Työkyky ja kaksisuuntainen mielialahäiriö

Diagnostiikka ja taudin luonne

Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle on ominaista masennuksen ja eriasteisten maanisvireisten mielialajaksojen vaihtelu siten, että välillä potilas voi olla täysin oireeton, joskus vuosiakin. Taudista voidaan erottaa kaksi muotoa, tyyppi I ja tyyppi II. Tyypin I diagnoosin edellytys on vähintään yksi elinaikainen maaninen tai sekamuotoinen vaihe. Tyyppi II eroaa tyypistä I siten, että siinä ei ole koskaan esiintynyt varsinaisia manioita vaan lievempiä maanisvireisiä jaksoja, hypomanioita. Manian ja hypomanian erona on se, ettei hypomania aiheuta merkittävää haittaa. Masennusjaksot ovat molemmissa tyypeissä samanlaisia eivätkä eroa tavallisesta masennuksesta.

Jaksot kestävät yleensä viikkoja tai kuukausia, mutta hoidolla niiden kestoa voidaan merkittävästi lyhentää. Sairaus on pitkäaikainen ja siihen liittyy suurentunut itsetuhoisuuden, päihdeongelmien, erilaisten fyysisten sairauksien, työ- ja toimintakyvyttömyyden sekä ennenaikaisen kuoleman riski. Elinaikaisesti molempiin tyyppeihin sairastuu noin 1 % väestöstä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen on ajoittain varsin vaikeaa. Tautia ei pysty diagnosoimaan ennen ensimmäistä maanisvireistä jaksoa, mikä saattaa viivästyttää diagnoosin asettamista vuosiakin, jos tauti alkaa masennusoireilla, kuten usein tapahtuu. Vaikka maanisvireisiä jaksoja olisi ollutkin aikaisemmin, ei niitä välttämättä masentuneena muista, tunnista tai tule maininneeksi, jos niitä ei erikseen kysytä.

Hoito ja taudin hyväksyminen

Lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon kulmakivi, ja mielialaa tasaavat lääkkeet (litium, valproaatti, lamotrigiini, uuden polven antipsykootit) ovat keskeisin lääkeryhmä. Hoito voidaan jakaa akuuttiin ja ylläpitovaiheen hoitoon. Akuutin vaiheen hoidossa pyritään senhetkisen vaiheen hoitamiseen, ja ylläpitohoidossa uusien vaiheiden ilmaantumisen estämiseen, mikä onkin tärkeintä taudin vahvan uusiutumistaipumuksen vuoksi. Taudin luonne asettaa kuitenkin haasteita lääkehoidolle, kun kukin erilainen jakso vaatii osin erilaisen hoidon. Sairauteen on kehitetty myös psykososiaalisia hoitoja, ja niistä on osoitettu olevan hyötyä.

Sairauden tunnistaminen on kuitenkin vasta ensimmäinen vaihe hoidossa. Sen hyväksyminen, että sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä, on usein vaativa ja pitkäaikainen prosessi. Sairauden hyväksyminen on kuitenkin yleensä edellytys sille, että sitoutuu hoitoon, mikä onkin yksi hoidon keskeisiä haasteita. Huono lääkehoitoon sitoutuminen tarkoittaa käytännössä lähes samaa kuin hoidotta oleminen. Tutkimusten mukaan 20–60 % käyttää lääkkeitä liian vähän, jotta saisi niistä hyötyä. Valitettavasti lääkärit ovat tutkimusten mukaan huonoja tunnistamaan, käyttävätkö potilaat lääkkeitä asianmukaisesti vai ei.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja toimintakyky

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on sairaus, johon liittyy suuri toimintakyvyn vaihtelu sekä yksittäisen potilaan kohdalla eri vaiheiden välillä että eri potilaiden välillä pitkäaikaisemmin. Jotkut kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista ovat alansa huippuja, osaltaan taudista huolimatta, osaltaan taudista johtuen. Isaac Newton, Virginia Woolf, Robert Schumann, Winston Churchill, Catherine Zeta-Jones ovat esimerkkejä taudistaan huolimatta ja osin tautinsa vuoksi menestyneistä henkilöistä. Lievässä maanisessa vireessä toimintakyky saattaakin olla jopa normaalia parempi, sen sijaan jo lievätkin masennuksen oireet heikentävät suorituskykyä. Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden sairastavuus on ollut huomattavan korkealla tasolla, 30–50 % seuranta-ajasta, pääosin liittyneenä eriasteiseen masennusoireiluun. Vaikka monet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat saavat psykososiaalisen toimintakykynsä takaisin oireista toipumisen myötä, valtaosa kärsii merkittävistä ja pysyvistä sosiaalisista ja ammatillisista ongelmista, vaikka mielialaoireet ovat hallinnassa. Tutkimusten mukaan 30–60 % kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista ei saavuta ammatillista ja sosiaalista toimintakykyään.

Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla toimintakykyyn vaikuttavat useat tekijät. Ajankohtaiset sairauden oireet, myös lievät oireet, heikentävät toimintakykyä, vaikkakin lievät maanisvireiset oireet joskus jopa parantavat suorituskykyä tilapäisesti. Myös sairauden yleinen vaikeusaste, sairaalahoitojen lukumäärällä mitattuna, ennustaa toimintakyvyn heikentymistä. Remissiovaiheessa johdonmukaisimmin toimintakyvyn laskuun on liitetty lievät masennusoireet ja kognitiiviset puutokset. Muita mahdollisia tekijöitä ovat muun muassa edeltävien kuukausien rasittavat elämäntapahtumat sekä mielialojen epästabiilius.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja työkyky

Työ on hyvin tärkeää kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville potilaille, ja työhönpaluu nähdään olennaisena osana toipumista. Työttömyys, sairaslomat, vaikeudet palata töihin akuutin vaiheen jälkeen ja työkyvyttömyys ovat kuitenkin tavallisia. Kansainvälisissä poikkileikkaustutkimuksissa kaksisuuntaisen mielialahäiriön vuoksi eläkkeellä olevien määrä on vaihdellut 17 % ja 53 % välillä riippuen potilasaineksesta. Pitkäaikaiseen työkyvyttömyyteen liittyvistä suurista kustannuksista ja potilaiden kärsimyksistä huolimatta vain muutamassa poikkileikkaustutkimuksessa (1,2,3) on tutkittu pitkäaikaisen työkyvyttömyyden riskitekijöitä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla.

Toistaiseksi ainoa pitkittäistutkimus kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvästä pitkäaikaisesta työkyvyttömyydestä on suomalainen JoBS (Jorvi Bipolar Study)(4) tutkimus. Tämä tutkimus vahvisti käsitystä kaksisuuntaisen mielialahäiriön huonosta ennusteesta. Niistä 151 potilaasta, jotka eivät olleet eläkkeellä tai kuntoutustuella tutkimukseen otettaessa akuutissa vaiheessa, jäi 25 % eläkkeelle tai kuntoutustuelle 18 kuukauden seurannan aikana. Tämä on yli kaksi kertaa enemmän kuin masennuspotilailla (11 %) vastaavassa Vantaalla tehdyssä tutkimuksessa. Kun mukaan laskettiin ne potilaat, jotka olivat eläkkeellä tai kuntoutustuella tutkimukseen otettaessa, yhteensä kaksi viidesosaa (41 %) 191 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavasta potilaasta oli eläkkeellä tai kuntoutustuella 18 kuukauden seurannan jälkeen, kolmasosa (31 %) oli jäänyt pysyvälle eläkkeelle. Työkyvyttömyyseläkkeelle tai kuntoutustuelle jäämistä ennustivat korkeampi ikä, miessukupuoli, masennus tutkimuksen alkuvaiheessa, samanaikainen yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai estynyt persoonallisuus sekä suurempi psykiatristen sairaalahoitojen lukumäärä. Myös masennuksen osuus seurannan aikana oli tärkeä ennustava tekijä. Potilaiden omat arviot työkyvystään alkuhaastattelussa olivat yllättävän tarkkoja ennustamaan pitkäaikaista työkyvyttömyyttä.

Siitä huolimatta, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuuttien vaiheiden hoito on vuosikymmenten kuluessa kohentunut tehokkaalla lääkehoidolla, ei pitkäaikaisen työ- ja toimintakyvyn ennusteessa ole tapahtunut merkittävää muutosta. Vaikka akuutin vaiheen hyvä hoito on ehdottoman tärkeää, se ei riitä. Lievienkin masennusoireiden sekä samanaikaissairauksien diagnosointi ja hoito ovat tärkeitä pitkäaikaisen ennusteen ja työkyvyn kannalta. Lääkehoidon lisäksi näissä tilanteissa tarvitaan useimmiten myös psykososiaalisia hoitokeinoja. Pitkäaikaisen työkyvyn kannalta potilaan oma käsitys työkyvystään on varsin tarkka ennuste tulevalle ja kertoo potilaan tarvitsevan tehostettua hoitoa ja kuntoutusta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito tuleekin yleensä toteuttaa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Vakiintuneessa vaiheessa hoito voidaan järjestää yksilöllisen harkinnan perusteella erikoissairaanhoidossa, työterveyshuollossa tai perusterveydenhuollossa. Hoitavan psykiatrin ja työterveyshuollon yhteistyö on tärkeää sairaslomien aikana, ja erityisen tärkeää se on, kun potilas on palaamassa töihin pidemmän sairasloman jälkeen.