Mitä opittavaa B-luokan B-lausunnoista?

Työkyvyn arvioinnin haasteellisuudesta

Lääkärin työ keskittyy potilaan sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon. Sen lisäksi hän joutuu ottamaan kantaa myös sairauksien potilaille aiheuttamiin seuraamuksiin, joista haastavimpia on kannan ottaminen työkyvyttömyyteen. Siinä pitää lääketieteen lisäksi hallita myös ainakin keskeiset periaatteet sosiaalivakuutuksesta ja myös kuntoutuksesta.

Lääkäreiden perusopetuksessa työkyvyn arviointia opetetaan vain hyvin vähän, ja esimerkiksi sairasloman pituuden arviointiin lääkäri saa yleensä ohjeita ensimmäisessä työpaikassaan toisilta kollegoilta. Lääkäreiden esittämien sairauslomien pituudessa on tyyppitapauksissa todettu jopa 8-kertaisia vaihteluita (Kankaanpää 2014). Valtakunnallista ohjeistoa sairasloman pituuden määrittämiseksi on puuhattu ainakin 5 vuoden ajan (Oksanen 2016). Helsingin kaupunki on laatinut tyypillisiin tilanteisiin suosituksen, minkä perusteella sairaslomien on arvioitu vähentyneen.

Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin välinen työnjako on viime vuosina muuttunut työterveyshuollon otettua lainsäädännönkin vauhdittamana aikaisempaa aktiivisemman roolin työkyvyn arviointiprosessissa. Hoitavan erikoissairaanhoidon lääkärin tehtävä on lausunnoissa kuvata sairauden diagnostiikkaa, sen aiheuttamaa toimintakyvyn vajausta, annettua hoitoa ja hoitovastetta sekä kuvata myös sairauden ennustetta. Työterveyslääkäri tuntee työn terveysvaatimukset ja mahdollisuudet työn muokkaamiseen sekä sosiaalivakuutuksen eri tukimuodot työhön paluun tuessa. Työterveyslääkärin tehtävä on käydä työnantajan kanssa tarvittavat neuvottelut työjärjestelyjen tai työkokeilun toteuttamiseksi. Vakuutuslääkäri tuntee sosiaalivakuutuslainsäädännön ja aiemman ratkaisukäytännön ja ottaa näiden pohjalta kantaa potilaan toimeentuloturvaetuuksiin.

Keskeinen tiedon siirron väline työkyvyn arvioinnissa on B-lausunto. Lääkärit kokevat sen täyttämisen usein kiusalliseksi lisätyöksi, mutta sillä voi olla aivan ratkaiseva merkitys potilaan toimeentulon kannalta. Hyvin täytetystä B-lausunnosta vakuutuslääkärin tulisi saada ratkaisunsa pohjaksi tarvittavat tiedot potilaan sairaudesta ja sen vaikutuksesta toimintakykyyn. B-lausuntoa kirjoittaessa kannattaa muistaa vanha totuus, jonka mukaan yhdestä B-lausunnosta vakuutuslääkäri saa käsityksen kahden ihmisen työkyvystä.

Huolellinen diagnostiikka

Sairausvakuutuksen päivärahan, työkyvyttömyyseläkkeen ja myös ammatillisen kuntoutuksen kriteerinä on sairauteen pohjautuva toimintakyvyn alenema. Näin ollen puhdas oirediagnoosi ei ole riittävä peruste kuin korkeintaan lyhytaikaiselle sairaslomalle tarkempien diagnostisten tutkimusten ajalle. Diagnoosi ja sen perusteet tulisi lausunnossa kuvata hoitosuositusten mukaisesti. Tämä näyttää toteutuvan erityisen huonosti masennusdiagnooseissa. Pitää myös muistaa, että kyseinen diagnoosi ei perustu pelkästään kyselylomakkeisiin tai psykologin tutkimuksen löydöksiin.

Tilankuvauksen tarpeellisuus

Työkyvyttömyysetuuksien arviointi perustuu sairauksien aiheuttamaan toimintakyvyn alenemaan, minkä arvioinnissa lääkärin tekemä tilankuvaus on tärkein tietolähde. Tilankuvauksen puuttuminen johtaa herkästi lisätietojen pyytämiseen, mikä voi viivästyttää päätöksen tekemistä ja johtaa potilaan toimeentulon katkoksiin.

Toisinaan tilankuvaus etenkin työterveyslääkärin lausunnoissa on korvattu ohjaamalla potilas fysioterapeutin tutkimukseen. Näin on etenkin, jos työterveyshuoltosopimus mahdollistaa tällaisen käytännön. On kuitenkin muistettava, että lääkärin tekemä tilankuvaus on fysioterapeutin tutkimukseen verrattuna sairauslähtöinen ja siten se antaa yleensä paremman käsityksen juuri sairauden vaikutuksesta toimintakykyyn. Tilankuvauksesta tulisi käydä ilmi esitettyihin diagnooseihin liittyvät muutokset. Esimerkiksi aivan liian usein lausunnoissa on mainittu lihavuusdiagnoosi kertomatta potilaan painoa ja pituutta.

Vastaavasti haettavan etuuden kannalta täysin tarpeettomia tietoja ei tulisi lausuntoon liittää. Usein lausuntoihin kopioidaan pitkiä luetteloita normaaleja tavanomaisia laboratoriokokeiden tuloksia. Halutaanko tällä lisätä lausunnon pituutta kuvitellen sen olevan uskottavampi? Näin asia ei kuitenkaan ole, vaan lausunnon painoarvo riippuu sen sisäisestä lääketieteellisestä logiikasta ja sen mukaisesti keskeisten löydösten kuvaamisesta.

