Unettomuuden Käypä hoito -suositus työterveys-huollon näkökulmasta

Unen merkityksestä

Uni on tarkan säätelyn alainen aivotoiminnan tila, jonka aikana perusuni (NREM-uni) ja vilkeuni (REM-uni) vuorottelevat. Unella on tärkeä tehtävä aivojen aineenvaihdunnan ylläpitämisessä. Unen aikana sekä varastoidaan energiaa, että poistetaan valveen aikana aivoihin kerääntyneitä haitallisia aineenvaihduntatuotteita. Unen aikana tapahtuu muistiin ja oppimiseen liittyvää plastista hermosolujen muovautumista. Unella on myös keskeinen merkitys immunologisen tasapainon säätelyssä. Uni ja valvetila vuorottelevat monen biokemiallisen tekijän sääteleminä. Nykynäkemyksen mukaan unettomuus kehittyy useiden sisäsyntyisten ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksesta.

Unettomuushäiriön kehittyminen

Unettomuusoire alkaa yleensä elämäntilanteen muutoksesta, johon on luonnollista reagoida unettomuudella. Lyhytkestoinen tai ohimenevä unettomuus on useimmiten oiretasoista. Pitkittyessään aivojen uni-valverytmin säätelyjärjestelmät taas voivat häiriintyä siinä määrin, että kehittyy unettomuushäiriö.

Vireystila on unen ja valveen välisen tasapainon keskeinen säätelijä, ja liiallinen vireys on unen este. Unettomuus määritellään toistuvaksi vaikeudeksi nukahtaa, vaikeudeksi pysyä unessa, liian varhaiseksi heräämiseksi aamulla tai huonolaatuiseksi yöuneksi tilanteessa, jossa henkilöllä on mahdollisuus nukkua. Sairausasteisessa unettomuudessa on kyse unettomuushäiriöstä. Unettomuushäiriöön liittyy haittaa aiheuttava valveenaikaisen toimintakyvyn heikentyminen.

Määritelmän mukaan nukkumisvaikeuksia tulee ilmetä vähintään 3 kertaa viikossa kuukauden ajan, Kolme kuukautta jatkunut unettomuushäiriö tarkoittaa jo tilanteen kroonistumista. Unettomuus on yleisin unihäiriö. Väestötutkimusten mukaan aikuisväestöstä noin kolmannes kärsii ajoittain unettomuusoireista ja 10–15 %:lla on unettomuuteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä. Pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsii Suomessa liki 12 % aikuisväestöstä. Satunnainen ja pitkäaikainen unettomuus on lisääntynyt erityisesti työtätekevällä väestöllä viime vuosikymmenien aikana. Uni-valvehäiriöt ovat vuorotyötä ja muuta epäsäännöllistä työtä tekevillä selvästi yleisempiä kuin päivätyötä tekevillä. Unettomuus on yleistä kroonisista sairauksista kärsivillä. Esimerkiksi kipupotilaista 40–80 % ja syöpäpotilaista 25–60 % kärsii unettomuudesta. Yli 40 %:lla unettomuuspotilaista on samanaikainen mielenterveyden häiriö tai alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttöä.

Sairauksia unettomuuden taustalla

Sairausryhmiä, joissa esiintyy usein unettomuusoireita, ovat psykiatriset häiriöt (ahdistuneisuushäiriöt, depressio, muut psykiatriset häiriöt ja sairaudet), ADHD ja autismispektrin häiriöt, kiputilat, uniapnea ja levottomien jalkojen oireyhtymä. Keski-ikäisillä psykososiaaliset riskitekijät (esimerkiksi työhön ja perheeseen liittyvät) ovat vahvemmin yhteydessä unettomuuteen kuin somaattiseen terveydentilaan liittyvät riskitekijät. Useat lääkkeet ja kasvisrohdosvalmisteet voivat aiheuttaa haittavaikutuksena unettomuutta.

Pitkäkestoinen unettomuus altistaa somaattisille ja psyykkisille sairauksille. Unettomuuteen liittyy ilmeisesti tapahtumamuistin, työmuistin ja ongelmanratkaisukyvyn heikkenemistä. Väsymys on taustatekijänä viidesosassa liikenneonnettomuuksista.

Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa pitkäaikainen huonounisuus ja riittämätön yöuni ovat yhteydessä seuraaviin kansanterveysongelmiin: lihavuus, metabolinen oireyhtymä, kohonnut verenpaine, tyypin 2 diabetes, sepelvaltimosairaus, eteisvärinä (uniapneassa yleisempi), depressio, itsemurhat, pitkäaikaiset kiputilat, infektioalttius ja onnettomuusalttius.

Unettomuushäiriön ehkäisy

Unettomuushäiriön ehkäisyssä keskeistä on normaali hyvästä terveydestä huolehtiminen. Hyvä uni liittyy hyvään terveyteen, ja terveyttä vaarantavat elintavat heikentävät unta. Virikkeetön elämä taas saattaa aiheuttaa pakenemista uneen, unen riittämättömyyttä ja siten unettomuusoireita. Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit väsyttävät, ja niitä tulisi välttää lounasaikaan. Hiilihydraattien nauttiminen illalla saattaa nopeuttaa nukahtamista ja parantaa yöunen laatua. Sopiva määrä liikuntaa voi nopeuttaa nukahtamista ja lisätä syvän unen määrää. Liikunta parantaa unen laatua postmenopausaalisilla naisilla. Raskas liikunta myöhään illalla saattaa jopa edistää unta, vaikka aiemmin sillä on oletettu olevan yöunta huonontavaa vaikutusta. Kahvin ja muiden piristeiden vaikutus saattaa kestää pitkään.

Diagnostiikka

Unettomuuden diagnostiikan peruspilari on huolellinen anamneesi. Potilaalle tehdään kliininen tutkimus ja häntä pyydetään pitämään nukkumispäiväkirjaa. Kaksi kysymystä ovat oleellisia: kärsiikö potilas vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä ja huonontaako unihäiriö potilaan päiväaikaista toimintakykyä? Jos vastaus ainakin toiseen kysymykseen on myöntävä, on syytä jatkaa unihäiriön tarkempaa selvittelyä. Suositus sisältää myös taulukon anamneesin keskeisten asioiden selvittämiseen ja tutkimusten valintaan.

Hoito

Unettomuuden hoidon peruslähtökohdat: Unettomuuden hoito vaatii hyvän hoitosuhteen ja seurannan. Suurin osa potilaista hyötyy jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä. Hoito suunnitellaan monipuolisesti. Huomioitavia asioita ovat omahoito, ympäristötekijät, kognitiivis-behavioraalinen ja muiden lääkkeettömien menetelmien soveltaminen sekä lääkehoito.

Äkillisissä elämänmuutoksissa unettomuus on luonnollinen reaktio. Tilapäinen unettomuus kuuluu osana terveeseen elämään. Tuki, lohduttaminen ja neuvonta ovat tällöin ensisijaisia. Lyhytkestoinen pienellä annoksella aloitettu unilääkitys saattaa joskus olla tarpeen pitkäkestoisen unettomuuden kehittymisen ehkäisemiseksi, vain parina iltana ja alle 2 viikon ajan.

Kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä tarkoitetaan terapioita, joissa tutkitaan, miten unettomuus vaikuttaa potilaan mielen toimintamalleihin ja -tapoihin, mitä vaikutuksia niillä on unettomuuteen ja sen jatkumiseen ja miten terapian myötä tapahtuvat kokemisen ja käyttäytymisen muutokset vaikuttavat uneen ja hyvinvointiin. Menetelmä vaikuttaa unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja soveltuu siten pitkäaikaisen unettomuuden hoidoksi. Näitä menetelmiä ovat unen huolto, rentoutus, uniärsykkeiden hallinta ja vuoteessa olon rajoittaminen ja kognitiiviset menetelmät.

Kognitiivinen psykoterapia ja kognitiivis-behavioraalinen menetelmien käyttö ovat eri asioita. Menetelmäkeskeinen lähestymistapa on uneen keskittyvä, kun taas psykoterapia on hoidettavaan ihmiseen ja juuri hänen unettomuuteensa keskittyvää.

Kun arvioidaan hoidon välitöntä vaikutusta, kognitiiviset hoito-ohjelmat ja unilääkehoito (bentsodiatsepiinit ja bentsodiatsepiinit kaltaisesti vaikuttavat lääkkeet) ovat tehokkaita kroonisen unettomuuden hoitomuotoja, mutta toisaalta kognitiivisista hoito-ohjelmista on saatu lääkehoitoa parempia ja pysyviä tuloksia keskipitkissä seurannoissa. Unilääkehoidon yhdistäminen CBT-hoitoon on ilmeisesti edullisinta ajoittaa niin, että lääkehoito lopetetaan CBT-hoidon ylläpidon aikana. Myös itsehoito-ohjelmista on havaittu olevan tukea.

