Toimintakyvyn arviointi

Orientoituminen toimintakyvyn arviointiin

Lue, mitä potilaasta on aiemmin todettu, niin tiedät, millä alueilla ongelmia on ollut. Tämän jälkeen voit keskittyä niihin, mutta ole kuitenkin avoin havaitsemaan ongelmat ja vahvuudet, joista ei lainkaan mainita tai joista potilas ei kerro. Erottele mielessäsi alusta saakka sairaus/vika/vamma-akseli (impairment) ja toimintakyvyn puutteet (disability). Keskity tutkimuksessasi toimintakykyyn, koska diagnoosi itsessään ei aina merkitse toimintakyvyn alenemaa. Noteeraa, mitä työnantaja ja työtoverit ovat potilaan työkyvystä todenneet – niissä arvioissa ei ole lääketieteellistä asiantuntemusta, mutta työn vaatimusten tuntemus ja työyhteisölliset tekijät ovat vahvasti edustettuina. Diagnostiikka ei ole keskiössä, kun toimintakykyä arvioidaan. Somaattisia toiminnallisia oireita esiintyy ajoittain kaikilla ihmisillä: stressitilanteissa enemmän kuin muulloin. Niihin ei yleensä liity merkittävää toimintakyvyn laskua.

Havainnoi potilasta

Pyri järjestelyyn, jossa voit hakea potilaan vastaanotollesi käytävältä jonkin matkan päästä. Mitä kaikkea voitkaan saada selville siihen mennessä, kun potilas istahtaa eteesi! Onko potilas ajallaan? Onko hän yksin/tukihenkilön kanssa? Miten hän istuu, kuuleeko hän kutsun, miten hän reagoi siihen? Tapahtuuko ylösnousu normaaliin tapaan jalkavoimin, odottiko hän lääkäriä seisten? Millainen on tervehdys, onko katsekontakti? Havainnoi puheen selkeys, voimakkuus ja sävy. Jos kättelet, millainen on käden ote ja puristus? Onko apuvälineitä? Jos on, kummassa kädessä? Jos hän on käyttänyt esimerkiksi kyynärsauvaa pitkään, kysy, onko se aina samassa kädessä. Onko kämmeneen tullut känsä, onko pehmustuskumi kulunut vai näyttääkö siltä, että kyynärsauva on otettu käyttöön vain vastaanotolle? Jos matkaa on muutaman kymmenen metriä, voit jo matkalla huoneeseen kysyä, millainen päivä tänään on ja millä välineellä tulomatka taittui. Miten käy kävely tutkimushuoneeseen? Huomaa vauhti, tasapaino, askelpituus, myötäliikkeet, ovikäännöksen sujuvuus, istahtaminen ja mahdollinen hengästyminen. Millainen on yleinen habitus? Onko kasvoilla, ryhdissä, pukeutumisessa, hygieniassa tai meikkauksessa poikkeavaa? Tuoksuuko alkoholi, asetaldehydi tai asetoni hengityksessä? Jos hengityksen haju viittaa alkoholin käyttöön, mutta potilas ei ole käsittääkseen juonut alkoholia, tulee kyseeseen puhallutus.

Selvitä tyypillisen päivän kulku

Paraskin havainnointi ja kliininen tutkimus vaativat täydentäviä kysymyksiä. Tehokkaimmin saat tietoa avoimilla kysymyksillä: "Kertoisitko tyypillisen työ/vapaapäiväsi kulusta aamusta iltaan". Tällöin vältetään revolverihaastattelu ja kokonaiskuvaa voidaan paikata täsmäkysymyksin. Kuuntele aktiivisesti – jo kehonkielellä saat useimmat jatkamaan tarinaa. Epäselvältä tuntuvat kohdat on tärkeää selvittää: "Kerroit, että lasket mökillä verkkoja veneestä, mutta joudut toimistossa varomaan selkää koko ajan – voitko selittää tätä tarkemmin?" Vuorokausirytmi tulee selvittää – ei ole harvinaista, että henkilö valvoo yöt vaikkapa internetin parissa ja on sitten aamulla sen vuoksi kykenemätön nousemaan ylös.

