Lantiorenkaan muskuloskeletaaliset kiputilat

Määritelmä

Lantiorenkaan kipu määritellään traumaan, raskauteen, artriittiin tai artroosiin liittyväksi suoliluun harjun ja pakarapoimun välillä tuntuvaksi kivuksi, mikä paikantuu erityisesti SI-nivelen seutuun mutta voi säteillä reiden takaosaan ja distaalisemmin jopa nilkkaan saakka. Lantiorenkaan kipuun voi myös liittyä häpyliitoksen alueen kipu. Lantiorenkaan säteilevä kipu alaraajaan ei noudata dermatomeja, vaan voi olla hyvin diffuusiakin. Lantion rasituksen sieto on heikentynyt, mikä tulee esiin etenkin istuessa, seistessä ja kävellessä. Lantiorenkaan kivun diagnoosissa on olennaista poissulkea lanneranka oireen aiheuttajana sekä kivun provosointi spesifisillä kliinisillä testeillä.

Etiologia, epidemiologia ja prognoosi

Lantiorenkaan kivun etiologia on monitekijäinen, mutta sen esiintyvyys on erityisen yleistä raskaana olevilla naisilla. Vaikka tarkkaa syytä vaivan alkamiselle ei ole pystytty selvittämään, on taustalla tällöin lantiossa tapahtuvat lantionrenkaan dynaamisen stabiliteetin muutokset. Jos ligamenttien laksiteetin lisääntymistä hormonaalisten tekijöiden vaikutuksesta ei pystytä kompensoimaan motorisen kontrollin keinoin, voi tuloksena olla lantiorenkaan kivun syntyminen. Lantiorenkaan kivun punaiset liput ovat samat kuin lannerangan kivuissa, mutta lantiorenkaan kipua esiintyy enemmän alle 30-vuotiailla, joten malignin sairauden todennäköisyys on pienempi kuin lanneselkäkipujen yhteydessä. Lisäksi keltaiset liput ovat harvinaisempia lantiorenkaan kivuissa verrattuna lannerangan kipuihin. Tutkimuksissa on käytetty hyvin monenlaisia määritelmiä lantiorenkaan kivuista, mikä näkyy suurena esiintyvyyksien vaihteluina (4 – 76 %), mutta määritelmän mukaisin kriteerein on päästy lähelle 20 % esiintyvyyttä raskaana olevilla naisilla. Kolme kuukautta synnytyksen jälkeen lantiorenkaan kipua esiintyy 7 %:lla prevalenssin vähentyen edelleen 1 % tasolle kahden vuoden kohdalla synnytyksestä. Kuitenkin 21 %:lla naisista, jotka kokivat raskauden aikana voimakasta lantiorenkaan kipua, lantiorenkaan kipuprovokaatiotestit olivat positiivisia vielä kaksi vuotta raskauden jälkeenkin. Muista kuin raskaana olevista sairaalahoitoon ohjautuneista alaselkäkipuisista 13 % on todettu olevan SI-nivelperäistä oireilua.

Riskitekijät ja diagnostiikka

Lantiorenkaan kivun tärkeimmät riskitekijät raskauden aikana ovat aiempi alaselkäkipu sekä aiempi lantion trauma, mutta myös fyysisesti raskas työ ja raskauksien määrä voivat vaikuttaa lantiorenkaan kivun kehittymiseen.

Luotettavia tutkimuksia riskitekijöiden osalta ei ole julkaistu ei-raskaana olevalla väestöllä. Diagnoosi perustuu hyviin esitietoihin kivun provosoitumisesta, kipupiirroksesta sekä kliinisestä tutkimisesta. Kliinisesti käyttöön suositellut seitsemän testiä ovat spesifisiä, joten niiden ollessa negatiivisia, on hyvin epätodennäköistä, että potilas kärsii lantiorenkaan muskuloskeletaalisesta kivusta. Sensitiivisyys testeillä on huonompi, joten on suositeltavaa tehdä kaikki seuraavista testeistä: P4/Thigh thrust, Patrickin testi/FABER (Femur ABduction and External Rotation), SI-nivelen pitkien dorsaalisten ligamenttien palpaatio, Gaenslenin testi, häpyliitoksen palpaatio, modifioitu trendelenburg sekä ALSR (active straight leg raise). Kuvantaminen on tärkeä diagnostinen väline lähinnä vain tulehduksellisissa sairauksissa. Myös lantiovöiden ja injektioiden käyttöä diagnostisina apuvälineinä ei voida näytön pohjalta suositella.

