Jänisrutto Suomessa

Tularemia eli jänisrutto on Francisella tularensis -bakteerin aiheuttama zoonoosi. Bakteerista tunnetaan neljä alalajia, joista vain kahdella on merkitystä ihmisten ja eläinten taudinaiheuttajana. Pohjoismaissa tiedetään esiintyvän vain alalajia holarctica (B-tyyppi). Alalajia tularensis (A-tyyppi) esiintyy käytännössä vain Pohjois-Amerikassa. Näistä tyyppi A on virulentimpi ja voi aiheuttaa kuolemaan johtavia infektioita. Yhdysvaltojen tartuntatautivirasto (Centres for Disease Control and Prevention, CDC) luokittelee F. tularensis -bakteerin vaarallisimpiin A-kategoriaan biouhka-agensseihin.

Tularemiaa esiintyy luonnostaan vain Pohjoisella pallonpuoliskolla; eniten Suomessa ja Ruotsissa. Muissa Euroopan maissa tauti on melko harvinainen, mutta yksittäisiä taudinpurkauksia on raportoitu useista maista. Suomessa tularemian vuosittainen ilmaantuvuus vaihtelee runsaasti (0,5–18 / 100 000 asukasta/vuosi). Taudin ilmaantuvuus on selvästi suurinta Pohjois- ja Etelä-Pohjanmaalla sekä Keski-Suomessa, mutta eri vuosina epidemiat voivat esiintyä eri paikkakunnilla. Epidemioita esiintyi elo-syyskuussa vuosina 1995, 1996, 2000, 2003, 2006, 2007, 2009, 2012. Jänisruttoepidemiat esiintyvät tyypillisesti runsasta myyrävuotta seuraavana vuonna. Jänisruton esiintyminen on siis paitsi paikallista myös syklistä, ja syklit liittyvät todennäköisesti jyrsijäkantojen vaihteluun. Ilmiö selittyy sillä, että bakteeri lisääntyy tehokkaasti runsaassa jyrsijäpopulaatiossa, leviää ympäristöön ja päätyy veteen ja siinä kehittyviin hyttysiin.

Jänisruttobakteeri voi tarttua hyönteispistojen välityksellä, bakteeria sisältävän aerosolin välityksellä hengitysteitse, suorassa kosketuksessa pientenkin ihorikkojen läpi, juomaveden tai elintarvikkeen välityksellä. Ihmisestä toiseen bakteeri ei tartu.

Suomessa ja Ruotsissa yleisin tartuntatapa on hyttysenpiston välityksellä. Tartuttava annos riippuu tartuntareitistä. Ihon läpi tai hengitysteitse tartunnan aiheuttamiseen riittää jopa vain 10–50 bakteeria. Taudin itämisaika on keskimäärin 3–5 vuorokautta, minkä jälkeen potilaalle kehittyy kuumeinen yleisinfektio. Tularemian kliininen kuva on melko pitkälle yhteydessä tartuntareittiin. Tärkeimmät tautimuodot Suomessa ovat ulseroglandulaarinen ja pneumoninen.

Suomessa ja Ruotsissa yleisin tautimuoto on niin sanottu ulseroglandulaarinen muoto, jossa kuumeisen yleisinfektion lisäksi voidaan todeta iholla hyönteisvektorin pistokohdassa haavauma ja paikallisten imusolmukkeiden tulehdus. Haavauma voi olla myös silmän sidekalvolla (okuloglandulaarinen muoto) tai nielussa (orofaryngeaalinen muoto). Glandulaarinen tularemia ilmenee paikallisena imusolmuketulehduksena ja kuumeiluna ilman haavaumaa. Keuhkotularemia on yleensä seurausta hengitysteitse saadusta infektiosta, mutta se voi kehittyä myös muiden tautimuotojen komplikaationa. Mikä tahansa tautimuoto voi siis hoitamattomana levitä keuhkoihin.

Pneumoninen tularemia ilmenee akuuttina kuumeisena yleisinfektiona johon voi liittyä keuhkokuumeeseen sopivia oireita kuten rintakipua, hengitysvaikeuksia ja yskää. Lähes yhtä usein varsinaiset hengitystieoireet jäävät kuitenkin puuttumaan ja tautia on hyvin vaikea erottaa muiden patogeenien aiheuttamista epätyypillisistä pneumonioista.

Useista maista, mukaan lukien Suomi ja Ruotsi, on kuvattu epidemioita joissa huomattava osa tapauksista on liittynyt maanviljelyyn ja hengitysteitse tapahtuvaan tartuntaan.

Tularemian keuhkomuodon on todettu olevan voimakkaasti yhteydessä heinäpölylle altistumiseen. Maanviljelyyn liittyvä toiminta kuten heinänkorjuu saattaa synnyttää bakteeria sisältävää pölyä ja siten muodostaa merkittävän riskitekijän tularemian keuhkomuodon suhteen.