Potilaan kyky ja halu kertoa tarinaansa kertoo paitsi fyysisestä toimintakyvystä myös hänen psyykkisestä ja kognitiivisesta tilanteestaan ja antaa ehkä viitteitä persoonallisuudestakin. Onko keskustelua haittaavia muistiongelmia? Tiedot elämäntavoista, kiinnostuksen kohteista ja harrastuksista kertovat paljon, mutta voivat vaatia tarkentavia täsmäkysymyksiä, joilla voit ohjata keskustelua. PCA-tutkimuksesta (Personal Capability Assessment) tuttu periaate "Olet yhtä toimintakykyinen työssä kuin vapaa-ajalla" kannattaa pitää mielessä. On yllättävää, miten erilaisen toimintakyvyn kuvauksen voi saada, kun keskustellaan kyvystä toimia työpaikalla ja toisaalta kesämökillä. Moni kuntosalilla voimanostoa harrastava selkävaivainen katsoo, ettei pysty nostamaan työssä vähäisiäkään taakkoja. Jos on käytettävissä rinnan lääkärin statuksia ja fysioterapeutin tutkimuksia, voi usein havaita, kuinka paljon herkemmin lääkärin vastaanotolla suoritukset ovat kivun tai muun seikan heikentämiä verrattuna fysioterapeutin tekemään tutkimukseen. Paitsi päivän sujumisella, myös yöllä on suuri merkitys: huonounisen kohdalla kannattaa selvittää unihygienia, jotta voidaan arvioida, johtuvatko yönaikaisen elpymisen ongelmat sairaudesta vai jostain muusta. Päihteiden käytön selvitys kuuluu jokaiseen toimintakyvyn arvioon. Se on myös osa unihygienian selvittämistä.

Oireiden ja toimintakyvyn vaihtelu

Vaihtelevat oireet antavat aiheen selvittää vähäoireisten jaksojen keston ja sen, mikä toimintakyky on parhaimmillaan. Usein tarvitaan suoria kysymyksiä: "Mitä tarkoitat hyvällä ja mitä huonolla päivällä?" Esimerkiksi selkäpotilas, jolla on selkäkipua vain raskaita taakkoja nostaessa, on harvoin toimintakyvytön työssään. Kliinisessä tutkimuksessa voit saada selville vain poikkileikkaustietoa. Asioiden suhteuttamisen mahdollistaa selvä diagnoosi, jolloin tiedetään keskimääräinen ennuste. Liian pitkälle ulottuvia pessimistisiä ennusteita tulee välttää, koska niillä on taipumus syöpyä potilaan mieleen ja toteuttaa itseään. Arjesta ja työstä selviytymiseen riittävät usein rajoittunutkin kyky kävellä ja nousta portaita, mutta on tärkeä varmistaa, että potilas pystyy myös toistamaan suoritukset riittävällä tavalla. Vain silloin resurssit ovat työssä riittäviä. Toimintaterapeutin tutkimus on useimmiten arvokas. Se täsmentää toimintakyvyn arviota, toisaalta laajentaa sitä kertoessaan erilaisten toiminnallisten kokonaisuuksien sujumisesta. Vakavat kohtaukselliset oireet, kuten epileptinen kohtaus, voivat estää työhön osallistumisen, vaikka havaittava toimintakyky olisi normaali.