Hypnoosihoidoilla saadut tulokset saattavat vastata muilla rentoutusmenetelmillä saatuja tuloksia. Kirkasvalohoito saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla. Liikuntaharjoittelu, kuten reipas kävely, lisää unen määrää ja parantaa unen laatua erityisesti keski-ikäisillä.

Unettomuuden lääkehoito

Lääkityksen hyödyistä on eniten näyttöä lähinnä tilapäisen ja lyhytkestoisen unettomuuden hoidossa. Pitkäkestoisen unettomuuden hoidon tulisi painottua kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttöön. Unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit ja niiden johdokset) tiedetään pidentävän unen kokonaismäärää mutta vähentävät elimistölle tärkeiden syvän unen ja REM-unen määrää. Akuutisti alkaneen vaikea-asteisen unettomuuden hoidossa voidaan käyttää muun muassa bentsodiatsepiinien kaltaisia lääkkeitä, soveltuvia depressiolääkkeitä tai H1-antihistamiineja.

Unilääkkeiden käyttötarve tulee arvioida aika ajoin sen sijaan, että potilaalle vain uusittaisiin unilääkeresepti. Pitkäaikaista unettomuutta hoidettaessa perussairauden lääkitys on keskeinen osa hoitoa. Harvinaisessa keskushermostoperäisessä idiopaattisessa unettomuudessa ja toisaalta vaikeasta ahdistushäiriöstä kärsivillä saattaa kysymykseen tulla unilääkkeen pidempiaikainen käyttö. Käypä hoito -suositus erittelee unettomuuden hoidossa käytettävät lääkkeet ansiokkaasti taulukossa listaten myös huomioon otettavat asiat.

Kaikki bentsodiatsepiinit ovat sedatiivisia ja ahdistuneisuutta lievittäviä (anksiolyyttisiä). Niiden haitat ylittävät pitkäaikaiskäytössä hyödyt. Bentsodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet (tsopikloni, tsolpideemi ja tsaleploni) ovat tehokkaita lyhytaikaisen unettomuuden hoitoon. Sedatiiviset depressiolääkkeet (doksepiini, trimipramiini, mirtatsapiini ja tratsodoni) ovat ilmeisesti tehokkaita primaarin unettomuuden hoidossa. Unettomuudesta kärsivää hoidettaessa annosten tulee olla huomattavasti pienempiä kuin depression hoidossa. Psykoosilääkkeet tulevat kyseeseen vain erityistapauksissa, ensisijaisesti unilääkkeenä psykooseissa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Ketiapiini saattaa parantaa yöunen laatua myös terveillä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu. Melatoniini helpottaa nukahtamista, se on tehokas aikaerosta johtuvan unettomuuden hoidossa. Pregabaliinilla ei ole virallista käyttöaihetta unettomuuden hoitoon, mutta terveillä ihmisillä ja pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivillä se syventää ja yhtenäistää unta. Antihistamiineista hydroksitsiinia on käytetty unilääkkeenä. Se on sedatiivinen, ja se parantaa yöunen laatua H1-vastavaikutuksensa kautta. Näyttö unettomuuden hoidosta puuttuu, mutta sen käyttö saattaa tulla kyseeseen tilapäiskäytössä erityisesti, jos unettomuus liittyy allergiaan. Doksylamiini on tilapäisen unettomuuden hoidossa laajalti käytössä Euroopassa ja nyt tullut myös Suomen markkinoille reseptilääkkeenä. Sen käyttö tulee rajata muutamaan päivään tai korkeintaan yhteen viikkoon. Disykloveriinin ja skopolamiinin hyödystä unettomuuden hoidossa ei ole näyttöä, eikä niitä antikolinergisten vaikutustensa vuoksi tule käyttää unettomuutta hoidettaessa. Valeriaanan teho unettomuuden hoidossa on verrattavissa lumehoitoon, se parantaa subjektiivista unen laatua, ja toisaalta lyhytaikaisessa käytössä ei ole haittavaikutuksia. Tryptofaanista ei ole riittävästi kontrolloituja tutkimuksia, jotta sen lääkkeelliseen tehoon voitaisiin ottaa kantaa.