Kliininen tutkiminen

Potilaan tutkimisessa tulee aina huomioida myös lanneranka ja lonkka, mutta tässä tekstissä käyn vain lantion osalta olennaisimmat testit läpi. Lantion alueelle on erittäin paljon erilaisia testejä, joten mitä useampi testi antaa viitettä samaan suuntaan, sen todennäköisemmin kyseessä on lantiorenkaan muskuloskeletaalinen ongelma.

Lantiorenkaan tutkiminen vastaanotolla aloitetaan potilaan asennon arvioinnilla seisoma-asennossa, jossa kiinnitetään huomiota lantiorenkaan asentoon, lannenotkon arviointiin, alaraajojen linjaukseen sekä lihasmassojen ja ihopoimujen symmetriaan. Sen jälkeen palpoidaan lantion luiset maamerkit ja arvioidaan niiden symmetrisyyttä etenkin ylä-alasuunnassa, mutta myös etu-takasuunnassa. Luisia maamerkkejä ovat SIPS (spina iliaca posterior superior), SIAS (spina iliaca anterior superior), crista iliaca sekä trochanter major. Liiketesteistä tärkeimpiä ovat pystyssä tehtävät testit, koska lantiorenkaan toiminta tulee olla hyvää nimenomaan pystyasennossa. STORKissa arvioidaan SI-nivelen liikettä ja pitoa (tukevuus) kahdella eri käsiotteella. Testissä potilas nostaa polvea kohti rintaa samalla, kun tutkija palpoi luisia maamerkkejä. SI-nivelen pitoa arvioidaan palpoimalla tukijalan puolelta SIPS ja S1/S2 (S1 tai S2) processus spinosus, ja testin aikana nämä kaksi palpaatiokohtaa eivät saa lähteä loittonemaan toisistaan. SI-nivelen liikettä testattaessa palpoidaan nostettavan jalan puolelta samat luiset maamerkit, ja tässä testissä SIPS:n tulisi lähentyä S1/S2 processus spinosuksesta vedettyä horisontaalista tasoa, jolloin siis ilium kiertyy taaksepäin suhteessa sacrumiin.

Lantion toimintaa pystyy nopeasti myös arvioimaan syväkyykyssä sekä yhden ja kahden jalan minikyykyssä, jotka ovat myös tärkeitä testejä alaraajan linjauksia arvioitaessa. Näiden testien sensitiivisyys ja spesifisyys ovat melko heikkoja, mutta kliinisesti antavat arvokasta tietoa potilaan lantion toiminnasta. Yhden jalan kyykyssä on myös hyvin helppoa arvioida modifioitu Trendelenburgin testi, jossa polven ja lonkan ollessa 90 asteen kulmassa tulee kipua symphysiksen alueelle. Myös perinteinen Trendelenburgin testi tulee tehtyä samalla.

Makuuasennossa suoritetaan edellä olevassa kappaleessa mainitut lantion provokaatiotestit. P4/Thigh thrust tehdään potilaan maatessa selällään lonkka 90 asteeseen koukistettuna ja painetaan reisiluun suuntaisesti kohti tutkimuspöytää hitaasti ja liikkeen lopussa annetaan hyvin pieni impulssi kädellä/vartalolla samaan suuntaan samanaikaisesti toiselta puolelta lantiota stabiloiden SIAS:ssa. Testi on positiivinen, mikäli potilas tuntee kipua syvällä pakaran seudussa.

Patrickin testissä (FABER) potilas on selinmakuulla toisen lonkan ollessa fleksiossa, ulkorotaatiossa ja abduktiossa jalkaterän levätessä suorana olevan jalan reiden päällä. Tutkija painaa koukussa olevan jalan polvesta ja samanaikaisesti vastakkaisen puolen SIAS:sta hitaasti, ja lopussa annetaan pieni impulssi. Testi on positiivinen, mikäli kipua tulee häpyliitokseen tai SI-niveleen.

Gaenslenin testissä potilas on selinmakuulla toinen polvi ja lonkka täydessä fleksiossa ja toinen lonkka ojentuneena tutkimuspöydän ulkopuolella. Tutkija kuormittaa SI-niveliä molemmin puolin samanaikaisesti painamalla (toista lonkkaa koukkuun ja toista ojennukseen) ja antaa liikkeen lopussa pienen impulssin. Testi on positiivinen, jos kipua tulee lantion alueelle.

