Italia ja työterveyshuolto – Medicina del lavoro in Italia

Terveydenhoito on maakuntien vastuulla

Italiassa on kaksikymmentä maakuntaa (regione), joiden vastuulla on kansalaisten terveyspalveluiden turvaaminen. Rahat tulevat valtiolta. Erot maakuntien varallisuudessa ovat suuret, ja vauraat pohjoisen maakunnat voivat tarjota ylimääräisiä palveluita. Lainsäädännöllä on taattu kaikille Italian alueella oleville tietyt peruspalvelut, tutkimukset, hoidot ja lääkkeet. "Kaikille Italian alueella oleville" tarkoittaa, että ei ole merkitystä sillä, oletko tietyn kunnan tai maakunnan tai maan asukas. Jos olet milanolainen Roomassa, saat hoidot. Jos olet turisti tai paperiton maahanmuuttaja, saat hoidot.

Työterveyshuollolla on Italiassa pitkät perinteet

Italian "Clinica del Lavoro Luigi Devoto" eli "Työklinikka Luigi Devoto" on tiettävästi maailman vanhin työterveyshuollon yksikkö. Uuden työterveyshuollon/työlääketieteen oppialan tavoite oli klinikan avautuessa vuonna 1910 paljolti sama kuin mitä työterveyshuollolla nykyäänkin käsitämme: työstä aiheutuvien sairauksien ehkäisy, diagnostiikka ja hoito.

Työterveyshuollon ja työlääketieteen klinikan ideoija Luigi Devoto oli patologi. Hän toimi klinikan johtajana vuoteen 1935 asti. Hän tunnisti tarpeen tutkia systemaattisesti työhön liittyviä terveyshaittoja ja etsiä keinoja työperäisten sairauksien ehkäisyyn. Devoton keskeisiä oivalluksia oli, että ei pidä hoitaa työntekijöitä vaan itse työtä: "...koska työ on se, mikä on sairas. Pitää keskittyä parantamaan työtä, jotta ehkäistään työntekijöiden sairastuminen." Hänen aloitteestaan alkoi myös se, mitä meillä kutsutaan TANO-toiminnaksi eli tiedonanto ja neuvonta työhön liittyvistä riskeistä.

Klinikan seuraavan johtajan Luigi Pretin aikana keskeisiä tutkimuskohteita olivat keuhkosairaudet, ensisijaisesti asbestoosi. Lisäksi tutkittiin muun muassa lyijyn ja bentseenin terveyshaittoja.

Vuosina 1942–1977 johtajana toimi Enrico Carlo Vigliani, jonka johtajuuskauden aikana "Clinica del Lavoro" vahvisti asemaansa yhtenä maailman tärkeistä työterveyshuollon tutkimuskeskuksista.

Nykyään "Clinica del Lavoro" toimii Università degli Studi di Milano -yliopiston työterveyshuollon laitoksena. Klinikan yhteydessä sijaitsee kattava ja historiallisesti arvokas työterveyshuollon kirjasto. "Clinica del Lavoro" on julkaissut vuodesta 1901 lähtien myös maailman vanhinta tieteellistä aikakauskirjaa työterveyshuollosta, "La Medicina del Lavoroa".

Työterveyshuollon spesialistit kiinnittivät jo 1800–1900-lukujen vaihteessa huomiota naisen asemaan ja sen parantamiseen työelämässä. Myös yhteiskuntatieteilijät, sosiologit, psykologit ja taloustieteilijät olivat alusta asti kiinnostuneita naisten alati lisääntyneestä osallistumisesta työelämään ja haasteista, joita naiset joutuivat kohtaamaan. Satavuotisen toimintansa aikana klinikan tutkimuskenttä on laajentunut jatkuvasti uusiin osa-alueisiin, kuten ennaltaehkäisevä lääketiede, hygienia, ympäristöepidemiologia, teollisuustoksilogia ja neuropsykologia. Tuoreimpia painopistealueita ovat työnäkeminen, audiologia, rappeutumissairaudet, työperäinen stressi, työ ja sydänsairaudet sekä toksikogenomiikka.

Lääkärit

Työikäisiä lääkäreitä on Italiassa 4,1 tuhatta asukasta kohti. Suomessa vastaava luku on 3,5 (vuoden 2014 "Lääkärit Suomessa" -tilaston mukaan). Italiassa lääkärikunta on tukevasti keski-ikäistä: yli 40 % lääkäreistä on yli 55-vuotiaita. Tällä hetkellä nuoren lääkärin onkin Italiassa paikoitellen vaikea työllistyä, mutta muutamien vuosien kuluttua tilanteen arvellaan olevan se, että lääkäreitä joudutaan rekrytoimaan ulkomailta.

Lääkärien erikoistumista säädellään. Vuosittain vapautuu noin 7000 erikoistumispaikkaa eri aloille, ja nämä paikat jaetaan hakemusten ja testien perusteella. Monen nuoren lääkärin haasteena on löytää erikoistumispaikka haluamalleen erikoistumisalalle. Viime vuosina Italiasta on lähtenyt runsaasti vastavalmistuneita lääkäreitä ulkomaille töihin: Eurooppaan, Yhdysvaltoihin ja Australiaan.

Työterveyshuollon erikoistumisohjelmiin otetaan vuosittain noin 100 lääkäriä. Keskimäärin työterveyshuollon erikoistumisohjelma kestää viisi vuotta. Työterveyshuolto ei ole suosituimpien erikoistumisalojen joukossa. Osittain tämä johtunee siitä, että työterveyslääkärin rooli on enemmän viranomainen; medico competente voi joutua myös poliittisiin vääntöihin tai ammattiyhdistyshaasteisiin helpommin kuin suomalainen kollegansa. Näin asian muotoili eräs nuori italialaiskollega.

Suomeen verrattuna italialainen työterveyslääkäri on enemmän viranomainen

Viralliset säädökset ja ohjeistukset ovat Italiassa kapulakielisiä. Eniten työterveyshuoltoa säätelevä lainkirjain on Testo Unico per la sicurezza sul lavoro D.lgs 81/08 eli yleisohje työturvallisuudesta. Ohje määrittää medico competenten eli vastuulääkärin velvollisuudet ja sen, miten hänen on velvollisuutensa täytettävä. Ohjeistus ei kuitenkaan määrää yksiselitteisesti, onko yrityksen nimettävä itselleen aina medico competente vai onko se ja terveystarkkailu välttämätöntä vain riskitehtävissä (joita voisi verrata jossain määrin erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttava -käsitteeseen meillä, mutta ei täysin). Esimerkkeinä riskialttiista työtehtävistä mainitaan työt, joissa siirretään taakkoja käsivoimin, altistutaan haitallisille aineille tai työskennellään näyttöpäätteen ääressä yli 20 tuntia viikossa (sic!). Yleinen tulkinta, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta, on kuitenkin, että yrityksen on nimettävä medico competente.

Vastuulääkäri tekee yhteistyötä yrityksen kanssa riskinarvioinnissa ja riskienhallinnassa, työsuojelussa ja työperäisten sairauksien ja tapaturmien ennaltaehkäisyssä. Hänen on käytävä työpaikalla vuosittain arvioimassa työympäristö ja hän suunnittelee sekä toteuttaa terveystarkkailun niissä yrityksissä ja toimialoilla, joissa edellytetään työntekijöiden terveyden seurantaa. Vastuulääkärin velvollisuus on myös raportoida säännöllisesti yhteistyökokouksissa yrityksen edustajille ja työturvallisuusvastaaville huomioistaan työntekijöiden terveydestä ja turvallisuudesta.

Vain medico competente voi toteuttaa terveystarkkailua. Siihen kuuluvat muun muassa ennaltaehkäisevät ja määräaikaiset terveystarkastukset, tietojen anto ja neuvonta sekä työntekijän soveltuvuuden arviointi. Vastuulääkäri myös järjestää, säilyttää ja pitää ajan tasalla terveystarkkailun piiriin kuuluvan työntekijän terveys- ja riskitiedot. Työterveyshoitajien ammattikuntaa ei ole. Lääkäri tekee siten myös monia tehtäviä, jotka meillä hoitaa työterveyshoitaja, esimerkkinä audio- ja spirometriat.

Työnantaja voi valita kolmesta eri vaihtoehdosta, miten hän järjestää medico competenten palvelut: hankkia nimetyn vastuulääkärin palvelut julkiselta tai yksityiseltä palveluntuottajalta, hankkia nimetyn vastuulääkärin palvelut itsenäiseltä ammatinharjoittajalta tai palkata oman vastuulääkärin.

Pätevyysvaatimuksista

Medico competente voi olla työterveyshuollon (Medicina del lavoro) erikoislääkäri tai kyseiseen tehtävään auktorisoitu muu lääkäri. Soveltuvia muita koulutus- tai erikoistumistaustoja ovat hygienia ja ennaltaehkäisevä lääketiede (Igiene e Medicina Preventiva) sekä terveydenhuolto ja vakuutuslääketiede (Medicina Legale e delle Assicurazioni). Muun kuin työterveyshuollon erikoislääkärin on suoritettava erillinen pätevöittävä kurssi ennen toimimistaan vastuulääkärinä.

Medico competenten on ylläpidettävä jatkuvasti osaamistaan sekä lääketieteestä että työhön liittyvästä lainsäädännöstä, etenkin työturvallisuuslaeista. Täydennyskoulutuksen toteutumista seurataan kolmen vuoden jaksoissa, ja sinä aikana on hankittava 150 ECM-pistettä (Educazione Continua in Medicina, jatkuva kouluttautuminen lääketieteessä). Medico competenten pätevyyden ylläpitämiseksi vähintään 70 % eli 105 pistettä on oltava työterveyshuollon ja työturvallisuuden aloilta.

Terveysministeriö (Il Ministero della Salute) pitää yllä kansallista listaa voimassaolevista medico competente -pätevyyksistä. Tällä hetkellä rekisterissä on noin 6 400 lääkäriä.