Yleisiä linjauksia ja erityistapauksia

Kun potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle ja valittaa unettomuutta, tulee aina pyrkiä selvittämään unettomuuden syy. Lääkehoito on sopiva muutamaksi päiväksi tai korkeintaan 2 viikoksi. Tilapäisen unettomuuden hoidon pitkittynyt hoito unilääkkeellä on yleinen pitkäaikaisen unettomuuden syy. Jatkuva unilääkkeen käyttö on harvoin aiheellista. Unilääkkeestä on apua, jos potilas nukkuu sen avulla hyvin. Jos unilääkettä käytetään oikein, ohjeiden mukaiset annokset riittävät. Potilaalle tulee kertoa unilääkkeiden haitoista ja hyödyistä. Jos potilas ei ole motivoitunut unilääkkeen lopettamiseen, se ei usein onnistu. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä peruste toistuvalle unilääkereseptien uusimiselle. Usein on mahdollista siirtyä intermittoivaan hoitoon siten, että potilas käyttää pientä unilääkeannosta enintään viitenä iltana viikossa. Jos se ei tunnu onnistuvan eikä lääkkeen käytöstä ole mitään haittaa (ei muistihaittoja eikä muitakaan haittoja), ei ole syytä lisätä potilaan ahdistusta syyttämällä häntä unilääkkeen jatkuvasta käytöstä. Pitkäaikaisen lääkityksen lopettamisessa jaksoittaminen saattaa helpottaa lääkkeestä luopumista. Jaksoittainen käyttö vähentää fyysistä riippuvuutta, mutta ei välttämättä korjaa psyykkistä riippuvuutta. Yleensä annosta pienennetään asteittain jopa useiden kuukausien aikana.

Syynä yliannoksien käyttöön voi olla diagnosoimaton sairaus, jonka oireita unilääke peittää, vaikka se ei hoida itse sairautta. Pieni annos sedatiivista masennuslääkettä voi auttaa vieroituksessa. Toisaalta potilaan tulee tietää myös, että unilääkkeen satunnaisesta käytöstä ei pidä ahdistua. Hoitamatonta ahdistuneisuushäiriötä, masennusta tai muuta unettomuuden oheissairautta ei pidä sekoittaa unilääkeriippuvuuteen.

Unihäiriöt ovat naisilla miehiä yleisempiä kaikissa ikäluokissa, ja ne lisääntyvät vaihdevuosien yhteydessä. Hormonikorvaushoito on ensisijainen hoitomuoto vaihdevuosi-ikäisten naisten univaikeuksien hoidossa. SSRI- ja SNRI-lääkkeet vähentävät vaihdevuosien vasomotorisia oireita. Gabapentiini helpottaa kuumia aaltoja ja harventaa niiden esiintymistiheyttä.

Sekä kipu että unettomuus ovat monimutkaisia, vajaasti tunnettuja neurofysiologisia, psykofyysisiä sekä myös kulttuurisia ja sosiaalisia prosesseja. Unettomuus lisää kiputuntemuksia, aktivoi prostaglandiinijärjestelmää ja voi laskea kipukynnystä. Tämä voi johtaa kierteeseen, jossa huono uni lisää kivuliaisuutta ja lisääntynyt kivuliaisuus edelleen huonontaa seuraavan yön unta. Kipupotilaan unettomuuden lääkkeettömässä hoidossa unen huollon merkitys korostuu pitkäaikaisesta kivusta kärsivillä, samoin kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät. Kipupotilaiden unettomuus voi johtua muistakin syistä kuin kivusta, jolloin kivun lievittymisen myötä ei välttämättä ole odotettavissa lievitystä unettomuuteen. Tältä osin kipupotilaan unettomuuden lääkehoito ei poikkea muusta unettomuuden Käyvästä hoidosta. Amitriptyliini väsyttää, mikä saattaa helpottaa nukkumista. Se parantaa fibromyalgiapotilaiden unta 12,5–50 mg:n annoksilla. Duloksetiini lievittää neuropaattista kipua, mutta saattaa haitata neuropaattisen kivun aiheuttaman unettomuuden hoitoa. Pregabaliini ilmeisesti syventää ja yhtenäistää pitkäaikaisesta neuropaattisesta kivusta kärsivien unta. Pregabaliini (150–600 mg) parantaa fibromyalgiapotilaiden unen laatua. Ilmeisesti myös gabapentiinilla (1 200–2 400 mg) on fibromyalgiapotilaiden unen laatua parantavia vaikutuksia.