Kliininen tutkimus

Lääkärin itsensä ottama hyvä anamneesi tulee aina edeltää kliinistä tutkimusta. Arvioinnin apuna voi käyttää validoituja mitta- ja arvioasteikkoja, mutta yksinään niihin ei diagnostiikkaa eikä toimintakyvyn arviota tule perustaa. Kliinisessä tutkimuksessa kannattaa olla systemaattinen ja syventää tutkimusta yksilöllisesti keskeisissä ongelmakohdissa. Itsestään selvyyksiä ei ole sille joka ei ole potilasta tavannut mutta joutuu hänen asiaansa lausunnon perusteella arvioimaan – siksi pituus ja paino tulisi aina kirjata. Muita TULE-potilaalta aina rekisteröitäviä asioita ovat arjen perustoiminnot, kuten kyky kävellä, istua, seistä, kyykistyä, kyky yltää käsin lattiatasoon selän etutaivutuksen ja kyykistymisen yhdistelmällä ja kyky yltää omaan päälakeen. Portaissa kulkua ei aina voi testata, joten siitä voi kysyä. Fysiatriset testit, joita on lukematon määrä erinimisiä, ovat enemmänkin diagnostiikkaa auttavia kuin perustoimintakykyä valaisevia. Käden puristusvoiman voi arvioida käsimääräisesti tai mitata Jamarilla ja suhteuttaa silmämääräisesti ja palpoiden todettuun kyynärvarren lihasmassaan. Jokainen, joka on edes kokeillut kyynärsauvan käyttöä, tietää, miten paljon se vaatii käsivoimaa. Pitempiaikaisesta runsaasta kyynärsauvaan tukeutumisesta tulee känsät kämmeneen. Työkänsät kielivät jostain merkittävästä tekemisestä käsillä, myös pitkäaikaistyöttömällä. Havainnot voivat antaa olennaista tietoa, joka ei kuitenkaan liity sairauteen – esimerkiksi täydellinen sentraalinen aktivaatioheikkous, kun potilasta kehotetaan tutkimuksen yhteydessä tekemään suoritus. Nämä havainnot ovat arvokkaita, mutta vain jos ne kirjataan ja avataan perustellulla pohdinnalla. Esimerkiksi puristusvoima 0 kg ei selittyne sairaudella, jos kyynärvarren lihasmassa on normaali ja neurologia kunnossa. Merkittävät näön ja kuulon ongelmat tulee kirjata. Vastaanotolla selviää helposti, kuuleeko ja saako potilas selvän lääkärin puheesta kahdenkeskisessä keskustelussa sekä näkökontaktissa että ilman sitä.

Psyykkisestä ja kognitiivisesta toimintakyvystä saat käsityksen havainnoimalla orientaatiota, mielialaa, vireystilaa, ajatuskulkuja, keskittymistä tutkimukseen ja päivän kulun kertomiseen sekä selvittämällä aikaansaavuutta ja asioiden loppuunsaattamista täsmäkysymyksin. Lääkityksen mahdolliset psyykkis-kognitiiviset haitat kannattaa ottaa huomioon. Psyykkisestä paineensietokyvystä on hyvä muodostaa käsitys. Kannattaa kertoa mahdollisimman konkreettisin esimerkein, mistä arjen toiminnoista potilas esimerkiksi masentuneena selviää ja mistä ei.

Kuvantamisen ja muiden erikoistutkimusten tarve toimintakyvyn arviossa

Hyödynnä käytettävissä olevat laitteellisten tutkimusten tulokset, mutta uusia et yleensä tarvitse toimintakyvyn arvioimiseksi. Ainakin alustavan toimintakykyarvion pystyy perustelemaan anamneesin, havainnoinnin ja kliinisen tutkimuksen antamien tietojen perusteella. Työkyvyttömäksi toteamisen perusteluna ei tulisi käyttää jonkin tietyn tutkimuksen, vaikkapa MRI-kuvauksen odottelua. Jos potilas on työkyvytön odotusajan, sen soisi perustuvan jo havaittavissa oleviin asioihin. Näetkö lonkan MRI-kuvista, mikä on potilaan kyky kävellä, istua, kulkea portaissa ja kyykistyä? Tiedämme, että merkittävä osa lonkan tai polven nivelrikkopotilaista on työssään proteesileikkaukseen saakka, osa taas poissa työstään samanlaisin kuvantamislöydöksin yli vuoden ennen toimenpidettä. Laboratoriokokeitakaan harvoin tarvitaan – joskus kuitenkin kilpirauhasarvot ovat välttämättömät. Alkoholianamneesia varmentaa verikoe jossa tutkitaan MCV, GT ja CDT, joista vain viimeksi mainittu on alkoholispesifinen. Käytettäessä kliinistä maksimaalista rasituskoetta sydän- ja keuhkopotilaiden suorituskyvyn arviointiin tutkimus tehdään optimaalisesti lääkittynä toisin kuin sairauden diagnosoimiseksi tehtävä tutkimus. Tasapainon tutkimuksessa pääsee pitkälle ilman vaikeaselkoisia tasapainoelimen laitteellisia tutkimuksia havainnoimalla yleistä liikkumista ja testaamalla kliinisesti kykyä kävellä suoraan, seistä yhdellä jalalla, nousta varpaille ja kantapäille ja kykyä seistä nilkat yhdessä silmät kiinni. Huomaa, että kyykistyminen syväkyykkyyn ja ylösnousu ilman tukea kertoo paljon tasapainosta, samoin housujen tai sukkien riisuminen yksijalkaseisonnassa. Epämääräisin oirein oireileva potilas voi vaikkapa sairastaa MS-tautia, jota et pysty diagnosoimaan ilman laitteellisia tutkimuksia. Kuitenkin pelkästään anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella voi melko luotettavasti selvittää, onko mahdollista, että vakuutettu sairastaa sen asteista MS-tautia, että hän on jo tullut työkyvyttömäksi sen vuoksi. Aivovammojen yhteydessä ei neuropsykologinen tutkimus anna aina oikeaa kuvaa työkyvystä eikä tulos ole sitova, vaan se täytyy suhteuttaa kokonaisuuteen.