Ennusteen arviointi

Lääkärit ovat aivan liian varovaisia arvioimaan sairauksien ennustetta ja hoidon vaikutusta siihen, vaikka juuri heillä on terveydenhuollon ammattilaisista koulutuksensa ja kokemuksensa puolesta siihen parhaat mahdollisuudet. Erityisesti erikoissairaanhoidon lääkäreiden soisi jo jatkohoitoa varten kuvaavan terveyskeskuslääkäreille ja työterveyslääkäreille paremmin sairauksien ennustetta.

Ennusteen arvioinnilla on suuri merkitys kuntoutuksen tarpeen ja mahdollisuuksien sekä kuntoutuksen ajankohdan arvioinnissa. Erikoissairaanhoidon lääkäreillä näyttää olevan taipumusta arvioida kuntoutuksen sopiva ajankohta myöhäisemmäksi kuin työterveyslääkäreillä tai vakuutuslääkäreillä.

Ammatillinen ja yleinen työkyvyttömyysmääritelmä

Sairausvakuutuslain mukaan hakijan työkykyä verrataan hänen omaan työhönsä ja eläkelakien mukaan myös muuhun työhön, jota hakijalta voidaan kohtuudella edellyttää. Tämä määritelmien ero johtaa aivan liian usein tilanteeseen, jossa potilas saa täydet 300 päivää sairausvakuutuksen päivärahaa ja hakiessaan sen jälkeen kuntoutustukea hän saakin hylkäävän päätöksen. On ymmärrettävää, että potilaat eivät tunne määritelmien eroa ja kokevat olevansa työkyvyttömiä. Mutta lääkäreiden tulisi tuntea tämä ero ja osata myös informoida potilaitaan odotettavissa olevasta eläkehylkäyksestä. Kelan ja Varman tekemässä selvityksessä päivärahakauden jälkeisistä hylkäyspäätöksistä 25–30 %:ssa oli jo päivärahakaudella pääteltävissä, että eläkehakemukseen tulee hylkäävä päätös (Kivekäs ym. 2013)

Jos potilas on omaan työhönsä työkyvytön, mutta pystyisi tekemään jotain muuta työtä, päivärahakausi on nähtävä eräänlaisena etsikkoaikana, jonka kuluessa potilaalle tulisi kuntoutuksen kautta löytää uusi suunta työelämässä.

Kuntoutustuki hoidon ja kuntoutuksen ajalle

Aika on joissain tilanteissa lääkärin hyvä liittolainen. Työkykyasioissa ei kuitenkaan tulisi luottaa ajan parantavaan voimaan, sillä työstä poissaolon pitkittyessä työhönpaluun kynnys nousee. Valveutuneimmilta työpaikoilta esimies tai työterveyshuolto pitää kuntoutustuella oleviin työntekijöihin yhteyttä, kertoo työpaikan kuulumisia ja kuvaa valmiuksia ottaa kuntoutustuella oleva aikanaan takaisin työhön. Näin polku työpaikalle ei pääse työntekijän mielikuvissa liiaksi ruohottumaan. Kuntoutustuki ilman asianmukaista sairauden hoitoa tai kuntoutusta johtaa usein vain tilanteen mutkistumiseen.

Vaarallinen copy paste

Lausuntoa kirjoittava lääkäri sortuu helposti ottamaan uuden lausunnon pohjaksi aikaisemmin kirjoittamansa lausunnon ja lisäämään sen loppuun viimeisen vastaanottokäynnin tiedot. Tällainen lausunto voi olla monta liuskaa pitkä, siinä toistetaan samoja asioita useaan kertaan ja vakuutuslääkärin on siitä vaikea hahmottaa kunkin merkinnän tai tutkimuslöydöksen ajoitusta. Potilaalle nämä ovat usein haitallisia, koska ne johtavat usein lisäselvitysten pyytämiseen.

Joskus näkee myös lausuntoja, joiden teksti on sanasta sanaan identtinen aiemman lausunnon kanssa, vain päivämäärät on muutettu. Jos tällaisesta lausunnosta laskutetaan potilasta tai työnantajaa, se saattaa täyttää rikosoikeudellisesti petoksen tunnusmerkit. Cave!

Mitä hylkäävän eläkepäätöksen jälkeen?

Varmassa tehdyn opinnäytetyön mukaan 26 % ensimmäiseen eläkehakemukseen hylkäävän päätöksen saaneista oli kolmen vuoden kuluttua työkyvyttömyyseläkkeellä tai kuntoutustuella (Talvitie 2013). Osalla päätös oli muuttunut valitusasteissa, osalla Varma oli tehnyt itseoikaisun ja osa oli myöhemmin tehnyt uuden hakemuksen. Vain 15 % oli työssä ja valtaosa oli työttömänä. Tämä tutkimuslöydös on johdattanut meidät tämän artikkelin loppulauseeseen: katalin teko, minkä lääkäri voi potilaalleen tehdä, on kirjoittaa eläkelausunto, jonka tietää tulevan hylätyksi.

Jos potilas kuitenkin haluaa B-lausunnon kirjoitettavan, kannattaa pyytää potilas vastaanotolle hylkäyspäätöksen jälkeen ja käydä hylkäysperusteet huolella läpi. Valitustien rinnalla kannattaa aina muistaa ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus.