Nivelreuman Käypä hoito -suositus on uudistunut – työterveyslääkärin näkökulma

Epidemiologiasta ja ennusteesta

Nivelreuman ilmaantuvuus ja esiintyvyys riippuvat taudin määritelmästä. Nivelreuma käynnistyy immunologisena häiriönä. Taudin biomarkkereja ovat muun muassa reumafaktoria (RF) ja sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP-va). Useimmat epäspesifiset niveltulehdukset eivät kehity reumaksi mutta antireumaattisella lääkityksellä oireiston eteneminen nivelreumaksi voi estyä, siksi niveltulehduksista kärsivää potilasta on seurattava. Erosiivisen nivelreuman riskiä niveltulehduspotilaalla voi arvioida Käypä hoito -suositukseen linkitetyn interaktiivisen taulukon avulla (ACR-EULAR). Taulukko on mielenkiintoinen ja löytyy hyvin erikseenkin hakukoneella, mutta työterveyslääkärin arjessa sen soveltamiseen lienee harvoin aikaa.

Nivelreuman ilmaantuvuus on Suomessa naisilla 48–68 ja miehillä 20–32 tapausta 100 000 aikuista kohden vuodessa. Kaksi kolmasosaa sairastuneista on Suomessa alle 65-vuotiaita, ja sama osuus on naisia. Riski kasvaa erityisesti ensimmäisen synnytyksen jälkeen.

Geneettisellä alttiudella ja ympäristötekijöillä on yhteisvaikutus nivelreuman ilmaantumiseen. Perintötekijöiden osuuden nivelreuman ilmaantumisessa on arvioitu olevan noin 60 prosenttia. Tupakka on toistaiseksi ainoa nivelreuman riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa. Varhainen tehokas hoito yhdistyy pienempään kuolleisuuteen, joka taas liittyy pääosin sydän- ja verisuonitauteihin. Ennuste Suomessa sairastuneilla on parantunut tällä vuosituhannella.

Diagnostiikasta

Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja remissio 3–6 kuukaudessa. Nivelreuman diagnoosi edellyttää tulehdusta, jossa nivel on turvonnut sekä aamujäykkä sekä, liike- ja käsittelyarka, mutta leposärky ei ole tyypillistä. Usein oireet alkavat pikkunivelistä, mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä. Oireita voi olla kaularangassa mutta ei alaselässä. Aamujäykkyyden kesto on viite tulehduksen aktiivisuudesta kuten myös lasko ja CRP-pitoisuus, vaikka poikkeuksiakin on. Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kahdella kolmesta todetaan reumatekijä- tai sitrulliinivasta-aineita, mutta ne eivät ole diagnoosin edellytys eikä niitä kannata tutkia ilman niveltulehdusta. Myös anamneesi on tärkeä perinnöllisen alttiuden, liitännäisten oireiden (esimerkiksi valkosormisuus) ja infektiohistorian suhteen.

Etiologialtaan tuntematonta niveltulehdusta tutkittaessa tehdään nivelnesteanalyysi, jos nivelnestettä on aspiroitava määrä. Nivelnesteestä tutkitaan solut ja kiteet sekä vahvasti sameasta nesteestä myös bakteerivärjäys ja -viljely. Jos valkosoluja on yli 2 000 × 106/l, nivelneste on tulehduksellista ja löydös sopii nivelreumaan tai muuhun artriittiin

Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. Lähetteeseen on anamneesin ja nivelen tilan lisäksi syytä sisällyttää La, CRP, RF ja CCP-va tulokset. Diagnostiikkaa tukevat käsien ja jalkojen sekä keuhkojen röntgenkuvaukset, seurannassa niitä käytettään vain harkiten. Käypä hoito -suosituksessa on varsin kattava taulukko erotusdiagnostiikasta. Kaikututkimus on keskeinen reumatologin työväline ja hyödyllinen myös injektioissa. MRI-tutkimusta tarvitaan lähinnä erotusdiagnostiikassa.

Hoidosta ja kuntoutuksesta

Lääkehoidoista varotoimineen on Käypä hoito -suosituksessa hyvin kattava systemaattinen taulukoitu esitys. Erityisesti on otettava huomioon reumapotilaita kohdattaessa biologisten lääkkeiden aiheuttama infektioriski.

Peroraalisen glukokortikoidin aloittaminen peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voidaan antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidi-injektioita. Muiden nivelsairauksien kuin nivelreuman hoito voidaan usein toteuttaa muualla kuin erikoissairaanhoidossa, ja myös alueelliset hoitoketjut tuottavat ohjausta.

Suositeltava aloitushoito erikoissairaanhoidossa on niin sanottu REKO-yhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava) ja nivelten paikallishoito. Näihin hoitoihin vastaamatonta nivelreumaa hoidetaan biologisilla lääkkeillä. Hoitavalta reumatologilta odotetaan aktiivisuutta.

