeaa ja perustuu sovittuihin käytäntöihin (Karvala ym., 2010). Näissä ammattiastmaepäilyn tutkimuksissa todetaan potilailla usein erilaisia epäspesifisiä oireita, joita astma ei selitä, ja oireilu on voimakkaampaa kuin lääketieteellinen arvio voisi olettaa (Karvala ym., 2010; Vuokko ym., 2015). Osalla on myös pitkäaikaista toimintakyvyn ja elämänpiirin rajoittumista (Karvala ym., 2014). Duodecimin asiantuntijaryhmän ohjeistuksen mukaan syy-yhteyden arviointi vaatii moniammatillista lähestymistä (Duodecim. Kosteus- ja homevauriot verkkokurssi. www.oppiportti.fi).

Oireiden monitekijäisyys

Sairauteen liittyvien oireiden erottelu epäspesifisistä oireista ei ole aina selvää, ja oireet voivat esiintyä samanaikaisesti. Esimerkiksi astmaan liittyvien oireiden, kuten hengenahdistuksen tai yskän, ohella voi oirekuvassa samanaikaisesti olla toiminnallisia piirteitä (Lehrer ym., 2002; Vuokko ym., 2015).

Kaikki sisäympäristössä ilmenevät oireet eivät selity ympäristö- tai sairausmekanismeilla, ja niissä on havaittavissa toiminnallisia piirteitä. Toiminnallisilla oireilla tarkoitetaan fyysisiä oireita (muun muassa hengitystieoireet, käheys, päänsärky, väsyneisyys, hengästyneisyys, vatsakipu, nivelten kivut), joiden taustalta ei ole todettu oireita selittävää elimellistä syytä tai oire ei ole vakavuudeltaan tai kestoltaan suhteessa tehtyihin löydöksiin. Nämä epäspesifit oireet voivat ilmetä yhdessä samanlaisia oireita sisältävät sairauden, kuten astma, kanssa. Joissain tapauksissa ne voivat myös psyykkisen häiriön, kuten ahdistuneisuus, fyysinen komponentti. Toiminnallisten oireiden taustalla nähdään olevan neurobiologisia ja biologisia stressinsäätelyyn liittyviä mekanismeja sekä psykologisia tekijöitä (kuva «Sisäympäristötekijöihin liittyvien oireiden tausta»2). Kuormittues-saan kehon stressimekanismit, kuten autonomisen hermoston vähentynyt parasympaattinen aktiviteetti sekä kohonneet stressihormonien tasot, ylläpitävät epäspesifistä oireilua. Lisäksi toiminnallisissa häiriöissä fyysisiin oireisiin liittyy haitallisia tulkintoja, joiden seurauksena potilas voi kokea ne esimerkiksi merkiksi vakavasta lääketieteellisestä uhasta. Potilailla voi ilmetä korostunutta huolestuneisuutta terveydestään (Brown, 2004), tai heidän oireilleen antamat tulkinnat ovat korostuneen uhkaavia ja jopa virheellisiä (Rief & Broadbent, 2007).

Näiden useiden eri tekijöiden ilmeneminen yhtä aikaa oireilussa voi johtaa heikkoon kuntoutumiseen ja oireiden pitkittymiseen, vaikka itse oireiden aiheuttaja olisi jo poistunut. Virheelliset oiretulkinnat vahvistavat stressireaktiota, jolloin muodostuu kroonistumista tukeva noidankehä: potilas tulkitsee stressireaktiosta johtuvat kehon vasteet sairauden merkiksi, mikä hidastaa normaalin homeostaasin palautumista. Oireiden ja tulkintojen vuorovaikutus johtaa stressireaktion vahvistumiseen.

Kuva 2. Sisäympäristötekijöihin liittyvien oireiden taustatekijät.

Hoitokeinot laajentuneissa oireissa

Sisäympäristöön liittyvä laajentunut oireilu ei selity altisteiden tunnetuilla vaikutuksilla tai sairauksilla, ja oireisto on lääketieteellisesti joko syyltään selittämätön tai toiminnallinen. Tällöin sisäympäristöön liittyvässä oireilussa on piirteitä ympäristöherkkyydestä (Idiopathic Environmental Intolerance), jossa oireilu laajenee provosoituen uusissa ympäristöissä ja erilaisista ympäristötekijöistä, jotka eivät suurimmalle osalle ihmisistä aiheuta oireita (Sainio, 2014). Oireilijoilla ei usein ole muuta keinoa helpottaa oireitaan kuin välttämällä altistumista, mikä johtaa osalla työpaikkakyvyttömyyteen ja eristäytyneisyyteen. Henkilöt, joilla on ympäristöherkkyys, pitävät ympäristötekijöitä oireidensa syynä ja pettyvät, kun terveydenhuollossa ei voida vahvistaa tätä syy-yhteyttä.

Hoidoista, joilla vaikutetaan epäspesifisiin fyysisiin oireisiin tai toiminnallisiin häiriöihin, on näyttöä mm. kroonisessa kivussa ja fibromyalgiassa, mutta niiden tehoa vasta tutkitaan ympäristöherkkyydessä ja sisäympäristöön liittyvissä oireissa. Näiden eri psykososiaalisten hoitojen tavoitteena on potilaan psykoedukaatio sairauden hallinnasta, stressinsäätelymekanismien vahvistaminen sekä potilaan hallinnan tunteen lisääminen omasta sairaudestaan. Ympäristötekijöihin liittyvien biologisten sairausmekanismien selvittäminen on keskeistä, mutta samalla on tärkeää tukea potilaiden oirehallintaa ja vahvistaa työ- ja toimintakykyä. Lisäksi myös kroonisissa somaattisissa sairauksissa, kuten astmassa, stressimekanismeilla ja psykologisilla tekijöillä on vaikutusta sairauden hoitotasapainoon (Lehrer ym., 2002). Niin ikään sisäympäristöön liittyvien oireiden hoidossa tulee huomioi-da nämä yksilötekijät osana hoitoa ja kuntoutusta.