Valtaosa tularemiatapauksista diagnosoidaan tyypillisen (ulseroglandulaarisen) taudinkuvan perusteella. Veren vasta-aineet kohoavat suhteellisen hitaasti ja ovat osoitettavissa vasta noin kahden viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Tularemiabakteerin viljely tai nukleiinihapon osoitus PCR:llä on mahdollista, mikäli näytteenä on märkäerite tai kudosnäyte sairaalta alueelta. Bakteeri voidaan viljellä esimerkiksi imusolmukemärkänäytteestä edellyttäen, että kliininen epäily on tiedossa näytettä otettaessa. Tavallisessa bakteeriviljelyssä tularemia ei nimittäin löydy, vaan tularemiabakteerin viljely vaatii erikoismenetelmiä. Mikrobiologian laboratorioon olisi hyvä olla yhteydessä jo näytteenottovaiheessa myös siksi, että tularemiaviljely aiheuttaa huomattavan tartuntariskin laboratorio-henkilökunnalle. Näytteeseen on syytä merkitä "tartuntavaara, tularemiaepäily". Koska valtaosa tapauksista on ulseroglandulaarista muotoa ja klassinen taudinkuva on endeemisillä alueilla niin tavallinen, tauti on yleensä diagnosoitu kliinisesti ja hoidettu ennen kuin laboratoriovarmistus saadaan. Keuhkokuumemuoto on harvinainen myös endeemisillä alueilla, eikä F. tularensista välttämättä osata epäillä keuhkokuumeen aiheuttajaksi.

Kaupallista rokotetta tularemiaa vastaan ei ole toistaiseksi saatavilla, mutta tauti vastaa hyvin mikrobilääkehoitoon. Suomessa esiintyvän B-tyypin tularemian hoidossa ensisijaisena lääkkeenä pidetään fluorokinoloneja (siprofloksasiini 10 vrk ajan). Vaihtoehoisesti voidaan käyttää tetrasykliineja (doksisykliini vähintään 15 vrk ajan) tai aminoglykosideja.

Tularemiabakteeri aiheuttaa helposti laboratorio-infektioita. Laki velvoittaa laboratorio- ja työkohtaiseen riskinarviointiin, jossa otetaan kantaa työntekijöiden suojelun lisäksi sopiviin puhdistus- ja jätteenkäsittelytoimiin. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (921/2010) tyypin B tularemiabakteeri luokitellaan vaaraluokkaan 2 ja tyypin A bakteeri vaaraluokkaan 3. Työstä riippuen tularemiabakteeria on käsiteltävä eristystason 2 tai 3 (esim. viljely) laboratoriossa. Näytteiden käsittelyn tulee joka tapauksessa tapahtua luokan II biosuojakaapissa noudattaen työskentelytapoja, jotka minimoivat roiskeen ja bioaerosolimuodostuksen riskit.

Työtapaturman sattuessa / mahdollisen altistuksen jälkeen voidaan noudattaa seuraavia toimintaohjeita:

1) Altistus varma tai todennäköinen -> mikrobilääkehoito aloitettava 24 tunnin sisällä: siprofloksasiini 500–750 mg x 2 10 päivää (tai doksisykliini 100 mg x 2 vähintään 2 viikkoa).

2) Altistus mahdollinen mutta epätodennäköinen -> päivittäinen ruumiinlämmön mittaus 2 viikon ajan: hoito aloitetaan mikäli oireita (kuume), ilmaantuu. Diagnoosi varmistetaan 2 viikon kuluttua serologisesti.

3) Kuume (ei huomattu altistusta) -> mikrobilääkehoito aloitetaan varmuuden vuoksi. Diagnoosi varmistetaan 2 viikon kuluttua serologisesti.

Kirjallisuutta

1. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD, Friedlander AM, Hauer J, Layton M, Lillibridge SR, McDade JE, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK and Tonat K; Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001;285:2763-73.
2. Hauri A, Hofstetter I, Seibold E, Kaysser P, Eckert J, Neubauer H and Splettstoesser WD. Investigating an airborne tularemia outbreak, Germany. Emerg Infect Dis. 2010;16:238-43.
3. Hestvik G, Warns-Petit E, Smith LA, Fox NJ, Uhlhorn H, Artois M, Hannant D, Hutchings MR, Mattsson R, Yon L and Gavier-Widen D. The status of tularemia in Europe in a one-health context: a review. Epidemiol Infect. 2015;143:2137-60.
4. Oyston P, Sjöstedt A and Titball R. Tularaemia: bioterrorism defence renews interest in Francisella tularensis. Nat Rev Microbiol. 2004;2:967-78.
5. Reintjes R, Dedushaj I, Gjini A, Jorgensen TR, Cotter B, Lieftucht A, D'Ancona F, Dennis DT, Kosoy MA, Mulliqi-Osmani G, Grunow R, Kalaveshi A, Gashi L and Humolli I. Tularemia outbreak investigation in Kosovo: case control and environmental studies. Emerg Infect Dis. 2002;8:69-73.
6. Rossow H, Siikamäki H, Henttonen H, Vapalahti O and Nikkari S. Myyrätutkijan keuhkokuume. Suomen Lääkärilehti 2011;32:2257–9.
7. Rossow H, Ollgren J, Klemets P, Pietarinen I, Saikku J, Pekkanen E, Nikkari S, Syrjälä H, Kuusi M, Nuorti JP. Risk factors for pneumonic and ulceroglandular tularaemia in Finland: A population-based case-control study. Epidemiology and Infection 2014;142:2207-16.
8. Rossow H, Ollgren J, Hytönen J, Rissanen H, Huitu O, Henttonen H, Kuusi M, Vapalahti O. Incidence and seroprevalence of tularaemia in Finland, 1995 to 2013: regional epidemics with cyclic pattern. Eurosurveillance 2015;20:21209.
9. Tärnvik A and Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci. 2007;1105:378-404.
10. WHO. Guidelines on Tularaemia. http://www.cdc.gov/tularemia/resources/whotularemiamanual.pdf