Medikalisaatiosta

Nykyajalle on tyypillistä lääketieteen keinojen tuominen alueelle, jolle ne eivät kuulu ja jolla ne eivät toimi tarkoituksenmukaisesti. Klassisia esimerkkejä on surun nimeäminen masennukseksi. Kliinisesti hyvin merkittävä asia on päihteiden käytön aiheuttamat oireet, jotka eivät sellaisinaan merkitse sairausvakuutuslain tarkoittamaa työkyvyttömyyttä. Työttömyys ei ole sairaus, olipa se kestänyt miten pitkään tahansa. Sosiaalista työkyvyttömyyttä laki ei tunne. Kielitaidottomuus tai asunnottomuus tai muu elämäntilanne eivät ole lääketieteellisiä faktoja vaikka vaikuttavatkin paljon sosiaaliseen toimintakykyyn. Terveelläkin 60-vuotiaalla fyysinen suorituskyky on jo selvästi heikompi kuin 30-vuotiaalla. Lihavuus tai puutteet ammattitaidossa eivät ole sairaus.

Erikoistilanteita

Simulaatio (oireiden jäljittely) ja aggravaatio (oireiden liioittelu) ovat harvinaisia, mutteivät niin harvinaisia kuin väitetään. Oikeastaanhan on kyse vain tarkoitushakuisuudesta. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että monista lääkityksistä vain puolet toteutuu eikä potilas yleensä kerro asiaa lääkärille. Kannattaa etsiä ja havainnoida sellaisia seikkoja kuin tavaton lihasheikkous ilman atrofiaa tai refleksipuutoksia, liikettä ei yritetäkään aikaansaada, toiminta on aivan erilaista sitä varta vasten tutkittaessa ja muulloin havainnoitaessa (esimerkiksi selän etutaivutus ei onnistu, mutta kolikon pudotessa lattialle potilas poimii sen rivakasti polvet suorina), tuntopuutos ei noudata dermatomirajoja, ylireagointi kosketteluun ja vartalon nytkähtely, selkärangan joka suuntaan alentunut liikkuvuus, poikkeava Laséque, mutta kykenee istumaan tutkimuspöydällä alaraajat ojennettuina, aktiivinen lihasvastus liikkeitä tutkiessa, ontuminen vain tutkimustilanteessa ja niin edelleen. Harvinaisempaa on potilaan puuttuva sairaudentunto, joka aina asettaa työkykyisyyden vaakalaudalle. Sitä tavataan esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön (hypo-)maanisissa jaksoissa.