Epäspesifinen oirekuva ilman todettavaa sairautta on erittäin tavallinen niin perusterveydenhuollon, työterveyshuollon kuin erikoissairaanhoidon potilailla (Nimmo, 2015; Räsänen, 2012). Tällöin potilaiden hoidossa keskeistä on hyvän luottamuksellisen hoitosuhteen luominen jolloin yhdessä potilaan kanssa voidaan tarkastella oireisiin vaikuttavia tekijöitä ja vahvistaa potilaan oirehallintaa. Mikäli potilas saadaan kiinnittymään hoitoon, jossa hän tarkastelee somaattisten oireidensa taustalla olevia tekijöitä laaja-alaisesti, on mahdollista lievittää oireiden aiheuttamaa toimintakyvyn heikkenemistä. Hoidon osatavoitteena tulisi olla potilaan oirehallintamekanismien vahvistaminen, joilla voidaan vaikuttaa elimistön stressitilan vähenemiseen ja vahvistaa terveyttä tukevaa käyttäytymistä. Lisäksi terveydenhuollossa tulee välttää ympäristötekijöiden vaarallisuuden korostamista, jonka on havaittu lisäävän sairastavuutta (Baliatsas ym., 2014). Terveydenhuollossa tulee estää ja vähentää sisäilmastoon liittyvää kroonistunutta oireilua ja tukea työ- ja toimintakykyä (Sainio, 2015). Oireilun hallintakeinot edellyttävät samanaikaisesti monialaista lähestymistä.

Sanna Selinheimo
Psykologi, tutkija
Työterveyslaitos
Aki Vuokko
Työterveyshuollon erikoislääkäri
Työterveyslaitos

Kirjallisuutta

  1. Baliatsas C, van Kamp I, Hooiveld M, Yzermans J, Lebret E. Comparing non-specific physical symptoms in environmentally sensitive patients: prevalence, duration, functional status and illness behavior. J Psychosom Res. 2014;76(5):405-13.
  2. Brown RJ. Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: An integrative conceptual model. Psychological Bulletin. 2004;130(5):793-812.
  3. Husman T. Health Effects of Indoor-air Microorganisms. Indoor Air 1996;22:5-13.
  4. Kanchongkittiphon W, Mendell MJ, Gaffin JM, Wang G, Phipatanakul W. Indoor environmental exposures and exacerbation of asthma: an update to the 2000 review by the Institute of Medicine. Environ Health Perspect. 2015;123(1):6-20.
  5. Karvala K, Toskala E, Luukkonen R, Lappalainen S, Uitti J, Nordman H. New-onset adult asthma in relation to damp and moldy workplaces. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83(8):855-65.
  6. Karvala K, Nordman H, Luukkonen R, Uitti J. Asthma related to workplace dampness and impaired work ability. Int Arc Oppup Environ Health. 2014;87:1-11.
  7. Lahtinen M, Sundman-Digert C, Reijula K. Psychosocial work environment and indoor air problems: a questionnaire as a means of problem diagnosis. Occup Environ Med. 2004;61(2):143-9.
  8. Lehrer P, Feldman J, Giardino N, Song HS, Schmaling K. Psychological aspects of asthma. Journal of consulting and clinical psychology. 2002;70(3):691-711.
  9. Marmot AF, Eley J, Stafford M, Stansfeld SA., Warwick E, Marmot MG. Building health: an epidemiological study of "sick building syndrome" in the Whitehall II study. Occupational and environmental medicine. 2006;63(4):283-9.
  10. Nimmo SB. Medically unexplained symptoms. Occup Med (Lond). 2015;65(2):92-4.
  11. Norbäck D. An update on sick building syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9(1):55-9.
  12. Pekkanen J, Hyvärinen A, Lampi J ym. Kosteus- ja homevauriot. Verkkokurssi. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014. http://www.oppiportti.fi/op/dvk00010
  13. Rief W, Broadbent E. Explaining medically unexplained symptoms-models and mechanisms. Clinical Psychology Review. 2007;27(7):821-41.
  14. Räsänen S. Selittämättömästi oireileva potilas - konsultoinko psykiatria? Suomen lääkärilehti. 2012;49:3653-57.
  15. Sainio M. Haasteena ympäristöherkkyys – painopiste kuntoutumiseen Työterveyslääkäri. 2014;32(3):42-45.
  16. Sainio M. Kosteusvaurio- ja homeoireilijan kohtaaminen – älä korosta vaaraa ja tunnista ympäristöherkkyys. Erikoislääkäri. 2015:90-1.
  17. Vuokko A, Selinheimo S, Sainio M, Suojalehto H, Järnefelt H, Virtanen M, Kallio E, Hublin C, Karvala K. Decreased work ability associated to indoor air problems - An intervention (RCT) to promote health behavior. Neurotoxicology. 2015;49:59-67.
  18. WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Dampness and Mould. Geneva: World Health Organization; 2009.