Liikunnan ohjaus on oleellinen osa nivelreuman hoitoa. Pääsääntöisesti voidaan soveltaa yleisiä terveysliikuntaohjeita: ainakin 2,5 tuntia aerobista liikuntaa viikoittain ja vähintään kahdesti viikossa lihasvoimaharjoittelua. Lisäksi on mahdollista tehdä suositus KELA:n kustantamaan kuntoutukseen. Vesivoimistelu sopii hyvin reumapotilaille ja laserhoidosta ja vedessä annetusta ultraäänihoidosta voi olla hyötyä reumaatikon käsioireiden hallintaan. Lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi myös ammatillisen kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet on otettava huomioon. Tämän pitäisi olla hallinnassa työterveyshuollossa.

Parantavaa hoitoa ei nivelreumaan ole olemassa, ja lääkityksiä jatketaan pitkään. Vuosien oireettomuus tuo mahdollisuuden hallitusti vähentää lääkityksiä. Noin 10–15 % potilaista pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömyyteen. Reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vuosittainen toteuttama seuranta on tärkeä.

Tulehduskipulääkkeet ja muut kipulääkkeet

Hoitavilla lääkkeillä tavoitellaan oireiden hallintaa. Käytännössä ennen niiden tuomaa tukea tarvitaan määräaikaisesti kivun ja jäykkyyden helpottamista oireen mukaisilla tulehduskipulääkkeillä. Työterveyslääkäri on tässä avainasemassa. Yöllisen kivun ja aamujäykkyyden hallinnassa pitkävaikutteiset, illalla otettavat tulehduskipulääkkeet ovat suositeltavimpia. Valmisteiden välillä voi olla yksilöllisiä eroja, GI- ja CV-riskit on otettava huomioon. GI-kanavan haittavaikutusten riskiä voidaan pienentää protonipumpun salpaajilla.

Parasetamoli voi tukea tulehduskipulääkkeiden tehoa, mutta samalla on otettava huomioon myös sen haittavaikutukset. Opioidien tehosta ei ole vahvaa näyttöä reumakivun hoidossa. Niiden käytön on oltava hyvin perusteltua sivuvaikutusriskin vuoksi. Opioidien yhdistämisestä tulehduskipulääkkeisiin ei ole vahvaa näyttöä.

Peroraalinen kortisonihoito altistaa osteoporoosille ja luunmurtumille, joka on otettava hoidon kokonaisuudessa huomioon. Osteoporoosista on julkaistu oma Käypä hoito -suositus.

Nivelreumaan liittyvä tulehdus huonontaa verisuonten endoteelin toimintaa ja nostaa siksi sydän- ja verisuonitautien riskiä. Tämän riskin arviointi kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon, ja tavoitteet on asetettava suuren riskin mukaisesti. Lipidi- ja glukoositaso on hyvä määrittää akuutin vaiheen jälkeen esimerkiksi 3 kk kuluttua. Arviossa on hyvä hyödyntää dyslipidemioiden Käypä hoito -suositusta.

Ruokavalion vaikutuksesta ei reumapotilaan hoidossa ole tieteellistä näyttöä eikä erityisruokavaliota (kasvisruokavalio tai Välimeren ruokavalio) siksi suositella.

Aktiivisella reuman konservatiivisella hoidolla pyritään siihen, ettei kirurgisia hoitoja tarvita, ja reumaortopedian määrä onkin vähentynyt lääkehoitojen parannuttua. Kirurgisia hoitoja suunniteltaessa on lääkehoitojen aiheuttama infektioriski otettava huomioon.

Potilasohjauksessa reumahoitajalla on keskeinen rooli. Jokaisella potilaalla tulisi olla yhteyshenkilö erikoissairaanhoidossa. Hoitopolkumalli on hyödyllinen. Lääkehoidon turvakokeet tarkistetaan perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Infektioherkkyys ja muut haittavaikutukset on otettava huomioon. Taudin pahenemisvaihe tai lääkehoidon aiheuttamat reagointia edellyttävät sivuvaikutukset on osattava tunnistaa. Hoitosuosituksessa annetaan työkalupakki, jonka puitteissa työterveyshuollossakin tulisi voida toimia reumapotilaiden hoidossa (Taulukko « Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon työkalupakki reumapotilaan hoitoon:»1). Ellei sen sisältämillä toimilla tule apua taudin hallintaan, yhteydenotto tai lähete erikoissairaanhoitoon on aiheellinen. Hoidon kustannusvaikuttavuudesta työ- ja toimintakyvyn säilyttämisessä on tieteellistä näyttöä.

Toimiva yhteistyö reumasairauksien yksikön kanssa on tärkeä.