Häpyliitoksen palpaatiossa potilaan ollessa selinmakuulla selvitetään, tuleeko kevyesti häpyliitoksen alueen palpaatiosta potilaalle kipua. Jos kipu kestää yli 5 sekuntia palpaation lopettamisen jälkeen, on testi positiivinen. ALSR tehdään potilaan ollessa selinmakuulla. Potilas ohjataan nostamaan vuorotellen jalkoja suorana alustasta 20 cm korkeuteen ja arvioimaan kumpaakin jalkaa erikseen jalan nostamisen hankaluuden suhteen asteikolla 0–5. Mitä suuremmaksi jalkojen nostamisen yhteissumma (0–10) kasvaa, sen todennäköisemmin on kyseessä lantioperäinen kiputila. SI-nivelen pitkien dorsaalisten ligamenttien palpaatio tehdään vatsamakuulla palpoiden kumpikin puoli SIPS:stä distaalisesti sakrumin alalateraalikulmaan saakka. Palpaatioarkuus arvioidaan neliluokkaisesti (0 = ei kipua, 1 = lievä kipu, 2 = kohtalainen kipu, 3= sietämätön kipu) ja palpaatioarvot molemmin puolin lasketaan yhteen. Mitä suurempi summa, sen todennäköisemmin kyseessä on SI-nivelperäinen kipu. Raskaana olevalla potilaalla palpaatio tehdään kylkimakuulla lonkat hieman koukussa. Mikäli kipu pysyy palpaation jälkeen palpoidulla alueella yli 5 sekuntia, on testi positiivinen.

Hoito

Raskauden aikaiseen lantiorenkaan kipuun tärkeimpiä hoitomuotoja ovat kevyt liikunta ja synnytyksen jälkeen yksilöllisten stabiloivien harjoitteiden ohjaaminen potilaalle. Lääkehoito toteutetaan akuutissa vaiheessa samaan tapaan kuin epäspesifisessä selkäkivussa. Potilaan informointi on myös tärkeää, mutta yksittäisenä hoitona se ei ole riittävää. Lantiorenkaan kipuja voidaan hoitaa akupunktiolla myös raskauden aikana. Yksilöllinen fysioterapia sisältäen mobilisointia ja manipulointia voi auttaa lantiorenkaan kivussa, mutta pitkistä hoitosarjoista ei näyttäisi olevan sen enempää hyötyä kuin muutamien kertojen hoitokäynneistä. Manuaaliset käsittelyt toimivat varsinkin alkuvaiheessa helpottamaan harjoitteisiin siirtymistä ja niissä etenemistä. Tärkeää on fysioterapiassa aktivoida potilasta ja antaa hänelle yksilölliset progressiivisesti etenevät harjoitusohjeet, jotta potilas aktivoituisi itsensä hoitamisesta, toimintakykynsä parantamisesta ja ylläpidosta.

Lantiorenkaan yleisimmistä bursiiteista

Yleisempiä lantiorenkaan alueen limapussin ongelmista lienevät iliopsoas ja trochanter bursan ärsytystilat. Näissä esiintyy vain harvoin bakteerin aiheut-tamia infektioita. Iliopsoas-bursiitin taustalla on yleensä reuma, akuutti trauma tai ylirasitustila, mutta myös lonkan nivelrikko ja muut lonkkanivelperäiset syyt voivat olla vaivan takana. Myös idiopaattinen bursiitti on mahdollinen. Oireet voivat olla hyvin moninaiset riippuen etiologiasta ja diagnostiikka voi olla haastavaa. Etenkin aktiivisilla henkilöillä iliopsoas-bursiitin takana on usein ylikuormitus, jolloin toistuva iliopsoas-jänteen hankaus lonkan fleksio- ja ekstensio-liikkeeissä ärsyttää limapussia. Diagnostiikassa on ultraääni tai/ja magneettitutkimus usein tarpeen, jos kipu ei ala rauhoittumaan. Hoito pohjautuu etiologisten tekijöiden hoitoon ja bursan tyhjentämiseen ja kortisoni-injektioon esimerkiksi ultraääniohjannassa, minkä jälkeen fysioterapeuttisin keinoin voi olla tarpeen normaalistaa lonkan seudun biomekaniikka vaivan uusiutumisen estämiseksi.

Ison sarvennoisen kipuoireyhtymän yksi osatekijä voi olla bursiitti, mutta yleensä se ei ole vaivan primaarinen syy. Ison sarvennoisen alueella onkin oikeastaan kolme bursaa, ja niiden oirehdintaan liittyy usein pakaralihasten tendinopatia ja näiden erottelu on usein mahdotonta. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymän taustalla voi olla useita muitakin tekijöitä: traumat, osteonekroosi, infektio, reisiluun kaulan rasitusmurtuma, selän radikulaarikipu ja hermopinteet. Monesti taustalla on iliopsoas-bursiitin tapaan ylikuormitus. Hoitona on biomekaanisen kuormituksen normaalisointi, ja monestikaan ei ole kortisoni-injektiolle tarvetta tämän alueen kiputiloissa. Edellä kuvatun kliinisen tutkimuksen avulla pystytään tekemään erotusdiagnostiikkaa myös bursiittien kohdalla ottaen mukaan lannerangan ja lonkan alueen kliininen tutkimus.