Toimintakyvyn raportti

Potilaan antama oirekuvaus kannattaa pitää melko lyhyenä. Huomaa, että pelkkien oireiden perusteella ei toiminta- ja työkykyä yleensä voi arvioida esimerkiksi fibromyalgia- ja tinnituspotilailla. Ennen kuin päästät potilasta menemään, tarkista raportin teon helpottamiseksi, onko kertomus ja haastattelu tyypillisen päivän kulusta antanut riittävästi tietoa toimintakyvystä ja ovatko tiedot linjassa omien havaintojesi ja kliinisen tutkimuksesi kanssa. Mahdolliset ristiriidat kannattaa selvittää saman tien: selityksenä voi olla esimerkiksi toimintakyvyn voimakas vaihtelu. Oletko saanut selville, mitkä sairaudet ja löydökset ovat kynnysasemassa toimintakyvyn ongelmissa ja oletko kirjannut nämä asiat tarkimmin? Onko tärkein diagnoosi ensimmäisenä, ja riittäisikö se yksin? Onko riittävästi tietoa niin, että voit raportoida asiat loogisesti ja niin, että sinä itse ja vieläpä ulkopuolinen lukija voi tehdä perusteltuja päätelmiä työkyvystä? Mitä lievempi sairaus, sitä vähäisempi tai lyhytkestoisempi pitäisi toimintakyvyn aleneman olla. Löydösten ja johtopäätösten pitäisi olla tasapainossa. Sairauspoissaolo on helpompi alkaa kuin lopettaa. Sen vuoksi raporttiin tulisi kirjata suunnitelma työhön paluusta jo ensimmäistä sairauspoissaoloa suositeltaessa. Psykiatrisen ja somaattisen sairastavuuden esiintyminen yhdessä kannattaa noteerata, koska se altistaa työkyvyn palautumiselle keskimääräistä hitaammin. Potilaalle on muistettava kertoa pääpiirtein, mitä lausuntoon on tulossa. Esimerkiksi kirjaukset päihteiden käytöstä eivät saa tulla yllätyksenä. Työkykyarviosta ei aina ole mahdollista päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen. Tämä ei merkitse vastakkainasettelua, koska lääkäri perustelee kantansa yksinomaan lääketieteellisin perustein ja osaa paremmin suhteuttaa tapauksen yleiseen käytäntöön. Kannattaa kirjata, mistä asiasta ja miksi ei ollut mahdollista päästä yhteisymmärrykseen. Vakuutuslääkäri joutuu punnitsemaan hoitavan lääkärin esittämien arvioiden uskottavuutta, joten olisi erikoista, ellei hoitava lääkäri punnitsisi potilaan esittämää vertaamalla löydöksiä ja potilaan kokeman toimintakyvyn heikentymistä keskenään. Motivaatio vaikuttaa vahvasti potilaan kynnykseen hakeutua pois työstä. Työelämässä on ihmisiä, jotka voitaisiin arvioida työkyvyttömiksi, jopa eläkkeeseen oikeutetuiksi.

Toimintakykyraporttia laatiessa kannattaa harkita tarkkaan, ennen kuin arvioi potilaan omaan työhönsä pitkäaikaisesti kykenemättömäksi. Jos potilas on vähänkään tyytymätön työhönsä, hän tarttuu tällaiseen arvioon hanakasti, mutta saattaa joutua ojasta allikkoon, esimerkiksi pitkäaikaistyöttömyyteen. Käytännön työssä törmää usein ylimitoitettuihin ammatillisen kuntoutuksen suosituksiin, vaikka kyse olisi paranevasta vaivasta ja ammatillisesti lähinnä vajaakuntoisuudesta, jota voidaan tuloksellisimmin hallita muilla keinoilla kuin alan vaihdolla.

Lopuksi

Kollegoilla on erilainen luontainen ja opittu kyky ja halu arvioida toimintakykyä. Tarvittaessa on hyvä jättää toiminta- ja työkyvyn arvio työterveyslääkärille, joka tuntee työn ja työolosuhteet parhaiten. Työttömän työkyvyn arvioinnissa on omat lisähaasteensa. Monissa maissa on käytäntö, jossa toiminta- ja työkyvyn arvio on jätetty siihen erikseen sertifioiduille lääkäreille. Käytännössä on osoittautunut vaativaksi raportoida toimintakyky objektiivisesti tosiasioihin pitäytyen, silloin kun se näyttää poikkeavan radikaalisti aikaisemmin todetusta, varsinkin parempaan suuntaan tilanteessa, jossa potilas itse kokee itsensä työkyvyttömäksi. On epätodennäköistä, että henkilö, joka kertoo pelaavansa salibandya ja haravoivansa mökillä olisi TULE-ongelman takia työkyvytön toimistotyöhön. Silti tällaisia lausuntoja usein näkee. Toimintakyvyn arviointi vaatii lääkäriltä kokemusta ja itseensä luottamista: pitää pystyä luottamaan siihen, mitä on voinut itse todeta, siitä huolimatta mitä aikaisemmin on todettu tai mitä mieltä potilas asiasta on.