Terveystarkastuksista

Suurimmassa osassa sopimusaloja työnantajalla on oikeus varmistua työntekijän soveltuvuudesta suunniteltuun työhön. Työhöntulotarkastus on kuitenkin pakollinen, sopimustyypistä riippumatta, jos työntekijä on alaikäinen tai työ luokitellaan riskialttiiksi.

Terveystarkastuksia

• Työhöntulotarkastus: Ennaltaehkäisevä tarkastus, työhön tulevan henkilön soveltuvuuden arviointi terveysperusteisesti.
• Määräaikaistarkastus: Työntekijöiden terveydentilan seuranta ja kannanotto soveltuvuuteen. Yleensä määräaikaistarkastus ohjeistetaan tekemään vuosittain. Se, tapahtuuko näin, vaihtelee suuresti.
• Terveystarkastus työntekijän pyynnöstä: Medico competente arvioi, onko terveystarkastus perusteltu eli onko todennäköisesti yhteyttä työn ja työntekijän terveydentilan välillä. Sairaanhoito ei kuulu Italiassa työterveyshuollon palveluihin. Tässäkin tapauksessa medico competente ottaa kantaa soveltuvuuteen.
• Terveystarkastus työtehtävän vaihtuessa.
• Lopputarkastus niissä tapauksissa, joissa siitä säädetään asetuksissa.

Terveystarkastusten kustannukset maksaa työnantaja. Kustannuksiin hyväksytään kliininen tutkimus vastaanotolla sekä tarvittavat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset siltä osin, kun ne ovat medico competenten arvion mukaan yhteydessä työpaikan olosuhteisiin ja riskeihin. Lisäksi terveystarkastuksiin kuuluvat huumetestit sekä päihteiden käytön kartoitus, tarvittaessa laboratoriotutkimuksin. Yritys ei saa kuluista korvauksia miltään taholta.

Medico competente kirjaa terveystarkastuksen huomiot ja jatkotoimenpiteet työntekijän terveyskorttiin ("Cartella sanitaria e di rischio"). Samalla hän kirjaa tiedon työntekijän soveltuvuudesta kyseiseen työtehtävään ja ilmoittaa tiedon sekä työnantajalle että työntekijälle.

Kannanotto sopivuuteen voi olla joko soveltuva, rajoituksin soveltuva (pysyvästi tai määräaikaisesti; rajoitukset kirjaten), ei-soveltuva määräaikaisesti tai ei-soveltuva pysyvästi. Viimeisessä vaihtoehdossa työnantajalla on velvollisuus, silloin kuin mahdollista, osoittaa työntekijälle toinen tehtävä, johon tämä on soveltuva. Mikäli työntekijä sijoitetaan alempaan työtehtävään, työntekijän palkka säilyy samana kuin se oli aiemmin tai se ei ainakaan laske.

Medico competenten lausunnosta voi pyytää "second opinion" kolmenkymmenen vuorokauden kuluessa. Arvion tekee silloin alueellinen valvontaelin, joka voi – mahdollisten lisätutkimusten jälkeen – vahvistaa, muokata tai kumota terveystarkastuslausunnon.

Yksi kuriositeetti italialaisessa lääkärikunnassa on medico fiscalen toimenkuva. Medico fiscale saattaa tulla tilaamatta ja pyytämättä käymään työntekijän kotona ja tarkastaa, onko sairauslomalla oleva työntekijä todellakin sairaana. Tällainen tarkkailujärjestelmä on mielestäni – tämä on siis täysin subjektiivinen kommentti - hyvin tyypillinen esimerkki tiukan säännöstelyn, byrokraattisuuden, valvonnan ja toisaalta sääntöjen kiertämisen ja luovan kikkailun ajoittain (tragi-)koomiset ulottuvuudet saavasta tasapainoilusta.

Monimuotoinen todellisuus

Ulkopuolisen silmin italialainen lainsäädäntö on tiukkaa ja asiat hoidossa, mutta kuten missä tahansa, todellisuus voi usein olla toisenlaista.

Yksi monista, meille vielä suhteellisen tuntemattomista, haasteista työterveyshuollon (kin) osalta ovat sadattuhannet Italiaan tulleet maahanmuuttajat, laittomat ja lailliset. Esimerkiksi maatalous ja rakennusteollisuus työllistävät paljon maahanmuuttajia, mutta eivät välttämättä täysin lakien ja asetusten mukaisesti.

Huomiotta ei voi myöskään jättää sitä tosiasiaa, että osa työvoimasta sijoittuu viattoman harmaan talouden tai suoranaisen järjestäytyneen rikollisuuden hallitsemalle kentälle. Siellä ei työturvallisuus eikä työterveyshuolto ole ensimmäisten prioriteettien joukossa.

Kiitän Dottoressa Myriam Nordemannia (ANMA; Associazione Nazionale Medici d'Azienda e Competenti) tiedoista koskien medico competente -rekisteriä ja erikoistuvien työterveyslääkärien määrää.