Uniapneapotilas voi kärsiä nukahtamisvaikeuksista, mutta huonolaatuinen ja katkonainen yöuni saatetaan myös tulkita unettomuudeksi. Uniapnean tärkein riskitekijä on keskivartalolihavuus. Unilääkkeen käyttö saattaa parantaa unettomuudesta kärsivän uniapneapotilaan CPAP-hoidon tulosta. Silti kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä käyttävä hoito ja elämän hallinta ovat hoidon perusta. Vakiopaineisen CPAP-laitteen painetasoa saatetaan joutua nostamaan, jos potilas käyttää unilääkettä tai muita keskushermostoa lamaavia lääkkeitä. Antidepressantit ovat useimmiten unen aikaista hengitystä parantavia, eikä niiden käyttöön liity samoja ongelmia.

Potilas voi hakeutua päivystysvastaanotolle unettomuuden takia ja pyytää unilääkettä. Jos lääkäri ei tunne potilasta, unilääkkeen kirjoittamiseen päivystysaikana on suhtauduttava pidättyvästi. Psykiatrisen potilaan hoidossa tärkeintä on psykiatrisen perussairauden asianmukainen hoito. Useisiin psykiatrisiin sairauksiin liittyy unettomuutta jo ydinoireena. Unettomuus voi suurentaa psykiatristen potilaiden itsemurhariskiä. Unettomuuden hoitaminen parantanee hoitotuloksia ja elämänlaatua psykiatrisista häiriöistä kärsivillä.

Työ ja uni

Tärkeimpiä työperäisiä unihäiriöitä ovat riittämätön yöuni, vuorotyön ja epäsäännöllisten työaikojen aiheuttama vuorotyöunettomuus ja työn stressitekijöistä johtuva unettomuus. Työajat vaikuttavat terveyteen ja turvallisuuteen työntekijöiden kokonaisajankäyttöön liittyvien tekijöiden, kuten työn ja muun elämän yhteensovittamisen sekä unen ja palautumisen, kautta. Ne liittyvät siten työ- ja lepoaikoihin, kuten yötyöhön, vuorotyöhön, ylitöihin sekä työhön sidottuna olevaan aikaan. Välittävinä tekijöinä voivat olla myös stressi ja elämäntavat. Vuorotyöhön liittyvät terveysriskit voivat syntyä eri mekanismien, kuten kasaantuvan univajeen, elimistön fysiologisten vuorokausirytmien häiriintymisen, melatoniinin vähentyneen yöllisen erityksen, autonomisen hermoston ja kortisolin erityksen häiriöiden, sokerin sietokyvyn huonontumisen ja tulehduksellisten prosessien aktivoitumisen, kautta. Vuorotyöhön ja epäsäännöllisiin työaikoihin liittyvä unettomuus luokitellaan kronobiologiseksi unihäiriöksi. Vuorotyöunettomuus korjaantuu, kun työntekijä siirtyy säännölliseen päivätyöhön. Yötyötä tekevien terveystarkastuksista on säädetty työterveyshuoltolaissa ja asetuksissa. Työaikojen kuormittavuuteen voidaan vaikuttaa varmistamalla, että palautumisjaksot ovat riittävän pitkiä. Vuorotyöjärjestelyillä voidaan kohentaa työn laatua. Nopeasti eteenpäin kiertävät vuorojärjestelmät (esim. aamuvuoro–iltavuoro–yövuoro–vapaa) ovat suositeltavimpia.

Väsymys on merkittävä liikenneonnettomuuksien syy. Lääkkeiden käytöstä on kirjoitettu myös sosiaali- ja terveysministeriön ajoterveysohjeissa lääkäreille 10.6.2013. Erityistapauksissa voidaan ongelmallisesta unettomuudesta tai muusta unihäiriöstä kärsivä potilas ohjata erikoissairaanhoitoon, ajoterveyspoliklinikkaan tai ajoterveysasioihin perehtyneeseen unilääketieteen tutkimusyksikköön.

Unettomuuden arviointi ja hoito kuuluvat kaikille terveydenhuollon tasoille. Keskeistä unettoman potilaan hoidossa ovat tiedon antaminen, potilaan oman toiminnan tukeminen, seuranta ja riittävän ajan antaminen potilaalle. Unettomuuden hoito on usein vaikeata ja haastavaa lääkärille, eikä se saa koskaan jäädä vain unilääkkeiden määräämiseen.