Migreenin tunnistaminen ja hoito

Ohjaus ja seuranta

Nopeasti voimistuvat kohtaukset kannattaa hoitaa nopeasti imeytyvillä triptaaneilla (esimerkiksi nenäsuihke) tai kipulääkkeillä. Erityisohjausta lääkityksen annostelussa potilas näyttää tarvitsevan, kun kohtaukset alkavat hitaasti ja kohtausten kesto ylittää vuorokauden lääkityksestä huolimatta. Viiveellä otettu lääke heikentää hoitovastetta ja kipulääkkeiden vaikutusajan loppuessa (4–12 tunnin kuluttua) kipu saattaa palata yöllä. Kun valitaan hitaasti imeytyvä ja pitkäkestoinen triptaani (frovatriptaani, Migard 2.5 mg, vaikutusaika 25 tuntia) selvitään yleensä yhdellä tai kahdella triptaaniannoksella vuorokaudessa ja pysytään kahden päiväannossuosituksen rajoissa. Pitkävaikutteiset tulehduskipulääkkeet voivat toimia yhtä hyvin. Kannattaa aloittaa yhdellä valmisteella ja kombinoida triptaani ja kipulääke otettavaksi yhtä aikaa, jos kummankaan vaste ei riitä yksinään. Jos potilaalla on pahoinvointia, voi lääkintään liittää pahoinvointilääkkeen.

Käytännön kokemus on, että ohje lievässä kipuvaiheessa otetusta lääkkeestä ja suurista kerta-annoksista arveluttavat potilaita. Ohjaukseen pitää varata aikaa ja perustella hoitoratkaisu (Käypä hoito 2015). Päänsärkypäiväkirja paljastaa potilaalle ja lääkärille, kuinka lääkeannostelussa on onnistuttu ja kuinka jatkossa pitää edetä.

Kuukautismigreeni

Kuukautismigreeni on voimakkain ja pitkäkestoisin ilman auraoiretta esiintyvä migreenityyppi, joka alkaa yhdestä kahteen vuorokautta ennen tai jälkeen ensimmäisen vuotopäivän. Kolmesta viiteen päänsärkypäivää kestävään kohtaukseen pitää varautua usean päivän lääkityksellä, jonka teho on paras, kun lääke otetaan säännöllisesti edellä kerrottujen periaatteiden mukaan. Yhdistelmäpillereitä voi gynekologin ohjeella käyttää kolmesta kuuteen kuukauden jaksoissa, mikä saattaa vähentää kuukautismigreeniä. Hormonikierukka voi helpottaa kuukautismigreeniä – tai pahentaa sitä. Estolääkityksiä voidaan aloittaa myös kuukautismigreenin estohoitokokeiluna, mutta käytännön kokemus on, että tämä kohtaustyyppi näyttäytyy kipupäiväkirjassa silloinkin kun muut migreenikohtaukset on saatu hallintaan. Kuukautismigreenin hoidossa korostuukin tehokas kohtaushoito.

Aurallinen migreeni, estrogeeni ja triptaani

Estrogeeniehkäisyä ei käytetä, kun on diagnosoitu aurallinen migreeni, jossa kohtauksia esiintyy useamman kerran vuodessa. Käyttörajoitus perustuu auralliseen migreeniin liittyvään migreeni-infarktin riskiin, jota estrogeenin käyttö lisää. Triptaani ei periaatteessa lisää infarktiriskiä, mutta aurallisessa migreenissä se annostellaan turvallisuussyistä vasta kipuvaiheen alkaessa. Infarktiriski kasvaa, jos auramigreenejä poteva potilas tupakoi. Jos auroja ilmenee yhdistelmäehkäisyn aloituksen jälkeen, on siirryttävä muihin ehkäisymuotoihin. Aurattomassa migreenissä yhdistelmäehkäisyä voidaan käyttää. Vaihdevuosien estrogeenikorvaushoitokin voi tuoda esiin aurat tai pahentaa niitä, mutta korvaushoitoon ei liitetä aivoinfarktiriskiä aurallisessa migreenissä.

Krooninen migreeni ja lääkepäänsärky

Migreeni voi kroonistua. Krooninen migreeni on kyseessä, kun kuukaudessa esiintyy 15 päänsärkypäivää, joista 8 täyttää migreenin tuntomerkit. Ilmiö esiintyy noin kahdella prosentilla migreenipotilaista, ja siihen altistaa yleensä joko yli 40 vuoden ikä, epäonnistunut kohtaushoito, jatkuvat altisteet tai perinnöllinen taipumus. Krooninen migreeni on moniongelmainen ilmiö, ja oirevyyhteen pitää varautua puuttumaan monin keinoin. Masennus ja työkyvyn ongelmat liittyvät pitkään kestäneeseen krooniseen migreeniin, ja lähes kaikilla potilailla on ajoittain lisäongelmana lääkepäänsärky, joka pitäisi tunnistaa. Lääkepäänsärky on tylppä, otsalla tuntuva särky, joka helpottuu lääkkeen oton jälkeen. Jos triptaanin käyttöpäiviä on jatkuvasti yli 10 tai särkylääkkeen käyttöpäiviä yli 15, voidaan puhua lääkepäänsärystä. Kipuratojen herkistyminen johtaa pahenevaan kipukierteeseen ja kipulääkevasteen heikkenemiseen. Mahdollinen opiaattien käyttö pahentaa tilannetta, ja niiden käyttöä on vältettävä migreenin hoidossa. Hoitona on lääkevierotus, jonka jälkeen alkuperäistä päänsärkydiagnoosia on tarkennettava joko migreenin hoitoon perehtyneen lääkärin tai neurologin vastaanotolla. Vierotuksen jälkeen potilas joutuu rajoittamaan kohtauslääkkeiden käyttöä noin 10 käyttöpäivään kuukaudessa.

Migreenin estolääkitys

Kroonisessa migreenissä pyritään aina aloittamaan estolääkitys. Estolääkitys voidaan aloittaa myös harvemmin esiintyvissä migreeneissä, jos kohtaushoidon vaste on heikko ja kohtaukset ovat pitkiä. Uudessa Käypä hoito suosituksessa on ensisijaisten trisyklisten masennuslääkkeiden (esimerkiksi amitriptyliini -annoksella 10–50 mg iltaisin) ja ei-ISA vaikutteisten verenpainelääkkeiden (propranololi, atenololi, bisprololi, metroprololi) rinnalla estolääkevaihtoehtona kandesartaani (hoitoannos ad 16 mg/ vrk). Epilepsialääkkeistä suositellaan aloitusta topiramaatilla (hoitoannos 50–200 mg/ vrk) tai natriumvalproaatilla (hoitoannos 500–1500 mg/vrk) vasta näiden kokeilujen jälkeen. Toinen uusi hoitovaihtoehto on botuliinitoksiini-injektiohoito (Botox® 155–195 yksikköä), jolla on vuodesta 2015 kroonisen migreenin hoitoindikaatio. Botuliinitoksiinihoito toteutuu joko neurologian poliklinikalla tai yksityisvastaanotolla. Pistokset annetaan otsaan, takaraivolle ja niskaan kolmen kuukauden välein.

Estohoitojen tavoitteena on vähentää keskushermoston kipuherkistymistä. Useimmiten 3–6 tai 9 kuukautta kestäneen onnistuneen hoitojakson jälkeen migreenin taajuus ja voimakkuus vähenevät kuukausiksi. Estohoitojen vaste tulee esiin, kun lääkeannos on ollut hoitotasolla 2–4 viikkoa. Potilasta kannattaa rohkaista vähintään kahden kuukauden lääkekokeiluun, jotta vaste pystytään arvioimaan luotettavasti. Toinen rohkaisun aihe koskee verenpaineryhmän, epilepsia- tai mielialalääkkeen hyväksymistä migreenin hoidoksi. Sivuvaikutusten pelko on tavallista ja yleisimmistä sivuvaikutuksista on tärkeää informoida potilasta korostaen kuitenkin, että hitaasti aloitettuna näiden lääkkeiden sivuvaikutukset pysyvät yleensä siedettävinä ja parhaimmillaan lääke vähentää kohtausten taajuutta ja voimakkuutta vähintään kolmannekseen.

Migreeni vai muu päänsärky

Tärkeät kysymykset päänsäryn erotusdiagnostiikassa koskevat säryn liitännäisoireita ja pahentavia tekijöitä. Tensiopäänsärky helpottuu liikkuessa, toisin kuin migreeni, ja särky on pantamaista, koko pään alueella puristavana tuntuvaa särkyä. Voimakas silmän takana tuntuva särky, kyynel- ja sierainvuoto sekä luomen turvotus lyhytkestoisten kipujaksojen aikana viittaavat sarjoittaiseen Cluster-päänsärkyyn. Migreeni ja sarjoittainen päänsärky alkavat yöaikaan, toisin kuin jännityspäänsärky. Cluster ja muiden trigeminovaskulaaristen päänsärkyjen, aivorunko-oireisen migreenin ja halvausoirein esiintyvän migreenin erotusdiagnostiikka ja kohtaushoidon arvio kuuluvat neurologille. Ponnistuksessa paheneva uusi päänsärky, yli 50 vuoden ikä päänsäryn alkaessa tai statuspoikkeavuus ovat aivojen kuvantamistutkimuksen ja neurologin konsultaation aiheita.